汤连军，翁明，陈秋兰，巫建芳，蔡浩文

(广东医科大学附属第三医院，龙江医院，广东 佛山 528318)

脑出血指颅内微小动脉瘤破裂出血，病死率和病残率均较高[1]，脑出血患者占所有脑卒中患者的20%左右。研究发现[2]，该病的发病与高血压密切相关，约三分之一的高血压患者患有脑出血，而脑出血患者中有95%的患者有高血压。在我国，高血压脑出血严重影响人们的寿命，临床表现为意识障碍、肢体乏力，严重时可导致患者大小便失禁和抽搐症状，因此，人们应该重视并关注该疾病[3]。随着临床医疗水平的发展与进步，微创穿刺引流术因创伤小、时间短、并发症少的优势得到广泛应用[4]。由于CT影像定位的误差以及患者需要长时间处于射线辐射等多种原因都会造成穿刺引流失败，因此对于高血压脑出血患者，安全有效的穿刺是治疗疾病的主要原因[5]。个性化3D打印手术辅助穿刺引流术可有效提高手术精确度，是治疗高血压脑出血的主要方案。本研究探讨了个性化3D打印手术导板辅助高血压脑出血穿刺引流术的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2021年11月收治并行手术治疗的高血压脑出血患者40 例，按照简单数字表法随机分为观察组和对照组，每组20 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：所有患者均符合《高血压性脑出血》[6]的诊断标准；年龄45～75 岁；血肿均为30 mL以上；有高血压史；患者知晓并同意本研究。排除标准：凝血功能异常；严重精神疾病者；伴脑疝者；血管病变者；手术不耐受者。

1.3 方法

所有患者穿刺引流前需把头发剃光，等待穿刺引流。对照组采用CT影像定位穿刺引流术：利用CT对患者的血肿位置进行定位，定位时，注意中线是否对齐，注意避开重要的血管组织，保证穿刺方向的准确性。CT定位下血肿出血量最大厚度的一层表示穿刺中心点，穿刺时患者取侧卧位，病灶朝上，先将头皮切开或者刺破，然后用槽椎垂直钻过患者骨板，穿透颅骨后用脑针探查预算深度。拔出的针有暗红色的黏稠液体时，表示穿刺成功，然后进行脑内血肿腔引流，放置并固定引流管，检查引流袋是否完好无损，观察引流液的颜色和量，并对引流管放置的时间进行标记。操作时注意保持无菌操作，最后缝合头皮。

观察组采用个性化3D打印手术辅助穿刺引流术：术前准备高配置的台式机电脑、3D打印机、3D打印耗材、3D打印设计软件等，术前检测并控制患者血压，进行各种生化检查。患者仰卧，常规消毒，铺好无菌单后开始麻醉，在头皮做0.5 cm的切口，利用CT对患者进行头颅扫描，获取数据图像后导入Mimics17.0软件中，完成数据自动导入，提前建立患者个体化的头颅三维模型，精确计算穿刺通道的长度和方向，穿刺时注意避开周围重要血管及神经，使穿刺刚好穿到血肿中心，在提前准备好的个性化3D打印手术导板辅助下对血肿腔进行穿刺，观察进针点、方向和距离。连接引流管与引流袋，检查有无破损，见暗红色液体流出后缝合固定并标记置管时间。所有患者术后定期复查颅脑CT，观察引流管的位置。

1.4 观察指标

比较两组患者术前准备时间、术中时间及术后住院时间。

比较两组治疗效果。良好：患者临床症状消失，颅内压正常；一般：患者临床症状改善，颅内压较稳定；无效：患者病情改变不大或者没有改变，甚至病情加重，出血量大且无法清除。治疗总有效率=(良好+一般)例数/总例数×100%[7]。

比较两组患者血肿穿刺准确率和清除率。穿刺准确：CT复查，引流管位于血肿腔内为标准；清除率：清除1/3以上血肿为有效标准[8]。

比较两组患者术后并发症。并发症包括肺部感染、尿路感染、伤口感染、视觉功能障碍及再次出血。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组术前准备时间和术中时间及术后住院时间比较

观察组患者术前准备时间、术中时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者术前准备时间和术中时间及术后住院时间比较

2.2 两组治疗效果比较

观察组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者治疗效果比较 单位：例(%)

2.3 两组血肿穿刺准确率和清除有效率比较

观察组患者血肿穿刺准确率和血肿清除率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组患者血肿穿刺准确率和清除率比较

2.4 两组术后并发症比较

观察组患者术后并发肺部感染、尿路感染、伤口感染、视觉功能障碍及再次出血例数均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 两组患者术后并发症比较 单位：例(%)

3 讨 论

高血压脑出血是临床上60 岁左右患者的常见疾病之一，数十年来，国内外已有较多研究，但该病的病死率居高不下，多数患者遗有残疾[9]。高血压脑出血以男性患者居多，常在患者兴奋、排便时发生，起病较急，多数患者突然头部剧痛，频繁呕吐，收缩压高达180 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以上[10]。80%的高血压脑出血在幕上，由于长期高血压，患者血管承受的冲击较大，导致脑动脉内膜细胞受损，使内膜出现粥样硬化，形成细小的动脉瘤，待患者血压突然升高，动脉瘤破裂出现脑出血[11]。

高血压脑出血患者一般根据自身情况、脑出血的部位以及出血量，综合考量后选择治疗方案(保守治疗、开颅手术或者微创手术)。开颅手术创伤较大，目前临床使用较少；微创手术通过术前CT定位进行血肿清除，其治疗效果满意，创伤小，但仍存在定位有误差、操作不灵活、需要反复调整穿刺方向等不足。个性化3D打印手术导板对于患者进行“量体裁衣”，对定位产生的误差进行弥补。近几年，随着外科研究的进展，多数医院已经开始应用个性化3D打印手术导板辅助高血压脑出血穿刺引流，通过提前建立三维头部模型，确定患者血肿穿刺点，精确计算穿刺长度和方向，可有效避开头部重要血管及神经，实现按照患者个体制造模型，在局部麻醉下，精准、安全地进行穿刺引流[12]。本研究结果显示，观察组患者术前准备时间、术中时间、术后住院时间均短于对照组，表明采用个性化3D打印手术导板辅助高血压脑出血穿刺引流可缩短患者治疗时间。观察组治疗总有效率较高，表明个性化3D打印手术导板辅助高血压脑出血穿刺引流治疗效果显著，与周翔等[13]研究结果相符，血肿定位采用个性化3D打印导板省时省力，按照术前建立的三维模型具体形态结构，能较准确地测量出血肿部位和血肿体积，结果真实可靠。本研究结果还显示，观察组患者血肿穿刺准确率和血肿清除率均高于对照组，表明利用个性化3D打印手术导板可确定血肿的深度及穿刺角度，避免穿刺方向出现偏差，从而精准穿刺血肿引流。观察组术后肺部感染、尿路感染、伤口感染、视觉功能障碍及再次出血例数较少，表明个性化3D打印手术导板穿刺引流可减少高血压脑出血患者术后并发症。由于个性化3D打印手术导板属于微创手术，切口较小，血肿清除率较高，患者术后出现并发症的概率较小。

综上所述，个性化3D打印手术导板辅助高血压脑出血穿刺引流术安全有效，可减少患者治疗时间和并发症，提高血肿穿刺率和清除率。