陈熙，刘芳芳，全玉娟

德阳市人民医院 急诊科，四川 德阳 618000

0 引言

急诊患者通常病情危重，部分患者需在生理气道和空气间建立人工气道，以保持气道通畅[1]。在成功建立人工气道后，可促使生理气道和空气间产生联系，通过气道的有效引流、通畅、机械通气，可有效治疗肺部疾病。目前，最为常见的人工气道包含了经口气管插管和经鼻气管插管以及气管切开。在对病情较为危重的患者实施救治时，常需建立人工气道予以辅助治疗，而在建立人工气道后，因无法进行气体加温、湿化、过滤以及呼吸道大量水分丢失，患者会出现呼吸道防御能力下降、痰液黏稠度增加，形成痰痂堵塞气道，最终影响正常呼吸[2]。因此，积极预防形成痰痂，避免人工气道意外堵塞，积极治疗和护理具发挥着重要作用。集束化护理属于一种将一系列有循证基础的治疗方法和护理措施进行总结，可有效处置较为棘手的临床疾病，其目的在于辅助医护人员继而为患者提供更为良好的护理服务和护理结局。本研究从我院选取急诊建立人工气道患者共计100例，并通过实施集束化护理，收获了显著效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年7月-2019年6月在本院急诊建立人工气道患者100例。纳入标准：构建人工气道；知情并同意参与研究。排除标准：合并血液性疾病；合并免疫或神经系统疾病。随机分为实验组（n=50）和常规组（n=50），实验组患者中包括女22例、男28例；年龄26～87岁，平均（53.4±6.5）岁；经鼻气管插管16例，经口气管插管21例，气管切开13例。常规组患者中包括女20例、男30例；年龄27～86岁，平均（53.2±6.8）岁；经鼻气管插管18例，经口气管插管19例，气管切开13例。两组一般临床资料对比具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

常规组接受常规护理，实验组接受集束化护理，主要内容包括：①制订方案：依据医学文献和临床经验，对引发人工气道痰痂堵管原因进行总结，据此制定护理干预方案。②气道湿化：湿化液选择0.45%氯化钠注射液，患者行机械通气则在其气道内应用呼吸机湿化罐持续湿化，控制罐内液体100mL。单一建立人工气道患者需将T型管与氧气驱动湿化罐连接一次性呼吸管和氧气管，控制氧流量在5～10L/min，另一端与呼吸机管路、T型管在湿化罐出口处连接，连接人工气道进行气道湿化，温度控制在32～37℃。③叩背处理：手指微屈并拢，掌心内凹，从下部叩击至上部，每次5～15min。吸痰采用振动排痰机。④体位护理：将病床抬高30°～45°，促进气体湿化和交换，减少呛咳和呼吸，定期按摩患者受压部位。⑤口腔护理：对口腔应用清理液定时清理，每天2～3次，预防口腔感染。⑥导管护理：预防导管移动和脱落，定期观察气管插入深浅和管路肌带松紧，预防患者活动不耐引起导管摩擦、活动。

1.3 观察指标

①气道痰液黏稠度，包括Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度；②记录两组形成痰痂、气管堵塞发生情况；③EICU时间和气道护理时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对本文涉及数据进行统计分析，计量资料采用（）表示，检验采用t展开，计数资料采用[n（%）]表示，检验工作采用χ2展开，当P＜0.05，表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组形成痰痂、堵塞气道情况对比

实验组形成痰痂、堵塞气道发生率均显著低于常规组，对照组形成痰痂、堵塞气道百分比分别为62.00%、50.00%，实验组形成痰痂、堵塞气道百分比分别为28.00%、10.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组形成痰痂、堵塞气道情况对比

2.2 两组气道痰液黏稠度对比

实验组Ⅳ度、Ⅲ度比例显著低于常规组，有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组气道痰液黏稠度对比[n（%）]

2.3 两组患者入住EICU时间与气道护理时间

实验组在EICU时间上要短于对照组，气道护理时间也短于对照组，数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组护理时间对比（）

表3 两组护理时间对比（）

3 讨论

人工气道是将气管导管直接插入气管或经过上呼吸道插入气管建立气体通道。建立人工气道的主要功能是为了解除呼吸道梗阻问题，保障呼吸道通畅，同时防止误吸，维持足够的通气量[3]。为了方便气道有效引流，需保持足够的通气和气体交换，是临床上关键的辅助治疗措施，广泛应用于肺部疾病和呼吸道疾病患者。但需要注意的是，人工气道建立之后可能会导致气道刺激引起气道黏膜受损，抑制纤毛运动，增加气道阻力。患者如果失去上呼吸道对吸入气体的生理性加温加湿与过滤作用，这会出现体温下降，影响到健康功能形态，甚至会有肺部感染等严重并发症产生的可能性[4]。

建立人工气道会造成气道内热量、水分丢失，导致黏稠物分泌量增加，加之纤毛运动能力下降，患者难以有效排出分泌物，进而形成痰加。为保证吸痰管顺利吸出痰液和呼吸道通畅，临床针对建立人工气道患者需开展严格的气道湿化护理，具体操作中应避免湿化温度过低引起呛咳、寒战或温度过高引发的呼吸道烫伤[5]。

人工气道的主要护理内容包括气道评估、吞咽功能评估、导管护理、口腔护理、气道吸引、气道湿化、气管拔管等多项内容，在临床工作中，护理人员需要关注人工气道内吸引保持气道通畅，做好关键护理措施。

集束化护理以循证医学为依据，通过最大限度发挥医护人员主观能动性，增强护理质量和效率，改善患者预后[6]。其中氧化驱动湿化罐可明显提升气道湿化效果。给予患者背部叩击，可促使附着的痰液脱落，有助于清除痰液[7]。体位护理和按摩干预，可提升患者循环水平，促进气道湿化。口咽部细菌易下行至呼吸道，造成呼吸道分泌物和肺部感染风险增加，通过定期清洁口腔可减少肺部感染。在本次研究当中所采取的集束化护理也从多个角度进行了干预。

首先，分析了人工气道痰痂堵塞发生的根本原因，从根源上采取主动预防措施。例如气道湿化不足和吸痰不彻底就是人工气道痰痂堵塞的典型要素，由于人工气道建立，导致呼吸道温化和咳嗽功能消失，气道内的水分与热量丢失增加，或是因为呼吸道对病原体的过滤与非特异性免疫性保护作用，导致医源性肺部感染等。对此在建立人工气道之后，无论采取机械通气还是采取人工气道辅助通气，都需要考虑到湿化液的选择、湿化温度选择和湿化效果的综合评价[8]。

其次，要采取正确而有效的吸痰方法。对患者的痰液性状进行评估，确定痰液等级后，再准确掌握吸痰指征和时机，按照需求进行吸痰。例如在吸痰管的选择方面，则需要保障吸痰管直径小于气管插管直径的1/2～1/3，选择质地光滑和弹性好的吸痰管。

最后，从基础护理方面预防导管堵塞，包括维持患者体位、是这样子的进行叩背以及雾化治疗等。某些特殊患者可考虑配合口腔护理措施，减少呼吸道分泌物。例如每日2～3次展开口腔护理，减少口腔细菌定植，避免感染扩散。总而言之，对于气管导管的类型、管道固定要求和气囊压都要做好严格监测进行护理效果的综合评价，对于人工气道欠通畅患者的根本原因展开分析之后，防止患者出现气道堵塞。

痰痂、堵塞气道都是呼吸系统常见的并发症和不良反应，尤其是对于年龄较大的老年患者而言，他们的自我保健意识比较薄弱，对于疾病的认知程度不足，往往会延误治疗时机。尤其是排弹不顺畅或方法不合理，就会直接导致痰液阻塞引起呼吸道和气道感染[9]。呼吸道一旦感染之后，痰液积聚在支气管之内，黏稠的痰液附着于管壁，使气管内壁增厚，整个气管管腔狭窄，大量痰液聚集，无法及时排出，此时炎症会进一步持续发展，导致气道进行性狭窄或呼吸阻力加大，严重者还会产生痰液排出困难，或肺功能下降，最终危及生命。在整个集束化护理阶段，必须重视对于患者的人文关怀，关注患者在护理阶段的感受和体验等。出现呼吸系统疾患的患者生活质量会明显下降，特别是部分程度严重的患者会产生各类心理反应，所以在护理阶段还应重视患者的心理护理，随时了解患者的情绪改变。护理人员应关注护理阶段的语言沟通技巧，一方面帮助患者及时调整心态，另一方面减少患者在护理康复阶段的应激反应，例如在护理人员引导下有序咳嗽，保持有序吸痰等。

多项研究已经证实人工气道湿化与人工气道护理难度较大，护理人员不仅要正确评估人工气道的类型和患者的实际治疗需求，同时还要选择合理的湿化设备，观察最佳湿化效果。集束化护理基于询证实践方案，为护理工作提供指导和帮助，从而减少不当的人工气道护理对患者产生的潜在风险，完善人工气道规范护理内容。气道出现痰痂之后，就会引起肺部感染，而采用人工气道内吸引护理技术，很难完全吸出痰液，保持气道通畅，一旦出现被迫拔管，会危及患者生命甚至产生窒息等，这表明湿化效果会影响到人工气道的护理质量。气道湿化环节当中，会将溶液或水分加热之后分散成为极细的颗粒，增加吸入气体当中的温度和湿度稀释痰液，保持黏液纤毛的正常运动功能。在正常的生理状态之下，吸入气体经过上呼吸道加温加湿之后，会保持在相对湿度100%，相对温度29～32℃，到达肺泡之前，气体会被加温到37℃。循证实践已经证实了医护人员需要开展基于证据的人工气道湿化护理或集束化护理，并且在实施阶段对湿化设备作出监测，对湿化方法进行评价等。

本研究结果提示，实验组形成痰痂、堵塞气道发生率均显著低于常规组，对照组形成痰痂、堵塞气道百分比分别为62.00%、50.00%，实验组形成痰痂、堵塞气道百分比分别为28.00%、10.00%，有统计学意义（P＜0.05）；实验组Ⅳ度、Ⅲ度比例显著低于常规组，有统计学意义（P＜0.05）。实验组在EICU时间上要短于对照组，气道护理时间也短于对照组，数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，在急诊建立人工气道患者中实施集束化护理，对于保障患者呼吸道通畅具有重要价值，值得进行广泛推广。