何诗萍，阳昇，陈光胜

1.柳州爱尔眼科医院 青白科，广西 柳州 545000；2.柳州爱尔眼科医院 眼底科，广西 柳州 545000；3.柳州爱尔眼科医院 屈光科，广西 柳州 545000

0 引言

白内障症状是由老化、代谢紊乱等原因引起的眼内的晶状体及囊膜蛋白质变性而出现混浊，外界的光线无法经晶状体有效传递到眼内的视网膜，进而影响视力情况，使其出现模糊或下降[1]。据卫生组织统计显示，2012年我国的白内障患者约500万，以50岁以上的中老群体居多，且患病率与年龄的逐渐增长出现正比的上升关系[2]。尤其是随着现代化电子设备的大量普及，人们对电子产品，如智能手机、电脑、平板等电子产品过度依赖，使白内障患病率逐渐趋向年轻化。罹患白内障不仅会影响视力导致下降，还会使晶状体继发膨胀而引发严重疾病，如青光眼。再者，晶状体变性混浊使眼底观察无法清晰，易出现眼底相关疾病的漏诊情况，导致疾病不能及时发现，耽误最佳的治疗时机，不利于眼部健康。临床对白内障疾病的治疗多是药物治疗或手术治疗。药物治疗只能针对症状轻微者，且起效慢，治疗期长；手术是目前较有效的快速治疗方法，具有治疗时间短、恢复快的优势[3]。随着医疗技术的不断创新进步及人们对生活质量的提高，白内障手术也逐渐步入了屈光性时代，患者对术后的视物清晰度及丢掉眼镜的美观度均有较高的要求。因白内障术前多存在角膜散光，且随着年龄增大，角膜和巩膜退行变化使散光增大。传统散光治疗有切开角膜术、松解角膜缘术、激光切削术，虽然这些手术操作较简单快捷，但易出现屈光回退或干眼不适症，术后散光的矫正效果也不显著，多需患者佩戴框架眼镜进行矫正，甚至需进行二次手术[4]。所以，散光矫正的关注是重点，也逐渐应用，并经多焦点人工晶体，使白内障手术打破了单焦人工晶体缺乏调节力、术后仍需戴眼镜的限制，拥有了良好的全程视力。临床研究显示，白内障患者中30%的伴有不同程度的散光，若无法有效矫正散光，会影响术后的视力、视程及视觉质量[5]。目前大量研究证实了多焦点散光人工晶体植入能有效矫正散光。本文就对多焦点散光人工晶体植入在白内障手术中的疗效进行了观察，旨在为白内障患者提供更优的全程视力和视觉质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年3月-2020年12月60例行白内障手术患者作为研究对象。纳入标准：均需进行散光矫正人工晶体植入手术；有脱镜需求；角膜散光为1.00～2.50D；角膜高阶差＜0.3μm；均自愿参加此次研究。排除标准：有眼睛手术史；有严重眼角膜、视觉神经病变者；视网膜脱落、青光眼、斜眼等眼疾病史。使用随机数字表法分为两组（n=30）各组30只眼：对照组年龄40～72岁，平均（61.2±4.8）岁，男16例，女14例，植入单焦点散光晶体；研究组年龄41～72岁，平均（61.5±5.2）岁，男15例，女15例，植入多焦点散光晶体。两组的基线资料比较无显著差异（P＞0.05）。

1.2 方法

两组行术前检查UDVA、CDVA、UIVA、CIVA、UNVA、CNVA，用Pent cam眼前节分析仪，检查亮度85cd/m2，远视力用5m处国标视力表，近视力和中间视力用40cm处近视力表，70cm真实中间视力经实际检查距离/标准检查距离*测量视力转换。矫正视力经电脑、显然验光联合插片进行。并经裂隙显微镜、眼压、眼底、角膜内皮镜、眼B超检查。术前连续3d使用0.5%左氧氟沙星滴眼液，4次/d。术前经专用标记笔于裂隙灯下标记出主切口及晶体放置的轴位。单焦点散光晶体采用爱尔康公司的软性丙烯酸酯一片式，有滤过蓝光、紫外线光的效果。多焦点散光晶体是Alcon公司疏水性丙烯酸酯可折叠一片式渐进衍射型。

手术流程：术前半小时用复方托吡卡胺散瞳、盐酸奥布卡因表面麻醉。患者取平卧位，用美多丽把瞳孔散大，进行常规术野消毒和铺巾，做好包头和贴无菌眼贴，开睑器置入，用聚维酮碘稀释液冲洗眼部结膜囊。术中仪器采用超声乳化仪Centurion及手术显微镜Zeiss S88，于11点位置切3mm透明角膜，用黏弹剂对角膜内皮进行保护，进行环形撕囊，直至直径约5.5mm为止，取2点位置做角膜切口，水分离后超声乳化吸除晶状体核，前、后囊膜抛光，黏弹剂注入，将相应的人工晶体植入囊袋内，经晶体调位钩调至标记的轴位，吸除囊袋内黏弹剂，轻压使之与后囊膜固定于囊袋，水密切口。术后遮盖纱布，使用妥布霉素地塞米松眼膏及左氧氟沙星滴眼液连续14d，4次/d。

1.3 观察指标

术后7d、1个月、3个月随访。①对比术后3个月视力情况：UDVA、CDVA、UIVA、CIVA、UNVA、CNVA；②对比散光矫正和CS正情况，矫正情况包括角膜散光度、残余散光度。CS用美国Optec6500视功能测试仪进行，矫正状态下85cd/m2亮环境，空间频率为18cpd；③对比术后视觉干扰、脱镜及并发症情况。主观视觉采用美国视功能和生存质量调查问卷中的观察指标：视觉干扰程度、戴镜时间进行分级，分为无、轻微、中、重、加重5个级别；并发症发生率=发生总例数/总例数。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0软件对研究数据进行处理，用（n）表示计数资料，做χ2检验，用（）表示计量资料，做t检验，若P＜0.05表示差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 术后3个月视力情况

术后3个月两组的UDVA、CDVA、CIVA、CNVA差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组UIVA、UNVA显著优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 术后3个月视力情况比较（）

表1 术后3个月视力情况比较（）

2.2 散光矫正情况及CS情况

两组术后的角膜散光度、残余散光度均有所降低，研究组优于对照组，研究组术后较术前降低显著；研究组CS显著优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 散光矫正、CS情况（）

表2 散光矫正、CS情况（）

注：*、#＜0.05。

2.3 视觉干扰、脱镜及并发症情况

研究组视觉干扰10.0%（3/30）低于对照组的20.0%（6/30），但差异不明显（P＞0.05）；研究组的脱镜76.7%（23/30）显著高于对照组30.0（9/30），并发症3.3%（1/30）显著低于对照组20.0%（6/30）（P＜0.05）。

3 讨论

白内障是最为常见的致盲性眼疾病，会引起视力不佳，不利于患者的日常生活及工作。根据世界卫生组织最新数据显示，3900万盲人中因白内障所致超过半数，2.46亿中度、重度视力损伤者中因白内障所致达33%[6]。临床的治疗方法包括药物和手术治疗。随着医疗技术及人工晶体设计的不断进步，超声乳化+人工晶体植入白内障手术的手术时间、疼痛感、恢复速率、并发症越来越具有优势。但随着人们生活质量的提高，复明已不能单纯满足人们对视力的需求，更高的视力及视觉质量是眼科研究的方向。目前对矫正角膜散光的方式多样，但均存在着不同程度的散光矫正预测性差的问题，且容易出现散光回退情形，导致矫正效果达不到最佳效果，所以，应寻求能弥补其缺陷的治疗方案。

白内障手术历经了不断的发展，英国Ridley在1949年首次进行了人工晶体植入眼内的尝试，使眼光屈光状态有一定程度的改善，但对后发性白内障有限制[7]。Kelman于1967年使用超声进行白内障摘除，为白内障手术的发展指明了现代化方向。1980年，Nd-YAG激光代替了手术治疗，推进了囊外手术发展。随后，可折叠人工晶体的使用让白内障手术越来越有优越性。黏弹剂及连续环形撕囊技术使白内障手术切口变得更小，使患者的恢复速度更快，安全性更高。且随着人工晶体设计的不断更新，其偏移、像差等相应地逐渐减少，使白内障患者术后的视力及视觉质量更具优势。提示多功能人工晶体设计能提供更好更优越的成像质量及视力效果。而为了进一步满足人们的高要求，白内障手术应做好更进一步的研究。散光人工晶体概念由Misawa于1992年首次提出，Schimizu于1994年设计了第一款多焦点散光人工晶体[8]。它是由聚甲基丙烯酸甲酯制成，材料属于硬性，为三片式设计，5.5mm×6.5mm的光学区，后附加2.0～3.0D柱镜，为散光轴向。因晶体材料偏硬，有较大的切口源性散光，术后对其散光矫正的效果不十分理想。魏佩佩等人工晶体轴位旋转度数的研究显示，轴位旋转度数超过10°有50%，轴位旋转超过30°有20%，人工晶体散光轴位偏移一旦大于了30°会增加术后的散光[9]。爱尔康公司于2006年研发出的单焦点散光人工晶体具有良好的精确性及稳定性。次年又研发出了多焦点散光人工晶体，更好的满足了白内障患者的全程视力要求。超声乳化联合植入多焦点人工晶状体手术治疗。整个白内障手术中，角膜散光对其治疗效果存在决定性关系。所以，必须做好术前及术中的角膜散光矫正，确保其＜1.0D，以最大程度上保证白内障患者全程视力质量效果。

伴随人工材料的更新，人工晶状体为白内障患者的视力恢复提供了更加有利的条件。单焦点人工晶体对恢复白内障患者屈光状态有一定的作用，但也有局限性，因其无调节力，术后视力满足性不高，仅能保证一定距离内的视力，且需佩戴框架矫正眼镜，给患者生活和工作带来不便。因此，多焦点人工晶体顺势而生。据多个学术研究显示，白内障患者多有不同程度的术前散光情况，其平均角膜散光约1.16D，超半数大于1.0D，散光度数超过0.75D 即会影响视觉质量[10]。所以，对散光的矫正是专业领域的热点话题。散光是指眼球在各子午线上的屈光力，光线经眼球屈光间质而无法于一点上聚焦，形成两条焦线状态，影响视网膜的成像功能及质量。若散光度数超过了0.75D，就会对视力产生影响，导致其下降。还会引起视物障碍，如模糊、光圈、重影，甚至引起眼痛、头痛、眩晕等不适感。有相关研究指出，每增加1.00D的散光度数，就会引起约0.3%的图像扭曲[11]。散光的严重程度随着年龄的增大而增长。角膜或晶状体混浊引起散光，经手术去除混浊后，散光引起原因即是角膜。所以，对白内障患者的散光矫正治疗需考虑散光度数大小的同时还需考虑散光的轴位。框架眼镜和角膜接触镜是常见的散光矫正方法，虽然有一定效果，但对患者的生活和工作极为不便。

多焦点散光人工晶体植入是目前全球具有全面屈光矫正技术的人工晶体，它整合了非球面、可折叠、多焦点、散光矫正技术，避免了陡子午线角膜松解切口术、弧形角膜切开术、角膜缘松解切口术等的缺点，矫正散光的可预测性和有效性均优于前几种方法。能同时对角膜散光进行矫正、降低残留散光度数及提高脱镜率，可为角膜散光患者提供真正的全程视力。

本文通过对两组患者分别进行单焦点和多焦点散光晶体植入研究，结果显示，多焦点组术后3个月UDVA、CDVA、UIVA、CIVA、UNVA、CNVA均优于单焦点组，其中UIVA、UNVA较单焦点组显著更优。分析其原因，焦点组人工晶体的光线不仅能分配远处的焦点，还能进行近处焦点的分配，可实现视远、视近。而单焦点的屈光度仅有一个，无调节能力，无法同时视远和视近。在人们现代的日常生活中，中距离视力越来越受到重视，因信息化技术的发展，手机、电脑等占据了人们日常生活较大的比重，还有绘画、打牌等活动也对眼部的中程视力有一定要求，良好的中程视力成了患者术后生活的保障。本次研究显示多焦点UIVA显著高于单焦点组，因多焦点组的人工晶体表面附加度数+3.0D，与眼镜平面相当，衍射环位于光学部中间，阶梯高度逐渐向外周递减，可起到调节焦点范围的作用，进而对中距离视力情况实现有效改善。

此次研究还显示，两组术后的角膜散光度、残余散光度均有所降低，研究组优于对照组，术后降低较术前显著降低，两组间无统计学意义（P＞0.05）。说明单焦点和多焦点散光人工晶体都可有效矫正散光。

此外，多焦点组的CS、脱镜情况显著优于单焦点组。多焦点组的视觉干扰和并发症发生率低于单焦点。结果说明，白内障患者进行多焦点散光人工晶体植入能对角膜散光起到较好的视力矫正、降低残留散光度数、增加脱镜率。CS是心理物理学的检查，能检测人眼在不同明暗环境条件下对不同空间频率的正弦光栅条纹图形分辨的能力。有相关研究报告指出，术后早期多焦点散光植入CS低于单焦点[12]。因多焦点散光植入提供了全程视力的同时增加了焦深，可形成多个焦点使投射在视网膜上的光能出现损失，引起CS下降。也有研究发现，随着时间的推移，人体大脑中枢对视网膜上的多个焦点影像逐渐适应，使多焦点散光植入术后的CS也逐渐提升，在术后半年可恢复到单焦点水平[13]。散光眼于视网膜上形成的是焦线，对原本在视网膜上形成多个焦点的多焦点散光植入来说，散光的影响必然较单焦点更明显。本次研究两组间CS差异有统计学意义（P＜0.05），是因为多焦点散光植入前表面中央有9个衍射环，可减少周围环境的视觉干扰。且非球面设计的加入，能改善多焦点带来的光线损耗，使光线聚焦度提高，改善成像的质量。白内障手术过程中的机械性刺激及超声能力不可避免会引发角膜内皮出现水肿等不良反应。在手术中，应对超声能量进行控制，避免损失组织。

综上所述，对白内障患者实行多焦点散光人工晶体植入术，能有效保证术后远中近视力、屈光结果、脱镜率，且稳定性好，无严重视觉干扰，安全性高。