刘杰

(焦作市妇幼保健院，河南 焦作 454000)

排卵性异常子宫出血主要是因生殖内分泌轴功能紊乱导致，以排卵性异常子宫出血为主要类型[1]。月经过多是功血的常见表现，表现为周期性排卵，每周期月经量>80 mL[2]。临床认为月经过多型排卵性异常子宫出血(以下简称月经过多)的发病机制与子宫内膜局部因素有关，以诊断性刮宫及病理检查为重要诊断方法，尤其是宫腔镜技术的发展，可在宫腔镜定位后取出标本，能得到明确病理诊断，故可体现月经过多患者子宫内膜形态学改变[3-4]。当前临床治疗该病时主要是缓解临床症状，常采用进行性激素药物治疗及诊断性刮宫，但部分患者治疗无效，甚至需要切除子宫。宫腔镜下子宫内膜切除术可代替部分子宫切除术，与全部子宫内膜切除相比，部分切除术创伤小，宫内瘢痕组织形成少，受到广大医务人员的青睐[5]。基于此，本研究探讨月经过多患者子宫内膜形态学改变情况，分析宫腔镜下选择性内膜切除术的治疗效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取焦作市妇幼保健院2020年1月—2021年6月收治的100 例月经过多型排卵性异常子宫出血患者，按数字随机表法分为观察组和对照组，每组50 例。观察组年龄(35.10±3.21) 岁，病程(3.54±0.45) 年；对照组年龄(34.76±3.19) 岁，病程(3.48±0.46) 年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：入组患者至少连续3个月经周期月经量>80 mL；基础体温或(和)宫颈黏液排卵试纸证实有排卵；入组对象参与研究前8周未使用激素类药物；研究对象知情同意，并签署同意书。排除标准：伴异常妊娠或妊娠并发症者；伴子宫内膜炎、子宫内膜异位症、子宫内膜癌等子宫内膜性疾病；子宫损伤；伴血液病、凝血异常、肝肾功能不全等疾病者。

1.3 方法

1.3.1 诊断方法

患者在分泌中期进行宫腔镜检查，术前禁食4 h，丙泊酚静脉麻醉，排空膀胱，消毒阴道、宫颈后，置入阴道窥器，充分显露宫颈，钳夹宫颈后消毒，依据宫颈、宫腔方向缓慢插入宫腔镜，观察子宫内膜具体形态特征(颜色、透明度、血管等)。在不同内膜表现区域用标本钳取材，甲醛溶液固定，石蜡包埋、切片，抽取4张切片行苏木精-伊红染色法(HE)染色，在光学显微镜下观察，测量每个视野内腺体与螺旋小动脉的截面积。剩下切片行HE染色，采用免疫组化法检测雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)的表达，表达积分=Σ(染色强度+1)×阳性反应细胞(%)。

1.3.2 手术方法

两组患者在月经干净后3～6 d采用宫腔镜内膜切除术，患者取膀胱截石位，全身麻醉后消毒铺巾，用生理盐水适度充盈膀胱，维持宫腔压力80～150 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，探测宫颈深度，扩张宫颈，插入宫腔镜，仔细观察子宫内膜形态，记录内膜增厚部位，明确增厚范围。随后置入宫腔电切镜，切除子宫内膜。对照组选择全部切除，对宫底延伸至角部、侧壁、前后壁以及子宫颈内口的内膜均进行切除，切除深度至内膜下2～3 cm肌层，电切完成后采用3 mm球状电极电凝止血。观察组患者在宫腔镜监视下明确子宫内膜不规则增厚区，仅对表现异常区域进行切除，切除深度为内膜下2～3 cm肌层，切除电极为80～100 W，凝固电极为50～60 W。

1.4 观察指标

分析所有患者的子宫内膜形态学，包括腺体密度、腺体面积、小动脉面积以及ER，PR表达积分。比较两组患者手术时间、术中出血量及阴道排液时间。统计患者术后出血量过多、闭经或月经减少、宫腔粘连等并发症发生情况。比较两组术前术后血清激素水平。于月经过后第8天取空腹静脉血3 mL，采用放射免疫法测定雌二醇和孕酮水平。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 子宫内膜形态学

月经过多患者不规则内膜区腺体密度低于正常内膜区，腺体面积、小动脉面积以及ER，PR积分均高于正常内膜区，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者子宫内膜形态学比较

2.2 手术情况

两组患者术后连续复查6个月，月经恢复正常，月经量减少。观察组手术时间、出血量及阴道排液时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组具体手术情况比较

2.3 血清激素表达

两组术前血清激素表达比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后血清激素表达低于术前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组术前术后血清激素表达比较 单位：pmol/L

2.4 并发症

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.762，P<0.05)(见表4)。

表4 两组并发症发生率比较 单位：例(%)

3 讨 论

目前月经过多的发病机制仍未明确，主要集中于生殖内分泌轴调控异常致局部异常出血、子宫内膜异常等，从而导致月经过多[6]。当前临床诊断月经过多时，多以诊断性刮宫为主，而宫腔镜技术的运用，在月经过多的诊断及治疗方面取得极大进展。本研究发现，月经过多患者子宫内膜呈不规则增厚区，表现为腺体密度降低、腺体面积和小动脉面积增加、ER和PR表达升高。研究[7]表明月经过多患者子宫内膜呈局灶性改变，不规则增厚区腺体面积、小动脉面积和ER表达明显增加，是引发月经过多的主要病理改变。因此子宫内膜腺体增生、小动脉扩张是导致月经过多的主要病理基础，亦是导致月经过多的重要区域。同时子宫内膜是甾体激素发挥作用的重要组织，通过多种酶类或细胞因子等的作用调节子宫内膜生长，月经的不同分期，其激素受体分布变化明显，心理波动、体内稳态失衡等因素会导致性腺轴功能紊乱，此时由性腺轴功能调控的雌孕激素表达异常，子宫内膜增厚区呈增加趋势[8-9]。

临床治疗月经过多既往采用宫腔镜下全部内膜切除术，将宫腔内口上1～2 cm内的宫腔内膜切除，以此消除月经过多的致病因素。但子宫内膜全部切除会暴露子宫肌层，使子宫前、后壁肌层紧缩，延长子宫内膜恢复时间，而且容易发生宫腔粘连、经期腹痛等并发症，并影响月经来潮[10]。因此尝试采用子宫内膜选择切除术，即基于子宫内膜形态变化切除不规则增厚区，可最大程度减少内膜组织损伤。研究[11]发现选择性子宫内膜切除术后手术时间、出血量明显减少，并发症发生率低于传统手术(P<0.05)。裴晓宝[12]发现研究组(选择性切除术)并发症发生率低于对照组，术后阴道排液时间短于对照组(P<0.05)，证实了选择性子宫内膜切除术对月经过多疗效显著，且安全性高。本研究中，两组患者术后连续复查6个月，月经恢复正常，月经量减少。观察组手术时间、出血量、阴道排液时间及并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究结果与上述研究结论相符，且不同子宫内膜切除术的治疗效果相当。分析原因是月经过多的主要病理基础是子宫内膜病变，但子宫内膜病变呈局灶性特点，并非为连续性、均匀性病变，此时采用选择性切除病理内膜术，依然能取得理想的治疗效果[13]；同时选择性内膜切除术，对卵巢内分泌功能影响较小，并能保留患者正常的生理状态；而且选择性子宫内膜切除，可减少组织热损伤，缩短手术时间，减轻手术创伤，故能加快患者康复速度；此外选择性内膜切除，避免了子宫肌层大面积裸露，创伤轻，故能减少宫腔粘连、经期腹痛等并发症的发生[14]。在患者血清激素方面，两组患者术后血清孕酮、雌二醇激素表达较术前明显下降(P<0.05)；且观察组患者术后血清孕酮、激素表达低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明生殖内分泌轴调控激素表达也是导致患者月经过多的主要原因，而采用宫腔镜手术治疗后的患者，其血清激素表达有所降低，故能更进一步改善患者子宫内膜出血。采用子宫内膜选择性切除术对卵巢激素分泌的影响较小，能满足患者正常的生理功能[15]。

综上所述，月经过多型排卵性功血患者子宫内膜不规则增厚区腺体增生、小动脉扩张、内膜ER表达升高，可能是引起月经过多的主要原因，故采用选择性内膜切除术治疗，对病理异常区域进行切除，其治疗效果较好，手术时间短，术后并发症少，安全性高。