郑钰萍 陈颖 谭朝迪 刘眷璋 吴涛 耿登峰 周淑娴

心脏植入型电子器械(cardiac implantable electronic devices,CIED)是治疗心律失常和心力衰竭的常用设备,通过电极导线连接脉冲发生器和心肌组织,提供心脏起搏、除颤和/或再同步等功能而发挥治疗作用。随着临床应用的推广和植入病例的增多,电极导线相关问题(感染、电极功能故障等)日益突出。若发生CIED 感染或电极功能障碍将导致血源性感染、感染性心内膜炎或CIED 无法正常起搏、除颤而危及患者生命。此时,经静脉途径拔除电极导线(transvenous lead extraction,TLE)是必要且有效的治疗方法[1],但是该操作风险高、难度大。笔者对2014年1月至2020年12月因CIED 感染或电极功能障碍而于本院行TLE 的患者的临床资料进行回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2014年1月至2020年12月就诊于本院的36例CIED 植入者的临床资料,所有患者均符合I类起搏电极导线拔除适应证[1]。

1.2 术前准备 ①若术前CIED 程控提示患者为心室依赖起搏,则行心脏临时起搏。常规消毒、铺巾后,穿刺锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉,置入鞘管,沿鞘管送入主动电极(Cap Sure Fix Novus 5076,Medtronic,USA)至右室心尖部或低位间隔部,并测试感知、阈值、阻抗等参数。②若为埋藏式心脏转复除颤器(ICD)一级和二级预防性治疗病人,术中及术后均在床边备除颤仪。③术前经详细病情评估后,高危患者在杂交手术室行TLE,并请心血管外科、麻醉科、心脏彩色超声心动图团队等多科室辅助,以应对拔除过程中可能发生的心脏穿孔、破裂等严重并发症的及时抢救。

1.3 拔除方法 在X 线透视下进行TLE。先尝试上腔静脉途径拔除电极:①充分游离锁骨下静脉以外的导线,经导线“中心腔”送入植入时所配备的普通硬钢丝至导线远端支撑后,直接拔除电极。如阻力过大则加用锁定钢丝(Cook公司)。②将锁定钢丝经导线“中心腔”送至导线头端固定,此时可同时加用扩张鞘(Cook公司),采用快速旋转缓慢推进的方式充分游离导线周围的黏连组织。术者一只手牵拉锁定钢丝或导线,同时另一只手推送扩张鞘,结合影像经锁骨下静脉取出。③若组织黏连严重,则应用evolution机械鞘,其通过外鞘保护血管和组织,内鞘旋转切割黏连组织,从而有助于拔除导线。如果经多次尝试无法经上腔静脉途径拔除,则应用Snare下腔回收装置拔除电极。穿刺股静脉后经长鞘送Snare圈套器至右心房,将圈套器套住电极导线,缓慢回缩牵拉,逐步撤出体外。

1.4 统计学分析 采用回顾性分析方法,对患者的临床资料进行汇总、分析,计量资料以均数±标准差表示,计数资料以百分率表示。应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 一般资料 36例患者,29例男性(80.1%),年龄[66±14(34～86)]岁;7例女性,年龄[67±9(55～76)]岁。

2.2 CIED 植入原因及CIED 类型 36例患者中分别因窦房结功能不全(15例)、房室传导阻滞(11例)植入双腔起搏器(DDDR)23 例、单腔起搏器(VVIR)3例、心脏再同步化治疗(CRT)1例(房室传导阻滞并左室射血分数下降);因心力衰竭和/或恶性室性心律失常植入CRT 3例、心脏再同步化治疗-除颤器(CRT-D)2例、双腔ICD 2例、单腔ICD 1例;因肥厚性心肌病并心室颤动植入双腔ICD 1例。11例(30.6%)患者需先经深静脉放置临时起搏器。全身麻醉和局部麻醉状态下行TLE 分别有14 例(38.9%)和22例(61.1%)。

2.3 电极导线拔除原因 因非感染因素行TLE 7例(19.4%),其中1例为血栓形成,余为电极故障;因起搏系统感染行TLE 29例(80.6%),其中1例为血行感染,余为囊袋感染。感染患者中,有8例(27.6%)在TLE 前曾行起搏系统更换术;有11例(37.9%)曾行囊袋清创术,其中5例在清创术后于对侧重新植入CIED,5 例中有3 例为双侧起搏系统感染。

2.4 拔除电极类型及方法 拔除电极导线共69根,其中心房电极导线27根(39.1%)、右室电极导线33根(47.8%)、左室电极导线4根(5.8%)、ICD电极导线5根(7.3%)。单例患者最多拔除3根电极导线。电极平均植入时间为[45±46(1～156)]个月。直接拔除电极导线10根(14.5%),平均植入时间为[3.2±2.8(1～8)]个月。使用锁定钢丝技术拔除32根(46.4%),联合应用锁定钢丝和扩张鞘拔除12根(17.4%),应用锁定钢丝联合evolution机械鞘拔除12根(17.4%),用Snare下腔回收装置拔除3根(4.3%)。导线拔除成功率100%(均为完全拔除)。

2.5 杂交手术情况 本组患者中,有6例(16.7%)高危患者在杂交手术室中行TLE,其中2例患者发生相关并发症,余患者术程顺利,术后恢复良好。

2.6 并发症情况 1 例患者在术中经股静脉置入临时起搏电极时发生穿孔导致心脏压塞,经心包穿刺抽液后未能缓解,立即送手术室紧急开胸修补,术后转入心血管外科监测生命体征平稳。1例患者术前行超声心动图提示中度三尖瓣返流,术后复查为重度三尖瓣返流,患者拒绝于对侧重新植入CIED,出院时生命体征平稳。

3 讨论

随着技术的发展,现已有多种器械辅助TLE,应用较多的有锁定钢丝、扩张鞘、evolution机械鞘和Snare下腔回收装置。锁定钢丝技术是拔除电极的基本方法,当电极导线与周围组织纤维化程度较大而无法仅通过锁定钢丝拔除时,则采用evolution机械鞘辅助。Snare下腔回收装置是通过下腔静脉途径拔除电极,主要用于电极导线过短、断裂或打结而导致无法经上腔静脉拔除电极的情况。在本组拔除的69根电极中,直接拔除的有10根(14.5%),植入时间较短,使用锁定钢丝技术拔除31 根(44.9%),联合应用锁定钢丝和机械鞘拔除24 根(34.8%),用Snare下腔回收装置拔除3根(4.4%)。使用拔除工具拔除的电极植入时间较长。导线拔除成功率100%,且均为完全拔除。

CIED 感染占植入量的1%～7%,其中囊袋感染占90%,因起搏系统感染而拔除电极的占比由2006年的30%上升至2012 年的50%[1]。在本组36例患者中,有29例(80.6%)因起搏系统感染需拔除电极导线,起搏系统感染是电极拔除的主要原因。虽然起搏系统感染必须及时移除整个起搏系统是目前指南的IA 类推荐[1],但在此前很长一段时间内,对于起搏系统感染采取的治疗策略欠规范,较常见的方法是仅对感染囊袋进行清创而不拔除原有电极,部分病人在对侧植入新的起搏系统。在本组因起搏系统感染而行电极拔除的患者中,有11例(37.9%)在拔除电极前曾行囊袋清创术,其中有5例在清创术后于对侧重新植入CIED,而后有3例出现双侧起搏系统感染,由此可见,若曾感染的起搏系统残留在体内,将成为一个潜在的感染灶,当其再次引起患者明显的临床表现而需拔除时,因其植入时间的加长将有可能增加手术难度和风险[2-3],为患者再次带来手术创伤甚至是生命危险;此外还有可能导致对侧新植入的起搏系统感染,因此,对于起搏系统感染的患者,及时完全移除包括电极导线在内的整个起搏系统才能根治感染。

此外,有数据表明更换起搏系统感染率7倍于第一次植入者[4],在本组29例感染患者中,有8例患者曾因起搏系统更换术而导致感染,对于这部分患者在术中及术后的预防感染的管理也应引起重视。

如前所述,TLE 是一项高风险的操作,围手术期可发生各种并发症,甚至危及生命。心脏压塞是TLE较常见的急性并发症,在不同的研究中其发生率为0.5%～3%不等[5-7]。该并发症发生急、病程凶险,若处理不及时,可造成无法挽救的后果。心脏压塞多于处理心房电极时发生,破口多位于心耳[8],在本组36例患者中,1例患者在术中经股静脉固定临时起搏电极至右心室时出现心脏压塞,团队立即为患者行心包穿刺抽液术,同时加强补液、输血,予行气管插管,并联系心血管外科送手术室,经及时开胸行心脏修补术后,病人抢救成功。本例患者心脏压塞考虑为囊袋感染导致心肌病变而引起穿孔。TLE及置入心脏临时起搏电极并发穿孔、心脏压塞为心脏介入手术严重并发症,术前应全面评估风险、做好充分抢救准备,术中严密监测高危患者的生命体征、早期识别心脏压塞并及时处理,有条件应在杂交手术室请多学科协助配合进行TLE,减少并发症的发生。