刘莎，陶丽菊

(右江民族医学院附属医院风湿免疫科，广西百色 533000)

弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是源于成熟B细胞的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)，也是最常见的具有高度侵袭性NHL，占NHL的35%～40%，且已成为发病率逐年增长的恶性肿瘤之一[1]，其在遗传学、形态学和临床表现等多方面均具备高度侵袭性和异质性，治疗效果不佳、预后差、易复发。目前其病因不详，但其发生、发展与机体免疫功能密切相关，主要是肿瘤细胞在机体的淋巴器官内异常增殖，破坏淋巴组织，致机体免疫系统受损，而机体抗肿瘤免疫反应减弱又进一步导致肿瘤的增殖。本研究对我院2016年1月至2019年10月收治的60例DLBCL患者，检测其化疗前及化疗第二周期后第三周期前第3、4天的外周血T淋巴细胞亚群、B淋巴细胞、自然杀伤(NK)细胞表达水平的动态变化，探讨其在不同时期的表达水平与疾病发生、发展、治疗效果的关系，为病情判断、疗效评估及可能采取的相关治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2016年1月至2019年10月在我院就诊，经病理活检确诊为DLBCL的初治患者60例为研究对象(研究组)，年龄21～79岁，平均(52.88±12.41)岁，男性36例，女性24例；纳入标准：①研究组患者符合DLBCL诊断标准；②为初诊患者并同意化疗；③参加本次研究的对象均签署了知情同意书。排除标准：①伴有肝肾功能不全者；②精神障碍类患者；③伴有其他肿瘤患者；④合并其他免疫性疾病者。所有患者均化疗，化疗方案为RCHOP(R：利妥昔单抗，C：环磷酰胺，H：阿霉素，O：长春新碱，P：泼尼松)，21天为一个化疗周期；疗效标准采用张之南编著的《血液病诊断及疗效标准》。选择同期60名健康体检者为对照组，年龄18～76岁，平均(48.33±13.30)岁，男性41人，女性19人。两组在年龄、性别等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 检测方法T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、B淋巴细胞(CD19+)、NK细胞表达水平检测：所有研究对象于化疗前及化疗第二周期后第三周期前的第3、4天清晨空腹抽取外周静脉血2 mL，肝素抗凝。采用美国BD公司的全自动流式细胞仪测定，型号为 FACSCANTO II FLOW Cytometer。

2 结 果

2.1 两组化疗前后T淋巴细胞亚群、NK细胞及B淋巴细胞CD19+水平的比较研究组患者化疗前T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞水平明显低于对照组，CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；B淋巴细胞CD19+水平与对照组相比无统计学意义(P>0.05)。研究组化疗后T淋巴细胞亚群及NK细胞水平均较化疗前明显改善(P<0.05)；B淋巴细胞CD19+水平较化疗前稍升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。如表1。对照组与研究组化疗前、化疗后患者T淋巴细胞亚群、NK细胞、CD19+细胞水平如图1。

表1 对照组与研究组化疗前及化疗后T淋巴细胞亚群、NK细胞与CD19+水平比较

图1 对照组与研究组化疗前、化疗后T淋巴细胞亚群、NK细胞、CD19+细胞平均值图

2.2 化疗有效和无效患者T淋巴细胞亚群及NK细胞表达水平比较60例DLBCL患者经化疗后有43例有效，其中24例完全缓解(complete response, CR)，9例不确定的完全缓解(complete response of uncertainty, Cru)，10例部分缓解(partial response, PR)，有17例无效，其中7例疾病无进展(stable disease, SD)，10例疾病进展(progressive disease, PD)。化疗前，化疗有效组患者T淋巴细胞亚群及NK细胞表达水平优于化疗无效组(P<0.05)。化疗后，化疗有效组T淋巴细胞亚群及NK细胞水平明显改善(P<0.05)，但仍低于对照组(P<0.05)；化疗无效组无明显变化(P>0.05)，且低于对照组(P<0.05)。化疗有效患者T淋巴亚群及NK细胞表达水平较化疗无效患者明显改善(P<0.05)。CD19+水平化疗前后无明显改变(P>0.05)，与对照组相比也无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3、图2。

表2 化疗有效组和无效组化疗前后T淋巴细胞亚群、NK细胞及CD19+水平比较

表3 对照组与化疗后有效组及无效组T淋巴细胞亚群、NK细胞水平及CD19+水平的比较

图2 有效组与无效组化疗前后各指标平均值图

3 讨 论

DLBCL是一种源自免疫系统的具有高度异质性和侵袭性的恶性肿瘤。相关报道表明，免疫力异常降低常常是肿瘤发生、发展的诱因，当肿瘤细胞超出免疫监视或进行清除时，便可能加速肿瘤的形成[2-3]。人体免疫系统根据其表面抗原表达所具备的差异，可将外周血淋巴细胞分为B淋巴细胞、T淋巴细胞与NK细胞等类型。T淋巴细胞可分为CD4+和CD8+两大淋巴细胞亚群，其表面均表达CD3+，代表机体内T淋巴细胞总体数量，CD4+细胞是一类辅助/诱导性T淋巴细胞，CD8+细胞是一类抑制/细胞毒T细胞，两者共同维持机体免疫内环境稳定，CD4+/CD8+比值可直接反映机体免疫功能状态[4]。NK细胞是天然免疫应答中关键的效应细胞，是机体抗肿瘤作用的第一道防线，与T淋巴细胞共同参与细胞免疫。B淋巴细胞主要参与体液免疫，CD19+细胞属于B细胞表面膜抗原，可对体液免疫应答进行介导，在体液免疫应答中发挥重要作用，并可分泌多种细胞因子，从而在免疫调节中发挥作用[5]。有研究表明监测T细胞亚群、NK细胞水平的变化可作为临床上诊断、治疗和评估恶性肿瘤的重要指标[6]。

本研究发现，DLBCL患者外周血中T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值)及NK细胞水平均显著低于健康对照组，CD8+水平显著高于健康对照组，表明DLBCL患者的细胞免疫功能被明显抑制。有研究表明DLBCL患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值显著降低，认为DLBCL患者存在总体T淋巴细胞缺乏以及免疫功能紊乱的问题，导致其原因可能是疾病引起的强烈免疫反应致大量淋巴细胞消耗，还可能与大量淋巴细胞向病灶聚集后的负反馈调节有关[7]。本研究结果显示对照组的NK细胞表达水平显著高于DLBCL患者，说明NK细胞作为机体抵御外来入侵的重要屏障，当机体免疫系统平衡被打破后，机体易受肿瘤侵害，NK细胞的水平也随之下降。张丽萍[8]通过研究表明NHL患者体内细胞免疫功能被明显抑制，外周血中T淋巴细胞亚群及NK细胞的变化与NHL的发生、发展存在密切关联，与本研究一致，说明DLBCL患者在确诊时即存在细胞免疫功能的异常。

本研究还发现，研究组化疗后化疗有效者外周血中T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值)及NK细胞水平较化疗前升高，CD8+水平较化疗前降低，与对照组相比，化疗有效者外周血中T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值)及NK细胞水平均低于对照组，CD8+水平高于对照组，表明DLBCL化疗有效者的免疫功能虽有所恢复，但与正常人群免疫功能相比仍存在差异，提示后期仍需继续治疗。而化疗后化疗无效者外周血中的T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值)及NK细胞水平较化疗前稍上升，CD8+细胞水平较化疗前稍下降，与对照组相比较，研究组化疗无效者外周血中T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值)及NK细胞水平均明显降低，CD8+水平显著升高，表明DLBCL化疗无效者免疫系统被肿瘤细胞广泛侵犯，化疗后免疫功能也难以恢复。DLBCL患者化疗前存在细胞免疫功能被抑制，经化疗后，化疗有效者的外周血中T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值)水平较化疗前明显上升，CD8+水平较化疗前明显下降，说明化疗有效的DLBCL患者体内细胞免疫功能有所恢复，化疗后机体在药物的作用下肿瘤细胞逐渐被杀死，肿瘤细胞对机体的损害逐渐被削弱，故患者病情逐渐恢复；在肿瘤发展与机体免疫对抗肿瘤的过程中，肿瘤细胞对机体的损害已不占主导地位，随着患者疾病的好转，机体自身的免疫系统功能逐渐恢复，使细胞免疫在抗肿瘤过程中恢复主导地位。经化疗后，化疗有效者CD8+水平下降，对CD4+的调节性抑制作用减弱，使机体外周血中CD4+水平上升，CD4+/CD8+比值增高，机体的免疫功能较前恢复。而化疗无效者细胞免疫功能仍处于受抑状态，故外周血中的T淋巴细胞亚群及NK细胞水平与化疗前相比无明显改善。NK细胞是人体天然免疫系统中的重要组成成分，具有抗肿瘤、抗感染、免疫调节等功能，被认为是机体免疫应答中的第一道免疫杀伤防线。经化疗后DLBCL化疗有效者NK细胞水平较化疗前显著升高，说明化疗后机体的抗肿瘤功能也在逐渐的恢复。由此可知NK细胞在辅助机体抵抗肿瘤方面有重要作用，说明DLBCL患者化疗前细胞免疫功能明显处于抑制状态，而化疗有效的DLBCL患者体内细胞免疫功能有所恢复。

另外，化疗前化疗有效组外周血中T淋巴细胞亚群CD4+及CD4+/CD8+比值水平显著高于化疗无效组，CD8+水平显著低于化疗无效组；化疗后化疗有效组外周血T淋巴细胞亚群CD4+及CD4+/CD8+比值较化疗无效组明显升高，CD8+水平较化疗无效组明显下降；且化疗无效者与化疗前相比T淋巴细胞亚群无明显改善，说明化疗无效者的细胞免疫功能被严重破坏，免疫功能难以修复，故治疗效果差、预后不佳。有研究表明当DLBCL发生发展时，其免疫性反应被激活，T淋巴细胞亚群发生应激性改变，主要表现为CD4+、NK水平异常降低及CD8+水平异常升高，随着疾病严重程度升高，免疫系统受损加重，其异常变化加强[9]。DLBCL患者化疗无效组的T淋巴细胞(CD4+及CD4+/CD8+比值)显著低于化疗有效组，CD8+细胞水平显著高于化疗有效组，说明DLBCL患者体内免疫功能被抑制，对识别和杀伤癌变细胞的能力减弱，机体的免疫平衡状态被打破，从而使肿瘤持续发展，难以缓解。而且DLBCL患者化疗前T淋巴细胞(CD4+及CD4+/CD8+比值)越低，CD8+细胞水平越高，病情越难缓解。包维莺等学者[10]通过研究表明NHL患者细胞免疫功能受到抑制，且化疗无效组的CD4+细胞数量和CD4+/CD8+比值越低，淋巴系统受侵越严重，治疗疗效越差。ANSELL等[11]早期研究表明DLBCL患者机体内T淋巴细胞中活化的CD4+细胞含量越高则预后越好。本研究也发现化疗前T淋巴细胞CD4+及CD4+/CD8+比值越低，CD8+细胞水平越高，化疗后DLBCL越难以缓解。

综上所述，DLBCL患者体液免疫化疗前后水平变化不大，但目前临床上对恶性肿瘤与体液免疫相关性研究较少，有待以后临床上扩大样本量进一步研究。本研究认为动态监测DLBCL患者外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)及NK细胞水平可作为DLBCL患者免疫功能监测、监测病情及判断预后的指标之一。