生红梅，俞绮虹，彭海鹰，宗文康

(天津市胸科医院，天津 300000)

特发性肺含铁血黄素沉着症(IPH)是一种罕见病，临床表现为反复发作的咳嗽、咯血及缺铁性贫血，双肺弥漫性浸润影是其影像学特点。IPH主要见于儿童，成人病例极为罕见，且成年人IPH的发生缺乏特异性表现，从而极易被误诊。本文分析我院收治的成人男性IPH患者1 例，同时结合国内外相关报道进行文献复习，以提高大家对成人IPH的认识。

1 病例资料

患者，男性，32 岁，主因“反复咳嗽、咯血痰3 个月”于2019年12月16日入院。入院前3 个月患者受凉后出现咳嗽、咳痰伴痰中带血，伴发热，最高体温38.4 ℃，在当地医院就诊，查胸部CT示双肺弥漫分布片状磨玻璃密度影，部分融合成实变影(见图1)，诊断为肺炎，予以抗感染等对症治疗后体温恢复正常，之后仍间断咳嗽、咯血痰，出现贫血来我院就诊。

图1 患者2019年9月25日胸部CT

入院查体：体温36.8 ℃，心率104 次/min，呼吸20 次/min，血压130/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，贫血貌，精神可，双肺底可闻及细湿啰音，心率快，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾不大，双下肢不肿。血常规：白细胞5.17×109/L，中性粒细胞2.92×109/L，淋巴细胞1.73×109/L，红细胞(RBC)3.15×1012/L，血红蛋白(Hb)63 g/L，血小板268×109/L，凝血、肝肾功能、尿便常规、结核抗体、结核菌素试验(OT)、肿瘤标志物结果回报均无异常。肝肾超声及相关免疫学检查抗核抗体(ANA)谱、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗肾小球基底膜(anti-GBM)抗体等均为阴性，心脏彩超未见异常。肺功能示肺弥散量中度减低，残气量/肺总量正常。胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃密度影(见图2)，部分似呈腺泡样分布—考虑间质炎症。

图2 患者2019年12月16日胸部CT

患者初步诊断为贫血，咯血原因待查。纤维支气管镜检查结果示左、右主支气管及其分支管腔内可见散在棕黄色分泌物附着(见图3)。支气管肺泡灌洗液(BALF)外观为棕黄色(见图4)，BALF染色可见其中有大量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞(见图5)。

图3 纤维支气管镜检查报告单

图4 支气管肺泡灌洗液

图5 支气管肺泡灌洗液染色病理报告

2 结 果

结合患者临床特点及其化验检查，IPH诊断明确。予以静脉滴注甲泼尼龙(天津金耀药业，国家编码XH02ABJ061B001010300933)40 mg/d，10 d后患者咳嗽减轻，无明显咯血，复查胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃密度影较前明显吸收(见图6)。复查血常规：RBC 4.03×1012/L，Hb 80 g/L。复查肺功能：肺弥散量轻度减低，残气量/肺总量正常，改为口服甲泼尼龙(天津金耀药业，国药准字H20103047，规格：4 mg)40 mg/d，出院，门诊随诊。2 个月后甲泼尼龙减量，期间门诊复查Hb已升至106 g/L，现仍在随访过程中。

图6 2020年1月6日胸部CT

3 讨 论

特发性肺含铁血黄素沉着症(IPH)是一种罕见的、只影响肺部的弥漫性肺泡内出血性疾病(DAH)，IPH导致肺泡出血的机制目前尚不明确。IPH的诊断是排除性诊断，需与系统性红斑狼疮、IgA肾病、肺出血—急性肾炎综合征、慢性心力衰竭等引起的继发性肺含铁血黄素沉着症进行鉴别[1-3]。IPH的组织病理学特征包括肺泡腔内可见含有红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞及Ⅱ型肺细胞增生，但并无坏死性血管炎、肉芽肿、免疫复合物肺间质沉积或炎症细胞浸润[4]，反复发作的肺出血导致局部铁超载，引起肺含铁血黄素沉着。此外，血红素和自由基的慢性氧化损伤可导致肺纤维化、慢性呼吸障碍，甚至终末期肺病[5]。

DAH在IPH中的病理生物学机制目前尚不清楚，现已提出基因、环境和过敏假说，但似乎没有多大价值。目前对IPH中DAH的发生提出了一种新的发病机制假说，也就是最受临床医生欢迎的免疫学假说[6]。目前认为DAH的病因是细胞因子和趋化因子如组胺、嗜酸性阳离子蛋白以及血管内皮生长因子所诱导的肺毛细血管改变，这些因子促进内皮细胞之间的间隙增大，导致红细胞外渗而不会造成任何血管结构的损伤。细胞因子由免疫细胞表达，如嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和淋巴细胞，通常是由抗原刺激的，当暴露于肺部或肠部的未知抗原刺激免疫细胞(如嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和淋巴细胞)时，则会产生细胞因子。此外，IPH的整体免疫失调可以用来解释这些个体易产生自身抗体和其他免疫介导疾病的原因[7-8]。目前已经提出了一个新的名称为免疫介导肺含铁血黄素沉着症，以关注DAH的免疫学原因[9-10]。

IPH典型的临床表现为反复发作的咳嗽、咯血及缺铁性贫血，双肺弥漫性浸润影是其影像学特点。但大多数患者发病相对隐匿，无上述特征性表现。儿童的早期临床表现通常是生长发育迟缓与原因不明的贫血，大多数成年人的初始表现为反复发作咳嗽、咯血。IPH临床过程可分为急性期和慢性期。急性出血期的患者通常起病急，临床表现为咳嗽、咯血、呼吸困难，有些患者可在急性发作后自然缓解；有些患者则出现反复发作，最终可致肺间质纤维化。慢性期的患者通常可有消瘦、贫血貌等表现，并反复发作咳嗽、咯血、呼吸困难等症状[11-12]。

实验室检查特点为血常规表现为小细胞低色素性贫血，痰、胃液或肺泡灌洗液(BALF)中查见含铁血黄素巨噬细胞及红细胞可确定存在肺泡内出血。IPH的胸部影像学表现无特征性，与疾病分期、出血量及出血频度等相关。慢性期可呈蜂窝状改变，以肺间质纤维化为主；急性期由于肺出血则表现为磨玻璃样渗出和实变影[13]。

本文报告患者为青年男性，其主要症状为反复咳嗽、咯血以及继发性缺铁性贫血；影像学检查表现为双肺弥散性浸润性间质肺炎改变；痰中有棕黄色颗粒；棕黄色的支气管肺泡灌洗液染色发现大量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，并且该患者肝肾超声及相关的免疫学检查(如ANA谱、ANCA、抗肾小球基底膜抗体等)均为阴性，心脏超声未见异常，除外了血管性和血管炎性等特殊原因所致的DAH。因此可以诊断为成人特发性肺含铁黄素沉着症。诊断明确后，严格遵循该病的治疗程序。

IPH患者在急性期要卧床休息，加强氧疗，贫血严重者可采取输血治疗，并发感染者可行抗感染治疗。皮质类固醇不仅可控制急性症状，小剂量维持治疗也可减少复发，是治疗本病的一线用药[14]。大约1/3的成人患者需要二线免疫抑制剂控制疾病[15]，也有研究尝试过非常规疗法，如脂质体、来氟米特和间充质干细胞移植[16]。目前IPH的主要用药为糖皮质激素及免疫调节剂，其中糖皮质激素是治疗IPH急性发作的首选药。临床上推荐泼尼松的起始治疗剂量为1～1.5 mg· kg-1·d-1，维持治疗2～3 个月，症状好转后可逐渐减量，总的疗程一般为0.5～2 年。对于激素效果不佳或者无效的患者，可用免疫抑制剂联合治疗，这样可提高疗效，减少激素用量及激素不良反应，并且还可改善患者预后。目前免疫抑制剂应用最多的是硫唑嘌呤。晚期患者可进行肺移植，如果肺移植后IPH复发，可再次予以试用药物治疗[17]。