陈和景 林海若 黄晓波 黎健勇 李新忠 黄森林 王月刚

患者男性,53岁。主因“胸闷半年余”入院。半年前快速爬一层楼梯和运动后出现胸闷,休息后数秒可缓解,偶有头晕、心慌,不伴有胸痛、呼吸困难、出冷汗等不适。外院就诊行冠状动脉造影示“前降支中段70%～80%狭窄,D1 开口轻度狭窄,TIMI3级,回旋支及右冠状动脉未见狭窄,TIMI3级”。心电图提示“窦性心律,完全性左束支传导阻滞”。心脏彩超示“左心大,弥漫性左室壁运动减弱,左室收缩舒张功能减低,轻度二尖瓣、主动脉瓣返流,射血分数0.25”。既往有慢性阻塞性肺病病史。现为进一步诊治收住院。初步诊断:①冠心病,心脏扩大,慢性心功能不全,心功能Ⅲ级;②完全性左束支传导阻滞;③慢性阻塞性肺病。入院后予伊伐布雷定2.5 mg,每日2次;沙库巴曲缬沙坦150 mg,每日2次;螺内酯20 mg 每日1次;瑞舒伐他汀10 mg,每日1次;波立维75 mg,每日1次等治疗后症状较前缓解。本院心脏彩超示:左室57 mm,左房33 mm,二尖瓣及三尖瓣轻度返流,射血分数0.397。心电图:窦性心律,完全性左束支传导阻滞,QRS波时限160 ms(图1)。胸片如图2。

图1 患者心电图

图2 患者胸片

患者慢性心功能不全反复发作,经药物充分治疗后仍有心力衰竭症状,心电图为窦性心律及完全性左束支传导阻滞,QRS波时限160 ms,为心脏再同步化治疗Ⅰ类适应证。根据REVERSE试验结果该患者行心脏再同步化治疗除颤器植入有可能获益,经与患者沟通同意后拟行心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)植入术。

手术经过:术中行冠状静脉窦血管造影,选中左室侧静脉为靶血管,植入波科左室4极电极顺利,参数满意。在右室除颤电极植入过程中患者有咳嗽症状,数分钟后随之出现胸闷、胸痛感,伴大汗淋漓、憋喘。心电监护示血压下降至85/50 mm Hg,血氧饱和度波动于90%～93%,X 线透视发现肺动脉透亮气体影(图3A)。立即给予多巴胺、阿拉明升压,高流量吸氧、镇静等治疗。同时将猪尾导管送到肺动脉主干回抽气体,在回抽气体不明显后,再反复回抽血液,同时快速推注,将气栓冲击成小气泡以利于流动至肺循环末端,经上述处理后患者症状有所缓解,复查透视发现气体减少消失(图3B),血压逐渐恢复正常,血氧饱和度在93%左右。考虑继续手术风险大,同时操作过程中增加了其他器械的操作,起搏器再植入容易感染,与患者及家属沟通后决定终止手术。转入重症监护室监测心率、血压等生命体征,予低流量氧气吸入、小剂量去甲肾上腺素、多巴胺升压、抗炎及低分子肝素抗凝等治疗,患者第2天生命体征完全恢复。

图3 处理前后胸部透视影像

讨论器械植入过程中气体栓塞是罕见并发症,Xiao等[1]发现大量的空气栓塞几乎都是由咳嗽和深呼吸引发的。回顾此患者手术过程,在撤出9F 撕开鞘的内扩张鞘管和导丝,准备置入除颤电极时,患者猛力吸气并咳嗽,因而导致胸腔内形成负压,而术者此时没有堵住撕开鞘口,使气体通过鞘管进入肺循环。因此,植入过程中,经鞘管置入电极时均应注意用手指封闭鞘管口部,以免进气,或者应用带止血阀的鞘管。不管接受起搏器手术的患者是否有心力衰竭,都应尽量避免患者发生咳嗽,此患者因合并严重慢阻肺,因此时有咳嗽。术前告知患者如咳嗽需提前通知术者,同时术者应避免患者咳嗽时进行任何操作,或者应用Medtronic公司带止血阀的起搏器撕开鞘,可避免上述并发症。

空气栓塞在器械植入过程中虽然少见,但当大量空气栓子进入时,会导致血流动力学紊乱甚至崩溃,具有高死亡风险。当发生空气栓塞时,首先应堵住气体的入口,给患者高流量的供氧以增加血液中的氧气浓度。然后进行体位改变,因为在仰卧位时,右室流出道(RVOT)是闭合静脉系统的最高点,空气易被困在RVOT 中。而左侧卧位和头低脚高体位,可使右室心尖保持高位,延缓气体聚集进入肺动脉。如果患者一旦发生呼吸和心脏骤停,可快速行心肺复苏,不仅因为它是一种基本的生命支持方法,还因为心脏外按摩可增加胸内压力,帮助排出气体[2-3]。当上述方法都不起作用,气体仍然聚集并继续阻塞肺动脉时,可以通过导管吸取气体[2]。此外,高压氧治疗微小梗死,减轻缺氧,对后期康复也有一定的积极作用。

本例患者立即给予高流量氧气吸入,取左侧仰卧头低位,导管立即抽吸气体,同时积极升压、抗炎、镇静纠酸等治疗后症状缓解。总之,空气栓塞是器械植入术中并发症之一,虽然少见,却可造成严重后果,而通过正确的技术操作,可有效的减少该并发症的发生。同时,对于发生空气栓塞的病人正确的判断及及时处理,是决定预后的关键。