张永丽

云浮市人民医院，广东 云浮 527300

0 引言

呼吸机相关性肺炎是行机械通气治疗后的常发感染性疾病，具体主要指患者在行气管插管或机械通气48h后出现肺炎的情况，临床症状主要可表现为心率加快、呼吸急促，继而导致患者病情持续加重。具体分析原因，机体通气的实施会导致患者上呼吸道原本存在的自主功能的消失，比如自主湿化、加温、咳嗽的以及过滤，继而导致防御力降低，使得气道黏液难以正常排出，堵塞气管，诱发肺不张的问题，最终导致产生肺炎。经相关研究数据表明，临床上接受机械通气治疗后出现呼吸机相关性肺炎的概率在6%～52%，属于高发性感染疾病，若不进行及时性的护理管理，很有可能加重患者病情，严重者危及生命[1-2]。本次研究在ICU患者进行机械通气期间选用集束化护理管理和常规护理模式予以护理，探究两种不同护理管理模式对ICU患者出现VAP的影响效果，以寻求护理效果最佳的护理管理模式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取某院2016年4月-2018年4月收治的行机械通气治疗患者参与研究调查，并将其中的60例随机分为研究组（30例）和参照组（30例）。参照组男18例，女12例，年龄25～85岁，平均（62.34±5.97）岁；研究组男17例，女13例，年龄26～87岁，平均（62.38±6.03）岁。两组患者一般资料对比，无明显差异，不具备统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

参照组进行常规护理。评估病情程度（体温、血压、呼吸情况等）和危险因素，保持呼吸道通畅，使血氧饱和度在95%以上，加强营养支持和呼吸肌的功能锻炼等。

研究组进行集束化护理管理：①为患者进行科学的体位引导护理，尤其合并呼吸系统、循环系统危重症患者群体，医护人员必须将其床头抬高至30°～45°，每1～2h按照30°→45°→半卧位→右侧30°→45°，左、右侧卧使仍抬高床头30°的方法，保障患者能够实时转换体位，从而达到有效预防VAP 的目的。此角度可方便ICU患者进行痰液引流，并有利于食物通过幽门，减少胃内容物潴留，从而有效减少反流及误吸。②护理人员需保证ICU患者的口腔卫生，每日均使用口腔含漱液进行吸引刷牙式口腔护理，4～6次/d[3]。对患者进行专业的口腔护理，医护人员必须明确口咽部呼吸道病原菌下移是引发VAP的直接原因。所以临床护理过程中，医护人员可按照常规口腔护理标准进行擦拭清洁的基础上，加入口腔冲洗，通过冲洗液持续循环流动、振荡、冲击，将附着在患者口腔黏膜、研部、牙缝中的微生物尽数洗刷。相关专业文献研究发现，利用生理盐水做口腔护理液，可以有效改善患者口腔环境，降低VAP发生风险，同时生理盐水也不会改变患者后墙pH值，避免得口腔溃疡的情况。③护理人员需对手进行七步洗手操作后才能接触ICU患者，接触前和接触后都需进行洗手操作。也可佩戴无菌手套行无菌操作接触患者，手套用完即丢，不可重复使用。④负压吸引，护理人员需行小于150mmHg的进行声门下吸引，以便可有效清除声门下至插管气囊间的分泌物。选用气囊测压表PRTEX气囊压力进行实时监测，保持在25～30cmH2O，维持4h/次的监测频率。一般在吸痰或更换体位、鼻饲前后30min左右需及时进行监测。⑤需定时将集水瓶排空，使其处于环路最低位，同时清除管路中的冷凝水，以避免倒流。一次性呼吸机管路的更换频率为7d/次。⑥行气道湿化和吸痰处理，为避免气管黏膜干燥及分泌物黏稠等现象形成痰栓而导致VAP的发生，一般选用主动加温湿化器实行。同时帮助患者吸痰，但需依据实际情况控制吸痰次数。⑦胃管留置，实时监测胃液pH酸碱度，留置胃管，每4h回抽胃液，监测胃潴留量，并进行胃肠减压处理[4-5]。针对患者的鼻胃管护理必须到位，临床护理时，可按照小孔胃管、幽门下进食举措，降低胃食管反流即VAP发生率。同时相关专业医学文献研究发现，对比传统胃内给食，小肠内给药可以提高患者蛋白、热量摄取效率，并降低胃管反流及VAP发生风险，所以从小肠给药入手，增强患者的营养支持也是预防VAP的有力举措。⑧预防深静脉血栓——指导患者保持释放肢体锻炼、穿弹力袜或使用抗凝药物等。⑨对患者进行每日唤醒，评估留置人工气道的必要性。医护人员应做好患者分泌物引流护理工作，谨防误吸分泌物进入下呼吸道，导致VAP的状况发生。为患者进行气管插管时，采取吸引式气管导管、冲洗式气管导管等设备，便可有效降低甚至预防VAP的发生风险。⑩呼吸装置管理，呼吸装置管理方面，没有创通气与经口气管插管可有效降低VAP发生率，所以在呼吸装置使用过程，医护人员可适度通过外接吸引装置，采取连续吸引气管导管尖端分泌物，来防止呼吸道分泌物进入导管中，从而起到有效预防VAP的效果。此外，关注患者气道湿化情况，医护人员必须关注患者气道湿化情况，明确气道湿化到位是保持患者呼吸道水分、上皮细胞生理功能的基本条件。所以临床护理期间，人工气道建立往往会导致呼吸道加湿、过滤细菌的功能受损，有人员必须科学使用热——湿转换器，保障气体以温热、湿化形式进入患者气道，将附着在其呼吸道上的细菌、病毒做吸附、过滤，最终达到减低甚至预防VAP的目的。目前常用湿化液主要是以蒸馏水、0.46%盐水体现，若患者分泌物多且黏稠，可采取无菌蒸馏水做湿化液，以此来起到预防VAP的效果。

1.3 观察标准

参照《呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南》制定标准：①护理情况：机械通气治疗及住院时间；②满意度（自制问卷调查）：依照ICU患者的护理效果评估：非常满意、基本满意、不满意。总分100分，其中非常满意评分最高，90分以上，满意中等，评分介于65～90分，不满意最低，评分低于65分。护理满意度=非常满意率+满意率；③VAP发生率：发生VAP例数/使用呼吸机总日数；④炎性指标包括C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）以及白细胞（WBC），其中CRP和PCT采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测，WBC采用Sysmex XN-1000型血液细胞分析仪检测。

1.4 统计学分析

利用SPSS 18.0软件分析、处理，用t、χ2检验计量资料（）与计数资料（%），有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 两组患者护理情况比较

ICU患者护理期间，研究组住院和机械通气治疗时间均比参照组短，差异显著具备统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者护理情况比较（，d）

表1 两组患者护理情况比较（，d）

2.2 两组患者满意度比较

ICU患者护理期间，研究组总满意度高于参照组，差异显著具备统计学意义（P=0.001），见表2。

表2 两组患者满意度比较[n（%）]

2.3 两组患者VAP发生率比较

研究组和参照组出现呼吸相关性肺炎的情况如下。VAP发生率：研究组（1/30）3.33%；参照组（6/30）20.00%，差异显著具备统计学意义（χ2=13.484，P=0.000）。

2.4 炎性指标水平改善情况比较

护理干预前，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）以及白细胞（WBC）水平组间比较，无显著差异（P＞0.05）；护理干预后，CRP、PCT以及WBC水平均降低，观察组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎性指标水平改善情况比较（）

表3 两组患者炎性指标水平改善情况比较（）

3 讨论

行机械通气治疗的ICU患者在治疗和拔管后的48h内发生VAP的最大概率是接受治疗患者人数的50%左右，属于发病率较高的并发症之一。体而言，实施机械通气或实施气管插管会导致患者的呼吸道生理功能被改变，继而降低了气道的防御能力，且治疗过程中使用镇静药物会导致患者气道纤毛清除和咳嗽反应机制进一步降低，最终导致排液无法正常排出，诱发产生炎症。在对呼吸机相关性肺炎实施治疗，其关键之处在于有效促进痰液排出。临床上一般针对此类并发症最好的预防手段便是行有效的护理管理模式，在此基础上加强人工气道管理，积极改善和提高ICU患者的临床疗效。本次研究主要选用常规护理模式和集束化护理管理对接受机械通气治疗的ICU患者实行相应护理措施。通过集束化护理管理可有效降低VAP发生率，缩短机械通气和住院时间，提高ICU患者的舒适度和满意度，提升生存质量，积极促进病情转归[6]。本次研究将人工气道集束化护理管理和常规护理模式在ICU患者中的临床效果进行对比，依据结果可知，研究组和参照组在行机械通气治疗时分别选用常规护理和集束化护理后出现呼吸相关性肺炎的情况比较，治疗期间，研究组和参照组出现呼吸相关性肺炎的情况如下。VAP发生率：研究组（1/30）3.33%；参照组（6/30）20.00%，差异显著具备统计学意义（χ2=13.484，P=0.000）；ICU患者在接受两种不同护理模式后的住院时间和机械通气治疗时间比较。护理期间，两项时间均较短的一组研究组，参照组的康复速度较慢，两组的时间指标具有对比意义；两组ICU患者治疗期间实行相应护理后对护理效果的满意度比较，经比对发现，总满意度更高的是研究组，参照组的非常满意及基本满意度均低于研究组，两组的满意度具有对比价值及统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，ICU患者在机械通气治疗期间实行集束化护理管理，可明显改善ICU患者的临床疗效，缩短预后恢复时间的同时还能降低VAP发生率，且具有临床价值。