戴静 李则林 王冰 龙佑玲 熊田珍 吴彦 尹蕊

随着起搏器现代功能的增多,起搏器动态心电图中起搏的AV(PAV)间期80 ms现象在不同品牌代表着不同的意义,其运作规则各有特征,下面就病例中提到的起搏器PAV间期的几种情况进行分析。

1 临床、心电图资料及分析

例1 患者女性,74岁,2014年1月10日植入Vitatron C50A4双腔起搏器,DDD 模式,低限频率60 次/分,上限跟踪频率140次/分,感知的AV 间期(SAV)＝150 ms,PAV＝190 ms,心房同步起搏(ASP)间期＝300 ms,模式转换开启。行动态心电图检查,片段图如图1。

图1 逐跳模式转换功能、ASP功能,间歇性心房感知功能过度

图1示窦性心律不齐,除P5外其余窦性P波后均有心室起搏,SAV 为150 ms,以VAT 方式起搏;图中可见2次不同的PAV 间期:AP1处PAV 为80 ms,AP2处PAV 为190 ms。P4与AP1处的VV 间期1 000 ms,AP1与AP2处的AA 间期1 000 ms,符合通常设置的低限频率间期(1 000 ms)。P4后出现连续细碎的肌电信号,被起搏器心房电极过感知后触发模式转换,从DDD 一跳转为DDI,导致P5后未能通过SAV 间期触发VP 脉冲,肌电信号消失后,起搏器通过ASP重建房室同步,起搏器模式再次从DDI转回DDD,同时AP1后AV 间期缩短至80 ms。

图1诊断:①窦性心律不齐;②DDD 起搏器,DDD 模式,以DDD、VAT 方式起搏,低限频率60 次/分,可见逐跳模式转换功能、ASP 功能运作,心房、心室起搏功能未见异常,间歇性心房感知功能过度,建议起搏器程控。

例2 患者男性,85岁,2013年9月22日植入Vitatron C50A4双腔起搏器,DDD 模式,低限频率60 次/分,上限跟踪频率125次/分,SAV＝150 ms,PAV＝190 ms,模式转换、心室安全起搏开启。行动态心电图检查,片段图如图2(为V1导联连续记录图)。

图2 模式转换、室率稳定程序(VRS)功能,AV 滞后功能

图2示开始3次心搏为窦性心律,频率约85次/分,PR间期140～160 ms。第4～6次心搏为短阵房性心动过速伴室内差异性传导,频率约144～197 次/分,之后出现6 次PAV 80 ms,频率开始1次约103次/分,第2～5次约91次/分,第6次起搏频率90次/分,提示Vitatron双腔起搏器检测到房性心律失常,发生模式转换并激活VRS功能。双脉冲结束后只见心房起搏,AA 间期逐渐延长,起搏频率逐渐降低,AP-R 间期约220～230 ms(＞PAV 间期190 ms),提示AV滞后功能运作。

图2诊断:窦性心律;短阵房性心动过速伴室内差异性传导;DDD 起搏器,DDD 模式,以AAI方式起搏,可见模式转换,VRS功能,AV 滞后功能运作,起搏器功能未见异常。

例3 患者女性,73岁,2020年12月24日植入创领心律医疗Orchidee D3201双腔起搏器,DDD 模式,低限频率60次/分,上限跟踪频率130次/分,静息房室间期＝155 ms,运动房室间期＝80 ms。行动态心电图检查,片段图如图3。

图3 心房率加速检测窗(WARAD),Dplus TM 自动AV 滞后

图3示前3次心搏为窦性心律,频率60～62次/分,P3～P4间期约580 ms,P4为房性早搏未下传,频率约103次/分,P4之后约540 ms处出现80 ms的短PAV 间期,最后3次为心房起搏,AA 间期1 000 ms,它符合创领心律医疗双腔起搏器在DDD 模式下的WARAD 运作。起搏器的静息AVD＝程控值(155 ms),受限于最小值170 ms,这里AP-R间期约170～180 ms,在DDD 模式下,提示DplusTM自动AV滞后功能运作。

图3诊断:窦性心律;房性早搏;DDD 起搏器,DDD 模式,起搏频率60次/分,可见心房率加速检测窗(WARAD)、DplusTM自动AV 滞后功能运作,起搏器功能未见异常。

例4 患者男性,77岁,因病窦综合征于2020年11月9日植入波士顿科学S702双腔起搏器,设置模式DDD,起搏低限频率60 次/分,上限频率130 次/分,PAV 为80～180 ms,SAV 65～150 ms。检查动态心电图片段如图4。

图4可 见3 种PAV 间 期:分 别 为180 ms、80 ms、120 ms。短阵交界性心动过速终止后出现80 ms的短PAV 间期,且心室起搏(VP)与其前的VP间距1000 ms;R8处心房频率约73次/分,与其后R9处的AP间距1 000 ms,AP后120 ms发放VP,R9、R10处VV 间期1 000 ms,交界性心动过速中R4、R5处SAV 约70 ms,由此可见心室事件为心室起搏(R5)及短PAV 间期(R9处)时以V-V 计时,心室事件为自身R 波(R8处)时为A-A 计时,符合波科双腔起搏器特殊的改良A-A 计时;当心房率快时其后一次心搏的AV间期短,心房率慢时其后一次心搏的AV 间期长,AV 间期的调整具有延后性,PAV 间期80 ms、120 ms及SAV 间期70 ms为动态AV 延迟功能运作。

图4诊断:交界性早搏;短阵交界性心动过速;T 波改变;DDD 起搏器,DDD 模式,低限频率60 次/分,可见动态AV 延迟功能运作,室性融合波,起搏器功能未见异常。

图4 动态AV 延迟功能

例5 患者女性,81岁,因病窦综合征于2019年11月8日植入美敦力AdvisaDR MRI A3DR01双腔起搏器,设置模式AAI＜＝＞DDD,心房、心室双极起搏,低限频率60 次/分,上限频率130次/分,自动阈值管理功能开启,模式转换开启,心室安全起搏开启,PAV＝180 ms,SAV＝150 ms,行动态心电图检查,片段图如图5。

图5 心室起搏管理(MVP1.0)功能

图5示AA 间期1000 ms,室性早搏(简称室早)后窦性P波(箭头所指)未下传,其后1个AA 间期结束后发放AP,AA 间期＋80 ms 处发放VP;提示心室起搏管理功能(MVP1.0)运作。即当起搏器在AAI＋模式下运作时,会允许单次的房室传导中断,对心室有感知功能,一旦出现心房事件(AS或AP)未下传,起搏器会在下一个预期的AP脉冲后80 ms发放保护性VP。

图5诊断:窦性搏动;房性早搏;室早;DDD 起搏器,AAI＜＝＞DDD 模式,低限频率60次/分,可见心室起搏管理功能(MVP1.0)运作,起搏器功能未见异常。

例6 患者男性,83岁,因病窦综合征植入美敦力Adapta ADDR01双腔起搏器,设置模式DDDR,低限频率60次/分,PAV＝150 ms,SAV＝120 ms,非竞争性心房起搏(NCAP)功能开启,行动态心电图检查,片段图如图6。

图6 NCAP功能

图6示PAV 间期有2种:150 ms、80 ms。150 msPAV间期中起搏频率约82～84次/分,AA 间期约710～730 ms;80 ms PAV 间期时AA间期约800 ms,AP推迟出现,此时的AP前约300 ms处可见一P波(箭头所示处),P波距离其前R波约250 ms,P波处于心室后心房不应期(PVARP)中,为AR事件,推迟的AP后80 ms发放VP,此VP保持心室率稳定(VV间期＝AA 间期＝710 ms),AP又以原AA 间期发放下一次AP,这符合美敦力双腔起搏器NCAP功能运作。

图6诊断:房性早搏(或窦性搏动);DDD 起搏器,DDDR模式,起搏频率82～84次/分,可见NCAP 功能运作,起搏器功能未见异常。

例7 患者男性,81岁,因病窦综合征于2015年5月6日植入美敦力Relia RED01双腔起搏器,设置模式DDD,低限频率60次/分,PAV＝150 ms,SAV＝120 ms,空白期心房扑动(简称房扑)搜索(BFS)功能开启,NCAP 功能开启,行动态心电图检查,片段图如图7。

图7 BFS功能

图7示窦性心动过速,频率约101次/分,PP间期约595 ms,工作状态为AS-VP,第10次P波后无心室起搏,P10后约320 ms处可见AP,AP 后80 ms发放VP(R10),此处VP与其前VP间距约900 ms,AP 与其前第9次P 波间距约940 ms,均＜低限频率间期(1 000 ms),考虑美敦力双腔起搏器BFS功能运作。

图7诊断:窦性心动过速;室早;DDD 起搏器,VAT 方式起搏,可见BFS功能运作,室性融合波,起搏器功能未见明显异常。

2 讨论

2.1 ASP[1-2]ASP 是Vitatron公 司 起 搏 器 在DDD(R)、DDI(R)模式下,起搏器为了在房室失同步(房性早搏、逆传P波、房室文氏现象等)时,会触发模式转换并通过ASP 来尽快重建房室同步而设计的特有功能。在房室失同步期间,每个心房感知事件均开启一个ASP间期,ASP 脉冲必须在最后一个心房感知事件的ASP 间期之外发放。图1 中P5后无VP,是间歇性心房感知不良吗? 如果是,从AP1往P4测量,其间距约1 150 ms(＞AA 间期1 000 ms),可排除P5为间歇性心房感知不良。P5～AP1 间距约300 ms,此处PAV 间期短(80 ms),室率保持稳定,是Vitatron双腔起搏器的ASP功能还是美敦力双腔起搏器的NCAP功能运作,P5距其前VP 约600 ms,已在PVARP 之外,可以排除NCAP功能。窦性P5为什么会触发ASP 功能运作? 图中红色箭头所示可能为肌电干扰所致心房过感知,起搏器便将这个落在PVAB之外及跟踪窗口前的心房事件定义为快速的房性心律失常,随后发生自动模式转换(DDD 转DDI),之后黑色箭头所示窦性P波因落在之前心房过感知事件后的ASP间期内,被起搏器继续定义为快速性心房事件,ASP脉冲在该P 波后发放,ASP 间期程控范围250 ms—(增幅5 ms)—400 ms,默认300 ms。预计的ASP脉冲在300 ms的ASP间期之内,因此该ASP脉冲被推迟,同时要保持室率相对稳定,PAV 间期就缩短至80 ms(根据AP 的推迟情况不同,PAV 间期不固定),迅速恢复房室同步。

2.2 VRS[1]VRS是Vitatron公司起搏器在快速房性心律失常发作期间,维持心室率稳定。可在DDD(R)及VVI(R)模式下程控开启。如图2,当房性心动过速被识别为快速房性心律失常时,VRS被激活,通过围绕潜在的平均心室率设置起搏频率,起搏频率略低于平均心室率来稳定心室率,房室顺序起搏时PAV 间期80 ms,连续6次心动周期没有心房感知事件,被认为快速房性心律失常终止,VRS失活,然后以固定的速度继续降低起搏频率直至低限频率。这里的PAV 间期80 ms是在快速房性心律失常时发生,多数会连续出现6次(本病例中见到一阵连续7次),不难进行鉴别。2.3 WARAD[1]WARAD 是创领心律医疗起搏器在每个心房事件后自动触发的一种动态心房不应期,以避免起搏器不适当的持续快频率心室起搏及随之带来的不良血流动力学后果。可在DDD(R)、VDD(R)及SafeR 模式下运行。WARAD 值始终≥500 ms,会根据心房频率进行计算。在心房跟踪模式下,当心房事件落在WARAD 外时,被标记为AS事件,在SAV 间期结束时起搏心室;当心房事件落在WARAD 内时,被标记为AR 事件,不被心室跟踪,并在AR事件后500 ms外发放AP,并在短PAV 间期(＝运动AV 间期与110 ms间较小值,起搏器会自动计算)结束时发放VP,且VP距其前心室事件必须≥500 ms,否则该心室脉冲不会发放。病例3设置的运动AV 间期80 ms,图3中的房性早搏前 一 次 窦 性PP 间 期1 000 ms,WARAD 值＝62.5%X1000＝625 ms,房性早搏距离前一P 波580 ms,处于WARAD 内,为AR 事件,其后约540 ms处发放AP,AP80 ms后发放VP,这里的PAV 间期80 ms是使用的运动AV间期,VP的位置由AP后的PAV 间期决定,与其前一次心室事件无关。图3中P3-AP1间期约1 140 ms＞低限频率间期1 000 ms,可排除心室起搏管理功能(MVP);P3、AP1处的VV 间期约1 080 ms(＞低限频率间期1 000 ms),可排除NCAP及ASP功能。

2.4动态AV 延迟功能 该功能是波士顿科学起搏器根据前一次心脏频率来调整当前的AV 间期,如图4 中R4、R5处的短SAV 间期、R6、R9 处的短PAV 间期是起搏器根据前一个A-A 间期或V-V 间期的长度及相关程控参数来调整当前心动周期的SAV/PAV 间期,其前周期短,当前的AV 间期就缩短,R8-R9的间期1000 ms,即前周期长(低限频率间期),当前的R10 处PAV 间期就调长到最大值,AV间期的调整具有特征的延后现象。这里的PAV 间期80 ms现象便是典型的动态AV 延迟功能运作,同时可见特殊的改良A-A 计时及房室传导无中断现象,可明确诊断(详见病例4解析)。

2.5心室起搏管理功能(MVP1.0)[3]该功能是美敦力双腔起搏器为了减少不必要的右室起搏而开发的以心房为基础的双腔起搏模式,即AAI(R)＜＝＞DDD(R)模式下进行自动转换,当房室有传导功能时起搏器在AAI(R)＋模式下工作,心室具有感知功能和心室备用起搏功能。在AAI(R)＋模式下,不设置PVARP(室早后除外),设置有PVAB(等同于DDD(R)模式下程控值),在室早PVARP 后出现的P波,标记为AS事件,因此在图5室早后的P波,距离其前室早约440 ms,为室早PVARP 后的AS事件,其一旦出现房室传导中断(如图5中箭头所示),起搏器会在下一个预期的AP脉冲后80 ms发放保护性心室起搏。这里的PAV 间期80 ms是固定值,VP并非AP触发,是其前房室传导中断的心房事件启动当前的心房起搏频率间期(A-A 间期)触发的AP与A-A 间期＋80 ms处发放的心室备用起搏VP 的组合。

2.6NCAP功能[1,4]NCAP 是美敦力公司为避免发生心房易损期中的心房起搏,预防心房颤动(简称房颤)发生的功能。如图6中的箭头所示的房性早搏落在PVARP内,成为不应期内感知事件(AR),不能被心室跟踪,顺序发放的心房脉冲(AP)可能会落在房性早搏触发的心房易损期中而诱发房颤,为避免房颤的发生,美敦力起搏器便在AR 事件后开启一个300 ms(部分型号可程控)的NCAP 间期,将AP 推迟到NCAP间期结束时才发放,同时要保持相对稳定的心室率,其后的AV 间期便会缩短(AV 间期最小值30 ms,部分早期型号为80 ms),本例PAV 间期缩短为80 ms。美敦力公司NCAP功能与Vitatron公司ASP功能心电图表现很相似:NCAP间期及ASP 间期都可设置为300 ms,PAV 间期都可见80 ms现象,室率保持稳定,有时鉴别可能还需要其它心电图特征,但一般NCAP 中Auto PVARP 多≤500 ms,而ASP中的P波在心室后心房空白期(PVAB)外至跟踪窗口前,根据实时平均心率,跟踪窗口有所不同,P波可以距离其前的心室事件＞500 ms。

2.7BFS[1]BFS是美敦力起搏器在DDD(R)、VDD(R)模式下房扑或房性心动过速2∶1心室跟踪时,常常会有部分F或P波与QRS波重叠,落入PVAB中而不能计数,导致起搏器不能及时发生自动模式转换,为了尽可能识别房扑或房性心动过速,及时将心房跟踪模式转为非跟踪模式,减少快速的心室起搏,美敦力公司自Kappa700系列后起搏器设计了BFS功能。如图7窦性心动过速(起搏器不会识别P 波性质),频率约101 次/分,在AS-VP 状态下,检测到R2-R9连续8个AA 间期短于2倍模式转换频率间期,起搏器会启动BFS功能,将第8次VP(R9)后心房不应期(PVARP)延长,使心房总不应期(AV 间期＋PVARP)等于2倍的心房总空白期,使原来的AS(P10)成为AR 事件,不被心室跟踪,从AR(P10)开始开启一个心房警觉期(略长于AA 间期的一半),在这期间没有心房感知事件出现,心房警觉期结束时发放AP,AP后80 ms发放VP,致PAV 间期80 ms,这里的心房警觉期约320 ms,并于90s后重新进行检测。如果在心房警觉期内出现AS,且AR-AS间期小于模式转换频率间期,便于AS后80 ms发放VP,同时进行模式转换。图1中由于心房过感知致窦性P波成为快速房性心律失常事件,其后ASP间期300 ms结束时发放AP,AP后80 ms发放VP,这里的PAV80 ms现象与图7的BFS图很相似,但图1中保持室率稳定,心房率不快(68～85次/分)伴AP推迟可鉴别。