刘燕

(山西医科大学人文社会科学学院，山西 太原 030000)

1 问题的提出

以心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病及糖尿病为主的慢性病是影响国家经济社会发展的重要公共卫生问题，也是反映人口健康水平的重要指标。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示2019年我国居民因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%[1]，与2015年的86.6%[2]相比增长了1.9个百分点。人口老龄化、工业化环境以及缺乏运动、不健康的饮食和生活习惯等行为危险因素，“三高”、肥胖等代谢性危险因素的影响，我国慢性病患者基数还在不断增多，慢性病疾病负担加重，特别是欠发达农村地区。

疾病背后潜藏复杂的社会环境因素，个人饮食与运动的不平衡导致的能量供给也与其健康密切相关。研究表明全球范围内，2020年所有新发癌症病例中约有4.1%与饮酒相关[3]；不健康的生活方式(吸烟、过量饮酒、不健康的饮食习惯、缺乏体力活动及不健康的体型)在心血管代谢性疾病及共病发展的不同阶段均有影响[4]；较高水平的总体或特定领域的身体活动与中国成年人患主要心血管疾病的风险呈负相关[5]；吸烟能显著增加2型糖尿病的发生风险[6]；体重可能与慢性阻塞性肺疾病风险有关，保持适宜体重有助于预防慢阻肺[7]。另外，“年龄、文化程度、自评健康状况是影响中老年慢性病患病的主要因素”[8]，提出“以创建慢性病综合防控示范区为目标开展医防融合慢性病健康管理工作”[9]。《“健康中国2030”规划纲要》将合理膳食、控烟限酒及重大慢性病防治纳入健康中国建设；《全民健身计划(2021-2025)》将全民健身提升到国家战略层面，服务人民群众的健康需求；《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》提出全周期慢性病的综合防控。提升人民的健康素养，加强慢性病防治成为健康中国行动的重要面向。

人口老龄化背景下，老年群体仍是慢性病患者的主要人群。七普数据显示“乡村60岁、65岁及以上老人的比重分别为23.81%、17.72%，比城镇分别高出7.99、6.61个百分点”[10]。有关农村疾病谱的研究表明，“21世纪以来农村慢性病的患病率快速上升，以高血压、脑血管病、糖尿病为主的慢性病成为困扰农村居民的主要健康问题。”[11]农村老年群体慢性病患病与疾病负担也是农村家庭面临的主要健康与经济问题。农村人居环境、饮食习惯及生活方式等都会影响老年群体慢性病患病情况，加上农村家庭青年和中年群体的流迁，老年慢性病患者的照护与共病防治是构成农村家庭赡养困境的又一主要问题。基于在云南、四川和山西农村地区的调查，本文欲聚焦农村老年群体慢性病患病的整体情况和特殊性，采取多层次资源整合的方式，有针对性的探索欠发达地区农村老年慢性病健康管理路径。对农村老年慢性病患者的探讨，不仅能够把握老年慢性病患者及其家庭的实际需求，也能结合当前医养结合发展现状，提供相应的政策依据，以积极应对农村人口老龄化及相关联的养老问题。

2 欠发达地区农村老年慢性病患者的整体情况

老龄化、人口流动以及固有的生活方式都会影响欠发达地区农村老年群体慢性病的整体情况。其中，人们在长期生活实践中形成的稳定生活习惯对慢性病类型有潜在影响；子代流迁在不同程度上会引起老年慢性病患者家庭照护的缺失。欠发达地区农村老年慢性病的整体情况直接关系到老年慢性病的健康管理。

2.1 老年慢性病的患病率较高

2017～2018年曾在云南和四川欠发达农村地区进行农村社会治理与公共健康服务方面的调研，其中根据团队自编的“农村医养结合养老服务建设调查问卷”展开对农村老年人医养问题的问卷调查(共收回有效问卷920份)。当被问及是否患有经医生认定的慢性疾病时，几乎所有的被调查者均回答“是”，包括类风湿(16.4%)、高血压(16.2%)、关节炎(13.1%)、颈/腰椎病(10.8%)、慢性支气管炎(5.6%)等(见表1)，其中71.1%的被调查者表示其慢性病得到过相关指导，但集中在用药方面，缺乏对慢性病的具体防治和管理服务。2021年8月～10月在山西农村地区进行的田野调查发现老年人心血管疾病、高血压、糖尿病、关节炎和慢性胃炎的患病率较高，且每个人同时患有两到三种慢性疾病。

表1 老年人慢性病类型

老年人随着年龄的增长和身体代谢的自然衰退，其本身更容易受到老年常见病和慢性疾病的感染。慢性病的形成通常有一个相对较长的潜在过程，患病病程长，而治愈率较低，特别是居民人均预期寿命不断增长，慢病患者的生存期也在不断延长，导致慢性病患者中老年人群占有较高的比例。同时，农村老年人对自己健康的关注程度不高，也没有定期测量血压、血管和血脂等健康指标的习惯及条件。调查过程中，多数老年人表示一旦患有慢性疾病就意味着该病无法根治，只能长期靠药物控制，并且在患病初期大部分都是服用相对便宜的长效药，因为他们认为若一开始就服用药效较好的药物，一方面是价格较贵；另一方面待这种药品无法控制疾病症状的时候，可选药物的范围就更小了。这也在一定程度上导致了慢性疾病的共病发展，出现一个老年人同时患有两三种慢性疾病。

2.2 生活方式影响慢性病类型

在云南和四川欠发达农村地区做调研时，经村医和乡镇卫生院负责人介绍，被调查地区的饮食习惯对老年人慢性病类型有重要的影响，长期食用含盐量较高的腌制腊肉，老年群体高血压的现患率较高。田野调查中，多数老年人表示年轻时经历繁重的农业生产劳动，到老年时，很多病就出现了，像关节炎、腰椎病等。超负荷的农业劳动也会影响农村老年人的身体健康及慢性病情况。

个案1：YCX，男，1952年生，育有一个儿子三个女儿。他表示无论是在公社时期还是实行家庭联产承包责任制以后，由于劳动力少(儿子成婚前后外出务工)，基本上是夫妻二人承担所有的家庭农业生产劳动，现在仍耕种三四十亩农地。近两年自己腰间盘突出严重，妻子患有膝关节炎，做农活就比较吃力，但是还可以再将就种几年地。

生活方式会影响不同年龄阶段慢性病患病情况，如“生活方式风险因素(不健康的饮食、缺乏运动、饮酒、吸烟和不健康的睡眠)对糖尿病风险的影响随着年龄的增长而显著增加(40岁-55岁占9.9%，75岁及以上占29.7%)，并且在75岁及以上的参与者中，不健康的睡眠(小于6小时或大于8小时)是最明显的生活方式风险因素(占比为17.0%)”[12]。田野调查进一步发现，不同农村地区或同一区域内，生活方式，特别是饮食习惯和农业劳动会在一定程度上影响老年人慢性病类型。饮食习惯兼有习性属性，即某一地区特定的饮食习惯是基于当地社会环境和自然环境形成的行为模式。因此，一方面它对当地人，特别是老年人的身体健康会产生潜在且长期影响；另一方面于农村老年人而言，这种饮食习惯又是在短时间内难以改变的。

2.3 慢性病疾病负担较重

病痛叙事视角关注慢性病患者的患病经历、身体及疼痛体验，但就疾病体验来说，疾病经济负担也是构成其体验的重要内容，特别是农村老年慢性病患者。一方面，慢性病的持久与长期性特征及共病发展会增加慢性病人的经济负担；另一方面，农村社保体系及家庭经济条件也会影响老年慢性病患者的支付能力。

个案2：LXM，女，1956年生，育有四个女儿。2011年入院才得知自己血糖高，并伴有中度脂肪肝。后又在乡镇卫生院组织的体检中发现血压也高，开始服用相关药物。2021年5月入院后被诊断为冠心病，并做了支架手术。她表示其实胸部难受已经有五六年了，但是缓缓也就过去了。这次持续时间较长，这才入院治疗。一天的药物费用约28块钱！

经济支持是家庭赡养的必要构件。农村家庭赡养中表现出明显的性别差异，出嫁后的女儿在不继承父代家庭财产的同时也不承担对亲代的赡养责任，女儿为亲代提供的支持则被视为“孝敬”行为。儿子养老这一家庭事实的共同理解是基于地方养老实践及传统性别制度中的文化认知形成的，且这种共同理解不需要人们刻意去维护，它在代际继替中逐渐习惯化和客观化并成为大家共同遵守的惯例。田野调查发现，在没有儿子的家庭中，有些是通过女儿招婿的方式确定家庭赡养责任人；有些则是女儿共同赡养。事实上，在老年亲代尚有劳动能力或无重大疾病时，在国家养老金转移支付基础上，其主要是自我养老。除了维持基本日常生活需求，农村老年人的经济开支主要集中于医药开支。整体上，老年慢性病患者的家庭经济负担较重。

2.4 慢性病患者的家庭照护缺失

和急性病相比，慢性病更多地对个人和家庭产生重要的影响，其中老年慢性病患者的家庭照护又是慢性病人依从性的一个重要面向。同时，慢性病的“慢”、长期性及携伴终身的特征容易使家庭成员在不同程度上忽略对老年慢性病患者的照护。家庭照护的缺失也是农村老年慢性病患者所面临的一个现实问题。

个案3：GDY，女，1948年生，育有两个儿子两个女儿。老伴去世后，她独自一人居住。经急诊入院后被诊断为血管问题，需要做支架手术。老人得知做了支架手术后不能干任何体力活，特别是前一个月，老人便不同意做手术。她担心术后的生活问题，不想拖累子女。

农村家庭居住方式的变化和青壮年劳动力的流迁是影响当前农村老年人家庭照护需求的重要结构性要素。一般家庭分类已经难以准确反映现代农村家庭的实际状况，有必要引入如“与子女的居住距离”这一维度，在细分家庭类型的基础上分析老年人的家庭照护情况。田野调查发现，尚有劳动能力和生活自理能力的老年亲代多数选择独立居住，其中子女流动且定居外地的家庭，基于熟人关系网络老年亲代选择不随迁，形成“疏离型”空巢家庭；与子女同城居住的家庭，于亲代而言，子代更多地被赋予一种“客人”身份，形成“有间型”空巢家庭；与子女就近居住的家庭，尽管代际之间因空间距离较近而产生较多的互动与沟通，但是由于亲代和子代的生活习惯，特别是饮食习惯的不同，以及子代对第三代核心小家庭的照顾，亲代选择独立居住，子代对亲代的家庭照护事实上也是相对空缺的。尽管现代社会家庭功能发生了不同程度的嬗变，但是照护和赡养仍然是农村家庭的重要功能，老年人也是家庭功能得以延续的重要纽带和支柱。

3 欠发达地区农村老年慢性病管理中存在的问题

欠发达地区农村老年人作为慢性病管理和服务对象，其对慢性病的认知会影响自我干预的积极性和主动性。县域医疗卫生机构的筛查与追踪是推进老年慢性病早预防、早发现和早干预的重要举措，对慢性病的筛查与追踪直接关系到农村老年慢性病的基础管理。同时，当前县域医疗机构的医药供给仍不能满足老年慢性病患者的现实需求。

3.1 重药物治疗轻生活方式的干预

对健康与疾病的认知受社会和文化环境的影响，疾病认知又会影响病人对疾病的“管理”。调查发现，农村老年人对慢性疾病的认知包括两个层面：一是对病因的认知；二是对病痛的体验。在病因认知层面，老年人倾向于将慢性疾病的病因置于病人本身之外，特别是严重且无药可医的癌症等。严重性疾病似乎是一种不体面的疾病，病人及其家属也不愿意向别人透露疾病情况，疾病体验中甚至隐藏着一种敏感的道德意涵。别人也会认为这是一种“不好的”病，这种不好主要是针对病症和疾病结果而言的。当他们长期无法摆脱病痛状态，又不能从现有的疾病治疗方案中获益，他们就更不可能将疾病本身与其生活方式相联。在病痛体验层面，主要强调内在症状的社会和生活体验以及赋予疾病进程的意义。患病与老年个体对自我的认识在一定程度上是有内在联系的，和60岁相比，他们认为70岁及以上是“名副其实”的“老人”，子代也组建了各自的核心小家庭，此时他们似乎开始放弃对自己身体的责任。

当医学治疗对慢性病患者所产生的作用较小时，除了药物控制外，他们被期望通过改变生活方式来缓解病症或适应长期伴随的病痛。但是，农村老年人在疾病认知基础上对慢性病的管理呈现出重药物治疗轻生活方式干预的状态。老年慢性病患者集中表示，关于慢性病的治疗指导主要是用药方面，很少有诸如饮食、运动、生活规律等方面的指导。同时，生活方式的干预是一个持续渐进的过程，干预效果在短时段内并不明显，这也很容易降低老年群体自我干预的积极性和主动性。

3.2 缺乏综合性用药指导

农村老年人对慢性病的管理，还包括在药物的选择上并没有接受过综合性的用药指导。在对病因的认知及对病痛的体验基础上，这与老年人对慢性病治疗的片段式理解有关。田野调查发现，由于慢性病具有携伴终身和难以治愈等特点，农村老年人认为一旦患有慢性疾病就意味着该疾病无法根治，因此很容易将慢性病管理与慢性病治疗相等同。当患者发现原有药物剂量无法较好地控制疾病症状时，多数做法是直接加用药物剂量，而没有去相关医疗机构根据自身内分泌系统的变化接受更具针对性的用药指导。

个案4：YXF，女，1949年生，患有糖尿病。7月份入院时是准备做膝盖手术，术前检查过程中发现冠状动脉粥样硬化，医生建议先做血管支架术，半年以后再做膝盖手术。出院后，通过家用血糖仪监测发现空腹和饭后血糖都比术前要高两个数点左右。其女儿表示手术大夫说和支架手术本身关系不大，建议到医院内分泌科调理用药。但是YXF只是想通过增加药物剂量的方式控制血糖。

对YXF而言，糖尿病需要被控制的就是血糖，并且如果能通过增加药物剂量的方式控制血糖，就没有必要根据身体变化调整用药，因此她也就不会考虑药物对当前身体状况的综合作用。在慢性病体验过程中，一定程度上患者成了“自己的医生”，只有在发生无法自我控制的疾病症状时，他们才会选择求医。同时，部分老年慢性病患者的子女表示，受长期形成的节俭等生活习惯的影响，老年亲代经常是“小病小痛能忍则忍，慢性病能拖就拖，最后就很容易拖成大病”。老年人对慢性病治疗的片段式理解还体现在其对慢性病并发症和共病的理解上，即并没有认识到原发病和并发症之间的相互关系，这也影响他们接受综合性和更具针对性用药指导的意识与意愿。

3.3 基层医疗卫生机构对慢性病的筛查与追踪有待完善

村卫生室和乡镇卫生院在满足农村老年人医养需求方面发挥基础性作用，其中基本公共卫生服务的提供与具体实施是其发挥基础性作用的重要体现，健康教育、老年人健康管理、慢性病患者健康管理又是基本公共卫生服务的重要组成部分。在云南和四川欠发达农村地区的调查数据显示，只有26.8%的被调查者表示所在地办过健康知识的宣传活动，其中宣传内容包含用药与慢性病防治知识。村卫生室开展的公共卫生服务内容主要是配合乡镇卫生院完成的，如每年一次对65岁及以上老年人的健康体检。71.7%的被调查者表示调查当年接受过健康体检，其中50.8%的被调查者接受的健康体检是由乡镇卫生院组织的免费性体检。所调查地区的乡镇卫生院均建立了规范化的居民健康档案，且建档率在95%以上。部分村卫生室应乡镇卫生院的管理要求，建立了“老年人健康管理台账”及老年慢性病健康档案。但是，访谈发现，就乡镇卫生院组织的健康体检方面仍存在诸多现实问题。如体检质量不高，特别是慢性病患者和失能半失能老年群体；受服务条件和内容的限制，无法满足当前农村老年群体的公共卫生需求；对老年慢性病患者的筛查、回访和追踪率较低。

一方面，受体检质量、服务条件及筛查和追踪效率的影响，农村老年群体对基层医疗卫生机构的认可度相对较低；另一方面，老年群体自身的预防意识不强、预防基础较差，这也在不同程度上导致他们对体检的积极性不高。在山西农村地区的田野调查发现，基层医疗卫生人员对老年慢性病患者的回访，特别是慢性病共病发展的可能性筛查不及时。老年群体对慢性病共病及并发症不了解，他们仅是简单地认为自己“又得了一种病”。也有部分老年人认为，年龄越大，身体机能自然就越来越差，“不去体检倒也没觉得自己患有什么病，一去体检就浑身是病”，进而抱有“顺其自然”的健康态度。因此，在这种情况下，基层医疗卫生人员的筛查及定期回访对老年慢性病患者的早预防、早干预具有重要作用。

3.4 县级医药资源供给有待增加

县及医疗资源的供给，除了普遍存在的诸如医疗设施不足、医疗技术和水平相对较低、人员流失和人才队伍建设不足等，在慢性病的健康管理方面，还存在医药资源供给不足的问题。县域医疗机构所面向的病人群体是比较固定的，药物的缺乏会进一步影响他们对医疗机构及医生的信任。并且在一定程度上会导致一种负向循环现象，即病患群体认为县域医疗机构的诊疗水平较差、有好的医生也没有好的药，非常见病和危重病都去了市级三甲医院，在县域内就诊的基本是一些常见病和普通慢性病患者。同时，田野调查发现，病患从县级医疗机构转诊至省级医疗机构的过程中，限于县级医疗机构的规定而容易引发病患对医院的不满，甚至产生矛盾。

个案5：LJL，女，1956年生，患有下肢静脉血栓。在县医院输了五天液体之后，没有任何好转，需要转院。其二儿子表示，因为病情比较严重，想直接去省级医院治疗。以前从县级医院是可以直接转到省级医院的，只是需要自动放弃15%的报销费用。但是，现在不管是什么病、病情多严重，都不给转。

个案6：WMZ，女，1962年生，患有肝硬化，2月份在省级医院做了门体分流术。根据术后复查情况，被建议去当地医院输护肝液体。入住县医院一天半后，被告知医院没有液体了，也不确定什么时候能有。后来也一直没有，自己托人在外面买回来输。

医药资源的缺乏不仅影响患者对县级医疗机构和医生的信任，也会影响医生继续学习和不断提升专业能力的积极性和主动性。面对较固定的病患群体，医生诊疗及用药范围的选择性也就比较小，习惯使用的药物有时候并不能改善患者的症状，但也不至于危及生命。于医生而言，学习的积极性降低，诊疗能力难以提升。多数慢性病患者起初通常是在市级、省级医院得到诊断并治疗，但后续定期随访、不适就诊、开药及买药等则会选择县级医疗机构，特别是老年慢性病群体。因此，县及医疗机构基本药物的缺乏会在很多大程度上影响慢性病群体的健康管理。

4 欠发达地区农村老年慢性病健康管理的可及路径

结合欠发达地区农村老年慢性病的整体情况及慢性病管理中存在的问题，本文认为，当前欠发达地区农村老年慢性病患者的健康管理需以家庭照护为基础，积极发展农村日间照料中心的就地性作用与乡镇社会工作站的协助和专业服务，实现县域横向资源整合。同时，基于医联体制度，通过上级三甲医院与县医疗机构的对接，纵向整合医疗资源(见图1)。

图1 欠发达地区农村老年慢性病患者的健康管理

4.1 家庭照护的延续

农村人口流动在不同程度上引起的老年家庭照护的缺失使得农村养老呈现出一定的社会性需求，但是“生儿育女、养儿防老”的观念依然是一种共享的价值和共同理解，且这种共享价值并不需要人们的维护或通过某种仪式来巩固。在地方性情境中，不断重复的家庭赡养行为渐渐习惯化和客观化，儿子和女儿在家庭中的赡养角色得以形成。在难以想到其他合适的行为类型时，人们会理所当然地遵守这种惯例。老年慢性病的健康管理中，子代的家庭照护依然发挥不可替代的基础性作用。

农村老年慢性病患者的家庭照护主要涉及日常生活起居的照料和情感支持。日常生活起居的照料在很大程度上需要子代与老年慢性病患者共同居住，这也就需要子女与老年父母就近居住或共同生活。情感支持非单向性的，它具有主体间性，即子代照护者与老年慢性病患者之间的双向情感支持。欠发达农村地区，尚有劳动能力的老年亲代通常会参与家庭农务劳动或其他力所能及的家庭照顾劳动，以鼎力支持核心子代家庭的发展。因此，当老年亲代因慢性疾病无法参与家庭再生产活动，且需要子代照护其日常生活时，其自我接纳程度大幅降低，甚至会伴有不同程度的内疚感，认为是自己拖累了子女。此时，子女的情感疏导和支持对减轻老年慢性病患者的心理负担就尤为重要。同时，子女在照护过程中其本身也同样有情感支持需求。因照护内容和时间的重复性与长期性特征，以及病症和并发症的多种可能，子代照护者也难免会出现情绪波动与心理压力。作为照护者的子代和被照护者的老年亲代在相互理解和支持的基础上，也需要其他亲人与朋友的情感联接。当彼此之间形成一种相对稳定且共享的情感节奏时，这种情感能量能在很大程度上减轻双方心理压力的同时提升照护质量。

4.2 农村日间照料中心的就地整合

日间照料中心在完善农村养老服务体系建设中具有重要的基础性作用。调查发现，现有日间照料中心的利用率较低，多数只是老年人打牌、下棋、聊天的活动场所，其应有的生活照料、保健康复、精神慰藉、文娱等功能没有得到有效的发挥。究其原因，最主要的还是资金投入缺乏。资金的投入是一个渐进性过程，在政府主导基础上，村委会可以考虑将部分村集体收入纳入日间照料中心的建设和使用中，人数和规模较小的村可以联合建设。现阶段，日间照料中心的投建可与乡村振兴相结合。2022年中央一号文件也指出“鼓励在有条件的村庄开展日间照料、老年食堂等服务。”

有条件建立日间照料中心的村基层组织应该积极申请，把其纳为村庄集体事务和村庄建设的一部分，并动员老年人与老年家庭参与其中，特别是子代照护缺失的老年慢性病患者及家庭。作为主体对象的老年人及其子女的认知也会影响日间照料中心的实际运行，因地制宜地宣传也是必要的。日间照料中心可与村卫生室相邻，一方面实现医养资源的整合；另一方面村医可以监管照料中心的日常运行。同时，可以鼓励身体状况较好的老年人参与并承担照料中心的基础管理工作，在发挥其劳动价值的同时也能进一步推进农村积极养老和互助养老。针对当前部分闲置的日间照料室，在延伸村庄原有卫计人员及系统功能的同时从发挥其基本功能入手，如文化娱乐、基础保健等，进而有针对性地步步推进。就地发展农村老年人日间照料中心，在维持老年人原有熟人关系的基础上也能保证部分老年人继续参与家庭实践，并在不同程度上缓解子代照护缺失的影响，有助于实现基层医养资源的整合。

4.3 乡镇社会工作站的协助与专业服务

乡镇社会工作站在助力基层社会治理和乡村振兴方面的作用日益凸显，农村基本公共服务是乡村建设的重要内容，而老年慢性病患者的健康管理又关乎农村养老服务。因此，发挥乡镇社工站的协助和专业服务，对于提升当前农村老年慢性病患者的健康管理具有重要的意义。

发挥乡镇社工站在农村老年慢性病患者健康管理中的作用，需以社工站为重要纽带，联结乡镇卫生院、日间照料中心、村卫生室和志愿者，以户为单位，在摸排基础上定期探访，有针对性地开展筛查、预防、建档和追踪随访等工作，按照病患特征和现实需求分类管理，在便于监测的同时也能有效推进日间照料中心工作的有序开展。此外，在资源链接方面，社工站应发挥社会工作的专业优势，挖掘自愿助力乡村建设的社会企业投资日间照料中心的发展；为有求医需求但不了解相关程序和路径的老年慢性病患者及家庭提供信息咨询和可及性资源；动员发展志愿者及服务团队。同时，需要指出的是，面对老年慢性病服务群体，其在长期生活实践中形成了相对稳定的饮食和生活习惯，生活方式的改变不能一蹴而就，它是一个渐进的适应过程。因此，乡镇社工站人员应当在了解和熟悉当地环境、共享价值和规则体系的基础上，尊重乡民的本土化认知，有效跟进并开展实际工作。乡镇社工站建立初期，会面临缺乏专业工作人员的问题，考虑到引入的现实困境，可以对基层民政工作人员进行定期培训，并吸纳合适人选，以实现功能上的整合。

4.4 县级医疗机构的资源供给和对接

医联体的建立对于纵向整合医疗资源，提升县域医疗机构的诊疗能力有重要的实践意义。就老年慢性病患者而言，若县域医疗机构资源可及，他们在大医院诊疗之后的随访、用药等一般会就近选择医院。特别是随着慢性病医保的办理，因此，在医联体基础上，当上级医生的处方转到医联体内的县级医院，县级医院可以向牵头的三级医院相关科室进行药物采购，这样既满足了慢性病患者的实际用药需求，也拓展了非基本药物进入县域医疗机构的渠道，实现药物下沉的目的。但是在实践层面，医联体建立的现实意义还没有得到有效发挥，在三级医院牵头的同时更需要县域医院的主动推进。县域医药资源的缺乏和失衡是造成病患转向城市三级医院的一个重要原因，随之可能导致一种非良性循环，即没有病人和优秀医生，基层医疗水平无上升空间，甚至越来越下降。

分级诊疗和转诊制度能够有效降低参保居民的医药费用负担。在实际转诊过程中，针对特殊与罕见病种或因病情急需，县域医疗机构在医保报销比例规定范围内能否将病患直接转诊至省三级医院，这需要制定相关政策作为支撑。针对慢性病及共病发展的患者，上级医院做好与县域医院的对接，这样既能保证下级医院了解病患的转诊治疗情况，也能有效对接病患后续的康复和随访。这在很大程度上能够有效缓解上述提及的病患与医院之间的矛盾，并获得病患的信任。