郭强

临汾市尧都区人民医院，山西 临汾 041000

0 引言

腰椎间盘突出症（LDH）是较为常见的脊柱疾病，对于保守治疗无效的，临床常采用手术治疗，以改善患者的临床症状。传统的开放性手术创伤大，术后恢复时间长，还会存在潜在脊柱不稳定性。随着微创技术的发展，经皮内镜下髓核摘除术成为一种新兴的技术，具有出血少、微创、术后恢复快、不损伤神经根和血管的优势，逐步应用在LDH的治疗中[1]。此术式需在局麻下进行，无需切除椎板和黄韧带，易抵达椎间盘，尽管当今内镜设备的技术得到很大改进，但是部分专家认为椎间孔入路（PETD）并不能完全将突出的椎间盘切除，如椎间孔狭窄、髂嵴高等，而经皮椎板间入路（PEID）则非常有益。本文就对比PETD、PEID经皮椎间孔镜髓核摘除术应用在LDH患者中的治疗效果进行研究，现汇报如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取本院收治的86例LDH患者，均于2016年1月-2020年12月收治，采用奇数偶数分组法其分成2组（观察组、对照组），各43例。观察组男20例，女23例；年龄21～69岁，平均（40.35±3.24）岁；单侧下肢放射性疼痛病史1～25个月，平均（8.45±1.39）个月。对照组男19例，女24例；年龄22～70岁，平均（40.39±3.27）岁；单侧下肢放射性疼痛病史1～24个月，平均（8.56±1.41）个月。两组性别、年龄、下肢疼痛病史满足可比性（P＞0.05）。

纳入标准：①影像学检查均为单节段LDH；②均为单侧下肢神经根性麻木、疼痛；③经保守治疗失败者；④患侧无既往手术史；⑤患者知情此研究，并签署知情同意书。排除标准：①中转开放术治疗者；②先天性腰椎骶化者；③影像学显示有明显的腰椎管狭窄症[2]。

1.2 方法

观察组采用PEID术，局麻手术，屈髋屈膝俯卧位，C臂X线机透视定位并标记椎板间隙，常规消毒铺巾。在皮肤标记点行纵向切口，置入软组织扩张器，透视正确后，插入工作套管，对于椎间盘突出症患者需部分椎板切除，于关节突内侧以及椎板下缘用微型魔钻打磨或椎板咬钳，置入工作通道，将内窥镜置入，灌注生理盐水，遇出血点及时电凝止血，将游离脱出的椎间盘组织用髓核钳摘除，缓慢松解硬膜囊外神经根，减压后，稍微缩回；移除突出髓核后，检查神经根活动度，确保充分减压，无髓核残留，退出工作套管，依次缝合[3]。对照组采用PTED术，C臂机定位，选取腰4/5或腰5-骶1间隙，于腰4棘突左侧作1穿刺点，腰椎左侧或右侧旁开适当距离8～14cm以体型胖瘦术中酌情定位。采用2%利多卡因+罗哌卡因5mL局部麻醉，麻醉起效后，在C型臂机透视下于腰4/5或腰5-骶1椎间隙穿刺进入腰5患侧或骶1患侧上关节突尖部，将导丝置入，切开皮肤1cm逐步扩大组织，将上关节骨质用环锯成形切除，建立好工作通道，C臂下见通道尖部位于椎弓根内侧、棘突左侧未过中线，充分暴露黄韧带并咬除，显露患侧腰4/5、腰5-骶1，将腰4/5、腰5-骶1椎间盘脱出髓核用髓核钳摘除；再次探查，若未见硬脊膜以及腰5及骶1神经根受压，椎管内无活动性出血，则退出缝合，术毕[4]。

1.3 观察指标

①手术优良率；②JOA评分、ODI评分；③手术相关指标，包括手术时间、住院时间；④椎间盘类型；⑤并发症发生率。

1.4 评价标准

根据髓核突出的位置来判断髓核分型；包括中央型、外侧型、旁中央型；依据神经根与椎间盘的关系将突出髓核分为肩上型与腋下型；当椎间盘移位程度＞椎间盘后缘测量的高度，称之为高度移位，反之，则称为低度移位[2]。采用腰痛JOA评分评价两组术前、术后3个月的腰痛程度，量表满分29分；手术的优良率根据JOA评分改善程度，改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（满分-治疗前评分）×100%。优＞75%；良25%～49%；中、差0%～24%，优良率=（优+良）/总例数×100%[3]。2组的腰腿功能障碍采用Oswestry功能障碍指数量表（ODI）对术前、术后3个月腰椎功能进行评分，包括行走、站立、睡眠、坐疼痛、生活自理、性、社会活动、疼痛、旅行、提物等10方面进行评价，每方面0～5分，量表总分50分，分数越低，功能障碍越轻，反之则越重[4]。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 手术优良率

两组手术优良率对比，对照组优于观察组，组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术优良率对比[n（%）]

2.2 JOA评分、ODI评分

两组治疗前JOA评分、ODI评分比较（P＞0.05）；术后3个月，两组的上述评分依然无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组JOA评分、ODI评分比较（，分）

表2 两组JOA评分、ODI评分比较（，分）

2.3 手术相关指标

两组手术时间、住院时间比较（P＞0.05），见表3。

表3 两组手术相关指标（）

表3 两组手术相关指标（）

2.4 椎间盘类型

2组腋下型、肩上型、中央型、旁中央型、外侧型比较（P＜0.05），见表4。

表4 两组椎间盘类型对比表[n（%）]

2.5 并发症发生率

两组并发症发生率比较（P＞0.05），见表5。

表5 两组并发症发生率对比表[n（%）]

3 讨论

LDH是骨科常见的疾病，其机制是椎间盘变性、髓核以及残存的纤维环突出椎管内或者突出椎间盘后外侧，压迫神经根、马尾神经，引发的腰腿痛，发病原因为受损、负重，临床表现为腰部僵硬疼痛，严重时，可限制患者的肢体活动。此病是青壮年常见的疾病。传统的后路椎板间开窗髓核摘除术有一定的疗效，但远期疗效并不好，且创伤大，恢复时间较长，还会存在潜在的脊柱不稳定性，因此，传统的开放手术应用受到一定的限制。随着医疗技术的改进，外科治疗也逐渐向微创化发展，随着孔镜技术的应用，为患者带来了新的福音[5]。

椎间孔镜技术是将一个配有灯光、成像和工作通道的孔镜系统经LDH患者身体侧方或侧后方经椎间孔放置于病变位置，在内窥镜直视下，在安全工作三角区实施手术，这是在椎间盘纤维环之外行的手术，内窥镜下可清晰的看到神经根、碎核、增生的骨组织和硬膜囊，对受压神经根、增生组织及硬膜囊得以清晰的显示，经过抓钳经孔镜工作通道，将突出的髓核组织、增生的上关节突骨质以及增厚的黄韧带摘除，将神经根管扩大，直接接触神经根压迫，再对病变位置进行持续灌洗消炎，再经射频电极对神经纤维环进行修补，消融技术可应用在神经致敏组织中，阻断环状神经分支，解除患者组织疼痛。手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜及相关配套器械、成像系统组成的脊柱微创手术系统，进行椎间孔镜的优势众多，不仅进入，也不经过椎管，不会造成椎管内瘢痕和粘连，不会破坏脊柱解剖结构，不影响脊椎稳定性，手术精准，可迅速缓解疼痛，术后3周，患者即可投入到正常生活中，患者舒适度极高。经皮椎间孔镜下髓核摘除术的入路方法较多，各有优缺点，该手术于20世纪末由Anthony Yeung应用在临床，具有较高的优势，使椎间盘突出症治疗技术迈开了很大一步，近些年，在国内也发展迅速，具有创伤小、手术用时短、术后恢复快等优点，越来越受到临床青睐。经皮椎间孔镜可减少传统脊柱后入路的手术方法，减轻创伤，减少甚至避免对神经根和硬脊膜的损伤，较为安全可靠，治疗LDH可取得不错的疗效。PETD、PEID经皮椎间孔镜是较为新型的微创手术，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，在治疗LDH中得到广泛应用。术者可根据患者症状、习惯、影像学来选择适宜的手术方式[6]。PEID是由德国Ruetten医生在21世纪初最先报告，对于L5横突肥大的，经椎间孔穿刺入路困难的，可选择这种入路方式。PETD术需熟悉椎间孔安全三角区的解剖结构，避免对神经根造成损伤[7]。PEID穿刺非常容易，（但）需术者熟悉腰椎解剖结构[8]。腋下入路可获得更广阔的操作范围，手术更容易抵达突出的髓核，对神经根的损伤非常小，但对于肩上型突出的髓核，硬膜囊与神经根夹角小，容易损伤L5神经根，且此入路方式需切开黄韧带，对脊柱的稳定性造成一定的影响，术中还会牵开硬膜囊和神经根，容易造成牵拉损伤，术后依旧不可避免造成不同程度的椎管内粘连[9]。本研究结果显示，两组手术优良率、JOA评分、ODI评分、手术时间、住院时间、均差异无统计学意义，PEID适合摘除腋下型脱垂突出的髓核，PETD适合摘除肩上型或中央突出的髓核。无论是PEID还是PETD都是在椎间盘纤维环外进行的手术，都能彻底清除突出或脱垂的髓核，也可以将增长的骨质解除，来缓解神经根的压力，减轻对神经根造成的疼痛。这两种手术采用的都是局麻，术前也无需禁食禁饮，术中患者意识清楚，可与医生交流。椎间孔镜利用腰椎一旁进入，符合人体骨骼结构的自然通道，无需切除更多的韧带与骨骼，不会对腰椎的稳定结果造成损伤和破坏。患者术后2h就可以下次，切口非常小，出血极少，达到开刀手术的效果，避免开刀手术的损伤。总的来讲，经皮椎间孔镜下髓核摘除术具有良好的修复功能，多角度在低温下就可直接消融碎核，修复破裂的纤维化；安全绿色，避免传统手术对神经和椎管的干扰；镜下追群摘除突出髓核；可处理几乎所有类型的腰椎间盘突出，和部分椎管或椎间狭窄、钙化等病变，适应证广；平均3～6周就可正常恢复工作和进行体育锻炼；术中可以消除无菌性炎症和水肿，预防术后感染，创伤小，感染和血栓的发病率极低，也不会在重要结构处留下疤痕，但是，此手术毕竟是一种侵入性治疗方式，虽然并发症低，也会带来一些损伤，而这些损伤也是可以避免的。本研究结果又显示，两组并发症比较，无统计学差异，均有硬膜损伤、椎管内静脉丛损伤、马尾神经损伤。尽管PEID和PETD是将传统开放椎间盘碎核摘除术与内镜技术相结合的微创手术，但是也有一定的并发症风险，这就要求术者具备开放性手术的经验，还需要熟练上我显微外科技术，由于微创和镜下操作有一定的限制，术野受到一定的影响，器械开窗时反复多次操作，对镜下硬膜囊、神经根以及周围组织解剖关系辨认不清楚，若不能做到手眼合一，很容易造成硬膜撕裂、出血、神经根损伤以及马尾神经损伤，较难处理。因此，对单阶节段，单纯突出以及椎管神经根管狭窄不严重的患者，操作熟悉后再进行合并纤维化钙化、椎管狭窄的手术。术中，医师应灵活使用射频刀，清除视野中的软组织，控制神经根周围环境，避免神经丛出血；造影剂注入也许慎重，避免渗漏，保证穿刺位置准确，充分利用影像学资料确定病变组织位置；为了确保术后神经刺激征，需彻底清除椎间盘内毒性代谢物，并用顺利盐水反复冲洗。经皮椎间孔镜下髓核摘除术的手术指征并非一成不变，掌握适应证，积累经验，提高操作技巧，就可拓宽适应证，对于一些多间隙椎管狭窄的患者，再考虑实施手术椎管粘连时需要慎重。

综上所述，PEID、PETD治疗腰5-骶1的LDH患者短期疗效相当，但对于中央型、腋下型的患者，PEID更具优势，而PETD更适合肩上型和外侧型的患者。