汪斌

甘肃省武威市凉州医院 骨科，甘肃 武威 733000

0 引言

胸腰椎骨折在现代骨科临床中比较多见，多数是因为砸伤、车祸伤所致，保守疗效甚微，所以临床通常以手术治疗为主，比如开放椎弓根螺钉内固定术、后路开放切开复位短节段椎弓根螺钉内固定术、经皮微创椎弓根螺钉内固定术。但是不同手术方式的实施效果却各有不同，椎管切开减压椎弓根内固定适用于腰椎骨折合并脊髓损伤患者，长期观察具有良好的临床疗效，但对于无神经损伤的胸腰椎骨折患者该术式创伤较大，术后并发症发生率较高，后路开放内固定术有利于患者快速康复，但因手术中剥离肌肉较多，失血量较大，肌肉在缺少神经、血管支持的前提下容易导致软组织坏死，长期并发症会出现腰背部僵硬、疼痛的症状，微创经皮椎弓根螺内钉固定对正常解剖结构破坏较小，术后并发症发生率低，多报告证实经皮微创术式疗效更佳[1]。鉴于此，为了探讨开放与经皮微创手术疗效，本研究特此对90例胸腰椎骨折患者进行了如下对照分析，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以90例胸腰椎骨折患者作为观察对象，纳入时间为2019年9月-2020年9月。入组标准：通过影像学技术MRI或CT、X线检查证实为胸腰椎骨折；具有手术适应证；征得当事人同意下签署研究知情书。排除标准：凝血机制异常；骨质疏松症；合并其他器质性或者是功能性障碍者；精神异常；非自愿参与。根据手术治疗方式的不同进行分组，实施开放手术治疗的45例患者为常规组，男24例，女21例，年龄25～67岁，平均（45.4±7.9）岁；15例砸伤、11例坠伤、19例车祸伤；22例L1骨折、23例T12骨折。实施经皮微创手术治疗的45例患者为研究组，其中包括男25例，女20例，年龄25～69岁，平均（45.5±8.1）岁；14例砸伤、12例坠伤、19例车祸伤；23例L1骨折、22例T12骨折。各组基础资料经临床统计学检验，结果P＞0.05。本研究与《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求相符。

1.2 方法

给予常规组45例患者开放椎弓根螺钉内固定术：保持俯卧，全身麻醉，悬空腹部。围绕伤椎实施一个大约9～13cm的手术切口，切开皮肤组织，对椎旁肌进行剥离，使伤椎以及周围组织充分显露。明确螺钉固定点，然后开口，观察椎弓根周壁组织，将椎弓根螺钉拧入，金属连接棒预弯后置入。伤椎撑开，固定钉棒以及螺帽。通过C型臂X线观察满意后，清洁创面，给予引流管留置，常规缝合。

给予研究组45例患者经皮微创椎弓根螺钉内固定术：保持俯卧，全身麻醉，悬空腹部。在C型臂X线指导下准确定位，明确伤椎部位，标记进针穿刺点，总共4个，并分别在每个穿刺进针点实施一个手术切口，大约2cm。导针经切口置入，顺着导针置入保护套管、扩大管。通过C型臂X线透视，拧入4根椎弓根螺钉，预弯矫形棒，并妥善固定，将伤椎撑开后复位，最后拧紧螺帽。清洁创面，常规缝合。

1.3 观察指标

①记录患者手术耗时、切口大小、手术失血量、住院时间，观察患者术后有无深静脉栓塞、切口感染、神经受损等并发症；②术前以及术后12个月复查X线，记录患者伤椎Cobb角以及椎体前缘高度；同时评估患者疼痛不适程度，以VAS视觉模拟评分法为主，总分0～10分，分值越好越疼痛不适。

1.4 数据统计处理

将本课题研究获得的计数资料与计量资料导入SPSS 22.0统计学软件中并进行数据检验处理，计量资料与计数资料分别以（）及%表示，组间比较分别采用t及χ2检验，组间差异经P值进行判定，检验水准α设置为0.05，统计学意义判定标准以（P＜0.05）为主。

2 结果

2.1 观察研究组与常规组手术相关指标

研究组患者手术耗时（89.8±9.6）min，手术失血量（100.3±44.5）mL，切口大小（69.8±9.9）mm，住院时间（9.5±1.1）d，常规组手术耗时（116.6±10.7）min，手术失血量（211.5±52.5）mL，切口大小（112.3±10.5）mm，住院时间（12.9±1.6）d，研究组患者手术耗时、手术失血量、切口大小及住院时间均显著低于常规组（P＜0.05），详见表1。

表1 研究组与常规组手术相关指标对比（）

表1 研究组与常规组手术相关指标对比（）

2.2 观察研究组与常规组手术前后Cobb角、椎体前缘高度、VAS评分

研究组患者术前Cobb角（16.5±3.3）°，椎体前缘高度（60.5±10.5）mm，VAS评分（8.8±1.5）分，术后Cobb角（4.5±2.2）°，椎体前缘高度（90.2±7.1）mm，VAS评分（1.1±0.4）分，研究组患者术后Cobb角、椎体前缘高度、VAS评分显著优于术前；常规组术前Cobb角（16.3±3.7）°，椎体前缘高度（60.3±10.7）mm，VAS评分（8.8±1.5）分，术后Cobb角（4.5±2.1）°，椎体前缘高度（90.3±7.7）mm，VAS评分（1.1±0.5）分，常规组患者术后Cobb角、椎体前缘高度、VAS评分显著优于术前；研究组与常规组手术前、后Cobb角、椎体前缘高度、VAS评分无统计学差异（P＞0.05），详见表2。

表2 研究组与常规组手术前后Cobb角、椎体前缘高度、VAS评分对比（）

表2 研究组与常规组手术前后Cobb角、椎体前缘高度、VAS评分对比（）

注：比较术前＊P＜0.05。

2.3 观察研究组与常规组术后并发症

研究组患者深静脉栓塞1例，无切口感染、神经受损发生，并发症总发生率为2.22%，常规组深静脉血栓1例，切口感染2例，神经受损2例，并发症总发生率为11.11%，研究组并发症总发生率显著低于对照组（P＜0.05），详见表3。

表3 研究组与常规组术后并发症对比（n，%）

3 讨论

开放椎弓根螺钉内固定虽然容易掌握，操作起来也比较简单，可良好矫正脊柱后凸畸形，但是此种术式也存在诸多弊端，比如手术切口偏大、手术失血量偏多[2]；术中为了全面观察，还需要牵拉、剥离椎旁肌，进而增大术后发生并发症的风险，严重影响着患者的预后恢复[3]。随着现代临床医疗技术水平提高以及微创理念的大范围推广，多研究学者认为经皮微创椎弓根螺钉内固定术能够更加高效、安全的治疗胸腰椎骨折患者[4-5]。本研究对照观察，发现研究组与常规组术后12周Cobb角、椎体前缘高度虽然高于术前，VAS疼痛评分低于术前（P＜0.05），但组间比较无差异（P＞0.05），但是研究组手术耗时、住院时间短于常规组，切口小于常规组，手术失血量、并发症总发生率显著低于常规组（P＜0.05）。原因分析：利用C型臂X线机进行透视操作，在患者伤椎局部实施小切口进行直接操作，不需要牵拉、剥离椎旁肌，与微创理念相符；微创经皮操作能够减轻对患者神经能、椎旁肌的损伤，促使患者术后早日康复锻炼，以减少并发症的发生[6]。张贺星等[7]选取武汉科技大学附属武汉市普仁医院骨科收治的56例经皮椎弓根螺钉内固定患者为研究对象，探讨微创经皮椎弓根螺内钉内固定联合伤椎植骨术与单纯经皮内椎弓根螺内钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床疗效，根据是否植骨分为研究组29例，对照组27例，比较两组患者术中出血量、手术时间、并发症发生率及住院时间、术后不同时间段Cobb角、VAS评分、椎体前缘高度等指标，两组患者术中出血量、手术时间、并发症发生率及住院时间均无统计学差异（P＞0.05），随访12个月后研究组患者椎体前缘高度（19.5±0.9）mm，对照组（18.2±1.3）mm，Cobb角观察组（7.1±0.5）°，对照组（8.1±0.5）°，观察组椎体前缘高度显著高于对照组（P＜0.05），Cobb角显著小于对照组（P＜0.05），两组患者术后椎体前缘高度、Cobb角、VAS评分均较术前显著改善（P＜0.05），结果提示微创经皮椎弓根固定术无论植骨与否均可取得良好的临床疗效，但植骨前提下可有利于患者的长期预后，提高生活质量。李宝元[8]等选取单纯性胸腰椎骨折患者120例为研究对象，探讨微创经皮椎弓根螺内钉内固定治疗单纯性胸腰椎骨折的应激反应、影像学指标、临床疗效的影响，观察组60例采用微创经皮椎弓根螺内钉固定治疗，对照组60例采用传统后路开放切开复位短节段椎弓根螺内钉固定术，比较两组患者的围手术期指标、临床疗效、影像学指标、应激反应、并发症发生率等指标，结果显示观察组临床有效率显著高于对照组（P＜0.05），影像学指标采用椎体前缘高度、Cobb角评估，术后1周观察组患者影像学指标显著优于对照组（P＜0.05），应激反应采用肌酸激酶、C反应蛋白、白细胞介素-6进行评估，术后两组患者应激反应均显著高于术前，但观察组术后应激反应指标显著低于对照组（P＜0.05），围手术期指标采用术中出血量、手术时间、住院时间、术后24h引流量等进行评估，观察组患者围手术期指标显著优于对照组（P＜0.05），术后观察组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），结果显示微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗单纯性腰椎骨折具有明显的临床优势。闫挺等[9]回顾性分析自贡市第四人民医院收治的胸腰椎骨折患者38例为研究对象，探讨微创经皮椎弓根螺内钉内固定间接复位合并椎体后上缘骨块胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效，比较患者手术前后不同时间椎体后上缘骨块翻转角、伤椎前缘高度比、椎管侵占率、椎体后上缘骨块移位、VAS评分、后凸Cobb角及Oswestry功能障碍指数等指标，所有患者均随访＞1年，随访期间未见患者出现切口感染、神经损伤、内固定物松动或断裂现象，术后3d代表患者术后的近期康复情况，椎体后上缘骨块翻转角、伤椎前缘高度比、椎管侵占率、椎体后上缘骨块移位、VAS评分、后凸Cobb角及Oswestry功能障碍指数等指标均显著优于术前（P＜0.05），术后1年代表患者远期康复情况，术后1年后凸Cobb较高于术后3d（P＜0.05），术后1年VAS评分、Oswestry功能障碍指数均显著优于术后3d（P＜0.05），术后1年椎管侵占率、伤椎前缘高度比均显著低于术后3d（P＜0.05），结果显示微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗单纯性胸腰椎爆裂性骨折可较好地间接复位，减少创伤。

为了提高手术安全性，对于伴有神经受损症状的不稳定骨折、压缩骨折或者是需要椎管减压、切开复位的患者，不建议实施微创经皮椎弓根螺钉内固定术，为此种术式的禁忌[10-11]；手术实施之前，应当协助患者做好影像学检查，为临床医师准确判断伤椎类型以及受伤部位提供依据；必须在C型臂X线机透视下，对患者进针穿刺、手术切口、螺钉置入、钉棒以及螺帽拧入等操作，同时观察复位情况，满意之后才能关闭切口。

综上所述，微创经皮椎弓根螺钉内固定术具有较高的临床应用价值，较开放术式的疗效更好，具有切口小、操作简单、失血量低、并发症少等优势，值得引起临床重视并大范围推广普及。