湿热蕴结型痛风性关节炎病因病机及治则探讨

2023-01-20刘潇锘高明利

风湿病与关节炎 2022年12期

刘潇锘　高明利

【摘要】痛风性关节炎属于自身免疫性疾病，中医将其命名为“浊瘀痹”，众多学者通过临床比对研究得出其以湿热蕴结型多见。从病因病机及治则对湿热蕴结型痛风性关节炎进行探讨，其病机以脾肾两虚为本，外感或内生湿热为标。清脾胃湿热，以活血通络为治则；清肝胆湿热，以凉血化瘀为治则；清膀胱湿热，以解毒通淋为治则。

【关键词】痛风性关节炎；湿热蕴结；病因病机；治则

痛风性关节炎是单钠尿酸盐沉积引发的炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关的代谢性风湿病［1］。临床以骤然发生的关节红、肿、热、痛，剧烈疼痛及功能障碍为主要表现，发病时间多在夜间，初发阶段病程短，一般可自行缓解，发作时间随病史的延长而增加，首发受累关节常为第一跖趾关节，其他关节亦可累及，以40～60岁人群发病率最高［2］，主要诱因为饮酒、饮食和劳累。中医古代即有“痛风”病名，对痛风最早的认识见于《灵枢·贼风》。国医大师朱良春提出将“浊瘀痹”作为痛风的中医病名［3］。李慧乐［4］参照《中医病证诊断疗效标准》对299例痛风性关节炎患者进行证候分析发现，湿热蕴结证223例（97.38%），痰浊阻滞证24例（10.48%），痰瘀互结证21例（9.17%），肝肾阴虚证9例（3.93%），脾虚湿蕴证9例（3.93%），脾肾两虚证6例（2.62%）。韩曼等［5］参照《中药新药临床研究指导原则》《中医病证诊断疗效标准》对205例痛风性关节炎患者进行证候分析发现，脾虚湿阻证83例（40.49%），湿热蕴结证80例（39.02%），痰瘀互结证42例（20.49%）。由此可知，湿热蕴结证痛风性关节炎最多见。闫海峰等［6］检索痛风文献归纳分类中药的功效组成，结果表明，利湿药 > 活血化瘀药 > 补虚药 > 清热药。因此可知，清热利湿法在痛风的治疗过程中起决定性作用。故从病因病机和治则对湿热蕴结型痛风性关节炎进行分析探讨，为此后的诊断和治疗提供新方法。

1 湿热蕴结型痛风性关节炎的病因病机

本病发生的原因为人体正气不足，脏腑功能失调，以致湿热痰瘀等病理产物聚于体内，留滞经络；又因外邪侵袭，饮食劳倦，房室不节，内外合邪，气血凝结不通所致。湿热蕴结证常见于痛风性关节炎的急性发作期［7］。赵振昌［8］认为，感受外邪、饮食不节、阴阳失调、七情内伤等皆为脏腑功能失调的致病因素，病理性代谢产物聚于体内而不能及时排出，从而蕴结成毒，以脾肾亏虚为本，邪毒贯穿疾病的全过程。

1.1 脾胃湿热湿热之邪停留于脾胃，以致脾失健运、胃失和降所形成的证候。脾胃气机升降失和，尿酸浊毒排泄障碍［9］。其主要病因是饮食不节，过食膏粱厚味，导致湿热内生、蕴结脾胃引起，或因外感湿热之邪交遏于中焦而致病。脾胃位于中焦，脾主运化而胃主受纳，脾气主升而胃主通降，脾喜燥恶湿而胃喜润恶燥。《素问·厥论篇》提出：“脾主为胃行其津液者也。”《素问·至真要大论篇》谓：“诸湿肿满，皆属于脾。”湿邪内生，郁而化热。脾为运行水湿的枢纽，脾胃因各种原因受损，使其运化失常而水湿内停。湿邪内阻日久，郁而化热，形成湿热之证。清·章虚谷《医门棒喝》提出：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”清·叶天士《温热论》则提出，湿热证属于内邪与外邪合为病，“外邪入里，里湿为合”。即发病的直接原因为外感之邪，而内在原因为内蕴之湿。六淫的风热之邪，在脾失健运而内蕴湿邪的情况下，风热与内湿结合形成湿热。正如薛生白所云：“太阳内伤，湿饮停聚，客邪再致，内外相引，故病湿热。”若外感风寒之邪犯肺，气机升降失常，亦伤脾胃，致湿从中生，蕴而化热，形成湿热。李培旭［10］认为，先天不足、过食肥甘厚味致脾肾功能失调，使其失去运化水湿及主水的功能，致湿热内生，郁久化毒，湿聚成痰，痰阻为瘀，痹阻经脉；或因饮食不调，内生湿毒与瘀血互结，致湿浊中阻，脾胃失和，痹阻络脉，形成痛风。而大肠主传化糟粕，湿热之邪侵袭大肠，胶着难分，壅阻气机，则无以分清别浊。尿酸是人体嘌呤的最终代谢产物，其2/3在肾内代谢，剩余1/3由肠道代谢。近年来研究发现，除肾以外，肠道是尿酸代谢的另一重要场所［11］。嘌呤代谢紊乱以及肠道、肾脏中对尿酸的转运方式的改变被普遍认为是导致高尿酸血症的主要原因［12］。

1.2 肝胆湿热湿热邪气停留于肝胆，主要病因是饮食不调，嗜酒或过食肥甘辛辣，酿成湿热，日久化热，交阻于肝胆所致；亦可因外感湿热或脾虚内生湿热致病。肝胆亦位于中焦，肝为刚脏而胆为中清之府，肝主疏泄而胆主决断，肝喜条达而恶抑郁。元·朱震亨《格致余论·阳有余阴不足论》提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”若外感湿热；或偏嗜肥甘厚腻，酿湿生热；或脾胃失运，内生湿热，均可导致肝胆郁阻，形成肝胆湿热证。过度忧思会抑制肝主疏泄，脾升胃降的协调依赖于肝的疏泄功能，正所谓“土得木而达”。肝失疏泄则气机不畅，脾胃升降失和，则形成湿热，也可造成肝胆或脾胃湿热。李晓晨等［13］认为，痛风性关节炎患者是因饮食偏嗜而致湿热内生，湿热痹阻络脉，则气血运行不畅。

1.3 膀胱湿热湿热之邪蕴结于下焦膀胱，气化无权，多由于饮食不节，偏嗜肥甘厚味或嗜酒而致湿热内生；或外感湿热之邪，下注膀胱，使气化不利，清浊失辨致小便异常，则成膀胱湿热证。膀胱主贮存和排泄尿液，肾气与膀胱之气的升降协调是膀胱贮存与排泄尿液的重要条件。朱金萍等［14］认为，痛风性关节炎患者素体多虚，且嗜酒、过食肥甘厚腻，致脾虚失运，湿浊内生，日久化热，下注足踝，痹阻络脉，气血凝滞，不通则痛，则关节肿痛、畸形。

2 湿熱蕴结型痛风性关节炎的治则

对于湿热蕴结型痛风性关节炎，高明利［15］认为，痛风属本虚标实，虚实夹杂之证，其病机是在禀赋不足、脾肾两虚的基础上，内生痰浊瘀血，积久化热致经络、诸节阻滞。现从此角度论述湿热蕴结型痛风性关节炎的治疗法则。

2.1 清脾胃湿热，活血通络痛风性关节炎患者湿热之邪内蕴脾胃，阻碍受纳运化功能，使气机升降失常，故脘腹胀满，食少纳呆，恶心呕吐；湿热阻滞气机，腑气不通，气机运行不畅，则大肠传化糟粕功能失职，分清别浊功能失常，故见大便溏薄，里急后重；脾胃为生湿之源，脾胃不和，湿邪困着，流注肢体，则神疲乏力，身重肢倦；湿为阴邪，其发病多位于人体的下肢，湿热下注，熏蒸于内，缠绵悱恻，流聚无常，则下肢关节焮红肿痛、拒按，得凉则舒，心烦口渴，溲黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。临床多见于湿热并重或湿重于热的患者，治疗以清热化湿通络、活血理气和中为主，因湿邪易阻气机，理气有益祛湿，祛湿常用苍术、藿香、佩兰、白扁豆、薏苡仁、肉豆蔻、茯苓等芳香化湿、淡渗利湿的平和之品，待湿去热孤再酌情配伍清热药。针灸治疗本证则针刺足三里、丰隆、阴陵泉、天枢、曲池、上巨虚、解溪、关元、中脘、梁丘、地机。痛风的发生与肥胖、糖脂代谢紊乱密切相关，西医学目前主要采用抗炎镇痛、降尿酸等措施，但会伴见消化系统及肝功能损害等不良反应［16］。明·方谷《医林墨绳》提出：“养血则便自安，调气则后重自除。”鲍清辉等［17］整理研究认为，应用四妙丸加减治疗湿热蕴结证痛风，可减轻患者症状和改善部分免疫学指标。

2.2 清肝胆湿热，凉血化瘀痛风性关节炎患者湿热之邪蕴结于肝胆，致肝疏泄失权，气机受阻，气血瘀堵，胆汁不循常道而横溢，故胸胁灼热胀满，或胁下有痞块拒按，身目俱黄，口干口苦，颧红溲黄；湿热蕴结，脾胃纳运失司，升降失常，故腹满纳呆，呕恶便溏或便秘，流注关节则关节疼痛、变形，筋脉拘急，屈伸不利，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。临床见于湿重于热或热重于湿的患者，治疗以清热除湿通络、疏肝利胆化瘀为主。湿重则着重于化湿，兼以清热；热重则着重于清热，佐以化湿。方药常用茵陈、郁金、白豆蔻、清半夏、秦艽、木通、黄芩、石菖蒲、赤芍、龙胆泻肝丸、王氏连朴饮、三仁汤、茵陈蒿汤、黄芩滑石汤等。针灸治疗本证则针刺行间、太冲、阳陵泉、肝俞、胆俞、三阴交、期门。平凡等［18］总结汪悦经验认为，采用清肝胆湿热、凉血化瘀法治疗痛风性关节炎改善患者临床症状卓有成效，还可调节患者的免疫功能，且未见明显不良反应。

2.3 清膀胱湿热，解毒通淋痛风性关节炎患者湿热之邪蕴结于膀胱，气机运化失常，则少腹胀满，小便频急涩痛，点滴不下或淋漓不尽；热盛则小便短赤，灼伤脂络则为血尿，蕴积日久则炼为砂石，湿盛则小便浑浊如膏，湿热蕴积于体内则身热，烦渴引饮，久病常累及于肾而见腰膝疼痛，侵犯关节则关节痛如被杖，红肿变形，局部酸麻疼痛，屈伸不利；舌红、苔黄腻、脉数均为湿热之象。治疗以清热解毒、利水通淋为主，药物常用金银花、车前草、蒲公英、萹蓄、石韦、野菊花、金钱草、紫花地丁等。临床本证常见于急性发作，但因诊治欠妥或不彻底，也可转变为慢性疾病，湿热未尽，湿邪与热邪相合，则易伤阴化燥，故不应执着于清利，应以祛除余邪为主，适当加入甘寒滋养的药物，如山药、百合、麦冬、沙参、玄参、石斛等，以达到标本兼顾的目的。针灸治疗本证则针刺中极、委中、秩边、委阳、肾俞、膀胱俞、三阴交。魏亚莉［19］应用加味泽泻饮治疗湿热瘀阻型急性痛风性关节炎，加味泽泻饮可以改善临床症状，提高治愈率，降低疾病活动指数评分。

3 小结

当今，痛风性关节炎患者常见于湿热蕴结型已被大多数医者充分了解，也相应归纳了湿热蕴结证的理论研究方向和临床方药治疗。近5年，湿热蕴结型痛风性关节炎通过中医治疗已证明其独特的临床疗效，针对疾病的病因病机和症状，能有效改善患者的整体状况，缓解患者的疼痛程度，但仍处于对其缺乏统一认识的状态。鉴于此，应更加深入地研究湿热蕴结型痛风性关节炎论治的中医理论，可运用大样本的随机对照试验对湿热蕴结型痛风患者进行临床研究。痛风性关节炎的基本病机以脾肾两虚为本，外感或内生湿热为标。中医始终秉持着标本兼治，扶正祛邪并举的原则，清热祛湿以治标，同时兼顾补脾益肾以治本。中医药治疗痛风性关节炎经历了多年的传承与发展，建立了完备的诊疗体系，其安全有效已得到临床认证，不良反应少也填补了西药治疗的弱点，故中医药治疗痛风有显著优势。运用整体观念深入探讨湿热蕴结型痛风性关节炎的病因病机，使其临床疗效进一步提高是我们今后努力的方向。

参考文献

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