张冰

(广东医科大学附属医院，广东 湛江 524023)

压疮好发于老年、水肿、长期卧床、营养不良、骨折等患者，是常见局限性损伤[1]，虽然目前临床致力于预防压疮，但是压疮发生率仍居高不下[2]。压疮是一项全球性健康问题，不仅会增加患者身心痛苦，也会延长住院时间，提升医疗成本，降低生活质量，甚至会诱发感染等多种并发症，导致患者死亡，特别是Ⅳ期压疮深达皮肤全层，或是累及骨骼、肌腱等，造成伤口经久难愈，危害较大。以往常对Ⅳ期压疮患者采用干性疗法，但对于渗液量巨大、存在坏死组织的患者效果有限。系统性湿性疗法以湿性愈合环境理论为依据，强调以活性敷料营造微酸、无氧、湿润的利于伤口愈合的微环境[3]，从而加速伤口愈合。负压封闭引流技术(VSD)首创于1993年，之后被用于处理各种急慢性伤口[4]，亦取得理想疗效。本文观察了VSD联合系统性湿性疗法对Ⅳ期压疮患者的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2022年2月Ⅳ期压疮患者40 例，按照随机方式分为观察组和对照组，每组20 例。对照组男 8 例，女12 例；年龄(68.8±4.5) 岁；髋部1 例，骶尾部8 例，臀部6 例，大转子2 例，背部3 例。观察组：男7 例，女13 例；年龄(69.3±4.4) 岁；髋部2 例，骶尾部7 例，臀部5 例，大转子3 例，背部3 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：依据美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)的相关标准确诊为Ⅳ期压疮；患者知晓研究，自愿参与。排除标准：治疗期间因免疫性疾病、出血性疾病等中断治疗者；合并糖尿病者；依从性差，无法完成疗程者；有通往器官、胸腔的瘘管患者；对所用敷料过敏者；因认知、精神障碍无法配合治疗者。

1.3 方法

对照组采用系统性湿性疗法。干燥坏死期：先行清创，之后外贴水胶体敷料；溃疡渗出期：覆盖黏性敷料+藻酸盐敷料+凝胶填塞，并且每日换药；肉芽组织期：覆盖无菌纱布，填塞凡士林油纱+康倍，隔日换药；上皮形成期：外贴薄型水胶体敷料。

观察组采用VSD联合系统性湿性疗法。干燥坏死期以及上皮形成期：同对照组；溃疡渗出期、肉芽组织期：行VSD治疗，准备一次性负压引流护创材料(山东创康生物科技有限公司；产品注册号：国械注准20183661697)，仪器为电动负压吸引器。评估且记录创口深度、腔道方向、创口面积、渗液量；清创、涂抹皮肤保护膜；参照伤口愈合世界联盟指南建议，选用间歇模式，设定中心负压-125 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，待肉芽组织生长良好、每日引流量不足15 mL时拔除VSD管。

1.4 观察指标

压疮愈合计分表(PUSH)评分：含有渗液量[无(0 分)、少量(1 分，<5 mL/24 h)、中量(2 分，5～10 mL/24 h)、大量(3 分，>10 mL/24 h)]、面积(由小到大为0～10 分)、组织类型(包括肉芽组织、坏死组织等，计0～4分)[5]，评分高则提示伤口恶化。

视觉模拟评分法(VAS)：借助刻有数字、长10 cm的游标卡尺评估疼痛程度，“0”表示“无痛”，“10”表示“剧痛”，在患者选择出代表自身疼痛程度的数字后，医生予以记录[6]。

创面面积：更换敷料时，以镊子、棉签、数码尺等工具测量创面宽度、长度，再计算创面面积。

血红蛋白(Hb)、红细胞计数(RBC)、白细胞计数(WBC)：取3 mL静脉血，测定Hb，RBC，WBC[7]。

血清炎性因子：采集血液检测白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。

临床治疗参数：评价肉芽组织增生时间、住院时间、换药次数、治疗费用[8]。

创面恢复情况如下。差：肉芽组织生长情况差，创面有大量坏死细胞组织，颜色暗淡；中：肉芽组织生长情况一般，创面有少量坏死细胞组织，颜色为红色略暗；良：肉芽组织生长良好，创面无坏死细胞组织，颜色为红色；优：新生肉芽组织丰富，创面为亮红色；创面恢复优良率=(优+良)例数/总例数×100%[9]。

并发症发生率：记录并发症例数、类型。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组PUSH和VAS评分及创面面积比较

治疗前，两组PUSH评分、VAS评分和创面面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组PUSH评分、VAS评分低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组创面面积小于治疗前，且观察组小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组PUSH评分和VAS评分及创面面积比较

2.2 两组Hb和RBC及WBC比较

治疗前，两组Hb，RBC，WBC比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组Hb和RBC高于治疗前，且观察组高于对照组；两组WBC低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组Hb和RBC及WBC比较

2.3 两组血清炎性因子比较

治疗前，两组IL-6和TNF-α比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组IL-6和TNF-α低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组血清炎性因子比较

2.4 两组临床治疗参数比较

观察组肉芽组织增生时间、住院时间短于对照组，换药次数、治疗费用少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组临床治疗参数比较

2.5 两组创面恢复情况比较

观察组创面恢复优良率为90%，高于对照组的60%，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 两组创面恢复情况比较 单位：例(%)

2.6 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率为5%，低于对照组的30%，差异有统计学意义(P<0.05)(见表6)。

表6 两组并发症发生率比较 单位：例(%)

3 讨 论

压疮是摩擦力、剪切力、压力合作的结果，临床依据压疮所致软组织损伤的解剖学深度进行系统分期[10]，旨在指导诊断与治疗。以往常对压疮患者采用干性疗法，该法通过暴露感染的创口，使其脱水干燥结痂，之后借助植皮、手术切痂等清除失活组织，促进创口愈合，亦或是通过使用药物、乙醇湿敷；或借助湿到干的方法，促进炎症消退，加强引流渗液，缩短创口愈合时间。不过对于渗液量巨大、有窦道或潜行难以引流、存在坏死组织、肌腱/骨外露坏死等造成的Ⅲ期、Ⅳ期压疮而言，上述方法效果欠佳。研究发现[11]，湿性疗法、VSD能够有效治疗Ⅲ期、Ⅳ期压疮患者，其中湿性疗法有循证依据支持，加之无痛、微创，患者接受度较高，而VSD能够形成密闭环境、增加组织灌注、清除细菌、减轻创口及周围水肿，最终促进创口愈合。

本研究表明，VSD联合系统性湿性疗法对Ⅳ期压疮患者有较好疗效。第一，系统性湿性疗法结合患者压疮及皮肤状况、敷料特点、成本、治疗目标选用恰当敷料，能够取得理想的湿性治疗效果，例如Ⅰ期、Ⅱ期压疮损伤程度较轻，通常选用泡沫敷料、水凝胶、水胶体等，能够促进创口上皮化；Ⅲ期、Ⅳ期压疮，则需结合各阶段治疗目标选用敷料。初期以清创为主，可以选用水凝胶敷料，通过发挥自溶作用实现清创目的，有助于保护暴露的骨骼、肌腱，促进创口愈合，而选用含银敷料重在控制创口感染，适用于严重定植、感染、高危感染类压疮，不过需避免持久使用。一旦创口渗液量巨大，需使用藻酸盐敷料，该类敷料可吸收渗液，加之具有止血功能，能够促进肉芽组织生长，但单用系统性湿性疗法作用有限。近年来，VSD的优越性逐渐得到临床认可。本研究结果显示，观察组PUSH，VAS评分和创面面积、临床治疗参数、创面恢复情况更佳(P<0.05)。分析原因为：一是VSD能够改善创口血流，该法凭借在创口提供物理负压，能够在创口床及周围组织产生压力梯度[12]，提高创口血流灌注，扩张微血管，促进血管内皮细胞功能、结构、形态改变，加速分泌血管活性因子，促使毛细血管口径扩大，最终增加创口床血流量，而湿性疗法仅能对创口床起到保持低氧、湿润环境的作用，并不能改善创口血流；二是VSD借助对创口的机械牵拉力还能缩小创口，主要是创口承受物理负压时，容易因机械牵拉力而向中心聚拢，从而减弱创口边缘张力[13]，缩小创口面积，同时该机械力也能对细胞增殖、复制产生刺激，加速肉芽组织生长，减少创口深度及面积；三是VSD能改善创口周围组织水肿，因为当创口周围组织承受物理负压时，将会降低其组织压力，减轻微血管后负荷，促进血液流动，清除创口局部堆积的缓激肽、5-羟色胺、组胺、前列腺素等炎性因子，降低血管通透性，减轻周围组织水肿，并且VSD也能促进血管内皮细胞间连接，提高血管基底膜完整性，进而减少组织水肿，但是湿性疗法重在通过吸收过多渗液、借助敷料所含活性成分等减轻组织水肿[14]。第二，清创压疮创面时能够清除大部分感染坏死物质，不过仍存在感染情况，且创口内部还有混合肉芽组织(既有致病菌也有软组织活力)，若不彻底清创，容易加重出血，扩大创面，降低后期创面愈合难度，而加用VSD时可以吸走创面细菌与分泌物[15]，使留存下的感染组织逐渐成为无菌新鲜肉芽组织，从而控制创面感染，促进肉芽组织生长，提升Hb和RBC，降低WBC。第三，IL-6是促炎症介质，对炎症反应、免疫应答反应有重要作用；TNF-α产生于T细胞、巨噬细胞，能够参与炎症反应，导致血管功能紊乱或损伤内皮细胞，加重炎症损害，影响血液循环。本研究显示观察组IL-6和TNF-α低于对照组(P<0.05)，可能是因为VSD联合系统性湿性疗法能够清理分泌物及坏死组织，抑制细菌繁殖，故能降低炎症介质表达水平。第四，本研究显示观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，表明加用VSD还能减少并发症发生，可能与VSD能够尽快促进创口愈合有关。

本研究病例数相对偏少，尚需扩大样本量进一步了解VSD联合系统性湿性疗法的临床应用价值。