石景芬，杨国春，刘军,3△

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院卫生政策与医院管理研究所，四川 成都610072；n2.成都市温江区人民医院；3.四川省医学科学院·四川省人民医院超声医学科)

医院信息化是医疗健康行业信息化的关键基础，国务院办公厅先后印发了《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》(国办发【2016】47号)和《促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发【2018】26号)，推进医院信息化应用发展。随后，国家卫健委规划与信息司印发了《医院信息平台应用功能指引》(国卫办规划函【2016】1110号)和《医院信息化建设应用技术指引》(国卫办规划函【2017】1232号)等标准，作为医院和医疗健康信息化建设的国家级指导规范。医院信息系统包括基础设施、业务应用、信息集成平台、安全防护和新兴技术5大类别上百个应用系统的整合，是信息类新基建项目中技术和管理标准高、难度大、痛点多的项目，在项目建设实施和初期运行过程中容易发生信息泄露、系统宕机、工期延误、功能不足、质量不高等问题，进而影响临床医疗业务流程和患者就医体验[1]。而区域医疗健康信息平台则包含了区域内多家医疗卫生机构和相关管理部门的所有应用系统，项目涉及机构和人员的多样性决定了项目管理的复杂性，协调处理好项目利益相关者之间的关系，是项目建设成功的关键。

1 利益相关者理论在卫生政策和项目管理中的应用进展

利益相关者理论(stakeholder theory)起源于美国，于1963年由斯坦福研究所的教授提出，随后的20年，在安索夫、瑞安曼、弗里曼等诸多学者的共同推进下，利益相关者理论和实践研究不断深入，其影响在世界各地扩大，尤其被英美公司广泛应用于公司治理之中[2-5]。

利益相关者理论被西方国家广泛应用于卫生政策分析以及卫生机构管理始于1990年代；近年来国内应用于卫生领域的相关研究也逐渐增加，主要用于卫生政策的制定、评估以及改革实施过程分析；我国早期的利益相关者理论研究，主要应用于利益相关者的识别、界定、分类、权重排序以及利益相关者管理等方面，近年来随着卫生政策改革的推进，越来越多地应用于公立医院补偿、分级诊疗制度建设、医联体建设及管理、家庭医生签约服务、医师多点执业、医保支付改革等领域[6-15]。

美国项目管理协会发布了PMBOK 2000(A Guide to Project Management Body of Knowledge)，定义“项目管理”为在项目实施中应用专业的知识、技能、方法和工具等，使项目利益相关方实现或超越原有的需要和期望的系列活动[16]。识别和界定项目的利益相关者，分析各方需求，基于此进行有效的沟通和管理，协调处理好与项目利益相关者的关系，是项目管理的重要环节，对于项目能否顺利实施起着重大作用。国内外将利益相关者理论应用于投资项目、政府基建项目、代建项目、工程项目等领域的研究也非常广泛，在项目利益相关者的界定、分类、影响力评价、协调管理等方面做出了很多值得借鉴的探索[17-22]。

2 温江区医疗健康信息平台建设项目简况

温江区是四川省全民健康信息标准化建设示范县和四川省卫健委第一批应用示范县(市、区)。该项目是以温江区人民医院新院区建设为契机，由温江区卫健局牵头规划设计，争取到区财政资金支持立项，由区政府采购平台公开招标采购确定的建设项目，总标的约3千万，3年建设期，每年投入1千万。 全区卫健系统基于“一套标准，一套软件，一个大库，一个中心”的模式，统一符合国家规范的数据标准，构建统一的技术架构、共享文档和中心资源库，按照“区域整体规划、政府统一部署、医院分步实施”的原则，建设区人民医院智慧医疗信息平台，逐步辐射全区，形成温江区内“一张网络、一个平台、一套系统、一张卡片”的区域一体化智慧医疗信息服务体系，实现区属医疗机构历史就诊信息互联共享。在项目建设实施阶段，由温江区人民医院(作为甲方)与承建项目总包公司(作为乙方)签订购买服务项目合同，约定建设内容、进度、功能、质量、验收、付款等事项，每一阶段完成建设，验收后通过财政拨款转移支付。合同总体上约定：项目为服务采购需求，遵循国家标准实施，需经第三方测评并出具报告；最终质量标准满足三甲综合医院评审要求、电子病历达到国家6级评价标准、全民健康信息互联互通标准化成熟度等级测评达到四级甲等、四川省数字化医院评审4星。

3 项目实施阶段的利益相关者分析

3.1 利益相关者识别和界定

根据美国学者米切尔的相关理论，结合本项目实施阶段的实际情况，从“合法性、权力性、紧急性”三个属性来识别利益相关者，详见表1。“合法性”指某一群体是否被赋有对项目的相关利益有索取权；“权力性”指某一群体是否被赋予影响项目决策的地位、能力和手段；“紧急性”指某一群体的相关要求能否引起项目管理层的关注和响应。同时拥有三种属性的属于确定的利益相关者、 同时拥有两种属性的属于预期的利益相关者、仅有一种属性的，为潜在的利益相关者[23]。

表1 项目实施阶段利益相关者识别和界定表

3.2 利益相关者各方利益需求分析

根据表1识别界定出的利益相关者，分析各方利益需求，见表2。

表2 利益相关者各方利益需求分析表

3.3 各利益相关者之间的协同管理机制分析

通过表1和表2对项目利益相关者的识别和需求分析，可见15个利益相关者之间基本利益诉求都是建成一个符合项目规划和功能布局的智慧型区域医疗健康信息平台，绝大部分目标一致性较强，但局部存在利益博弈，如区人民医院与项目总包公司之间、分包商与总包公司之间、参建公司工作人员与公司之间、参建公司工作人员与区属医疗机构医务人员之间、材料供应商与项目建设公司之间某些环节存在利益博弈。但总体上来说，各利益相关者之间的协同关系大于博弈关系。将利益相关者理论与现代项目管理的风险管理、时间管理、质量管理、沟通管理、组织与人力资源管理等体系[24]结合起来，分析该项目利益相关者的协同管理关系，如图1所示。

图1 项目利益相关者之间的协同管理关系示意图

4 项目实施阶段的协同管理策略及实施路径

协同理论(synergetics)起源于德国，于20世纪70年代由斯图加特大学教授赫尔曼·哈肯提出，主要观点为：复杂开放的系统在与外界进行能量交换时，各子系统之间会相互作用和影响，系统要素之间通过协同运作产生新的能量，其整体效用要大于各部分总和的效用[25]。通过建立利益相关者之间的协同管理机制，可充分发挥项目管理系统各方的相互影响作用，通过相互之间的信息互动、能量交换和有意识的协同作用，提升整体管理效能，同时也可促使项目管理向客观化、规范化、科学化方向发展[26]。根据本项目的实际情况，结合上述协同管理机制分析，提出项目实施阶段的协同管理策略要点并实施。

4.1 组织与人力资源管理的协同

项目采购定标后，快速建立甲乙双方对应的项目管理组织机构，设置相关岗位和人员，制定各自职责和工作机制。甲方指定院级领导牵头，由基建办、信息管理科主管主办，指定专人负责协调组建项目建设管理团队，建立起院-科-子系统负责人三级管理组织架构。乙方组建项目团队包括现场管理团队和后台技术研发团队，指定项目经理带队到医院驻场工作，建立起现场经理-技术总监-行政经理三方协同的组织架构，保持驻场建设管理人员不低于8人的相对稳定团队，提供每周七天7×24小时不间断的运维保障服务响应。甲乙双方的项目管理团队在建设现场融合办公，保证随时协同运行。

4.2 沟通管理的协同

组织机构、人员配置及工作职责确定后，最关键的就是各方人员的沟通协同管理。甲乙双方在实践中不断碰撞磨合，逐步完善，形成了分层级和跨层级的沟通反馈机制。基层-中层-高层三个层级的横向和纵向沟通反馈必须保持信息顺畅。甲乙双方各自落实纵向沟通请示汇报制度，包括口头、电讯、会议、书面等多种沟通反馈形式。双方各层级人员也建立了横向对接沟通机制，负责各子系统建设实施的基层人员紧密联系，针对各子系统功能、质量、便捷、美观等具体内容进行沟通反馈；中层管理人员平时各自收集问题和相关信息，建立每周召开工作例会的沟通制度，多方协同解决实施中遇到的各类问题；多方高层管理者也建立了定期电话电讯、会议沟通机制；甲乙双方机构及监理方建立重要事项函件、文件书面沟通机制。如遇特殊情况、重大紧急事项，允许跨层级沟通反馈；甲乙双方也适时向上级主管机构、第三方评价机构进行请示、汇报、咨询、请教等沟通协同。

4.3 风险管理的协同

医疗健康信息系统建设项目的主要风险在于系统运行安全、数据信息安全和建设资金安全三个方面。因此从项目建设规划到实施都要做好风险防范管理。根据国家相关标准，甲乙双方协同做好基础建设、系统运维、等级保护测评、数据信息保护、信息安全监管等风险管理，主动接受上级信息监管部门的督查指导，一旦监管有预警通报，甲乙双方迅速启动系统排查和整改。采取双方信息监管双值班制度、关键技术购买第三方专业机构服务、制定信息系统安全故障应急预案、监理公司定期监督反馈、审计机构定期内审、财务部门专责跟进财政专项资金审批使用等管理办法共同做好风险防范管理。

4.4 时间管理的协同

根据项目的总体规划和建设内容，三年建设期分为三个阶段、每年签订一次合同。甲乙双方充分沟通协商，根据区人民医院和温江区域信息化建设战略规划和年度计划，分阶段精准制定建设进度计划，建设进度计划表按月分布。制作甘特图、落实子项目分工协作机制、每一个子项目再细化推进落实时间，都有专人负责对接推进，采取挂图作战、按周推进、按月考核、兑现奖惩、严格执行等措施，共同保证建设进度，协同时间管理，促进高效建设。

4.5 质量管理的协同

为保障智慧医疗信息平台的建设质量，乙方的信息技术和项目的规划设计极为关键。在实施阶段，项目管理协调也是保证质量的重要环节。在确定建设质量标准的基础上，还需建立质量管理协同的约束机制，经甲乙双方协商一致，将考评办法作为合同附件签署，建立了月度考评指标体系、实施制度和考评结果应用制度。指标体系包括人员配置、质量控制、进度控制、现场管理、服务沟通和安全管理6大维度，细分为三级指标、总分100分。由甲方组织相关人员(邀请上级部门主管负责人参加)每月对乙方的服务进行考评，考评后及时反馈通报、提出整改通知。每年度根据月度考评结果计算平均分，平均分80分以上不扣履约保证金；70～79分，扣除履约保证金总额的5%；60～69分，扣除10%；60分以下扣除20%；本阶段最终结算时，如发现履约保证金不足的，甲方有权直接从其他待支付款项中扣除相应金额。

5 实施效果初步评价

项目第一阶段建设时间为2019年8月～2020年7月，以后每年对应进入第二、三阶段建设期，目前已进入第三阶段。第一阶段顺利完成了各项基础建设和区人民医院信息系统功能建设，于2019年12月31日实现信息系统整体切换，新系统顺利运行；第二阶段建设期，区人民医院于2020年7月整体搬迁到新院区，9月通过了国家三级甲等综合医院现场评审，医院信息平台建设项目团队协同努力，为医疗业务的运转提供了有力保障。2020年通过了国家电子病历4级评审和四川省智慧医院一星评审；2021年再次通过了国家电子病历4级评审，还通过了医院信息互联互通标准化成熟度四级甲等评审及四川省智慧医院二星评审。区域内17家医疗机构已全部接入该信息平台，实现了区域医疗业务信息系统的顺利运行；在医院微信公众号上开发了预约挂号、智能导诊、在线缴费、健康宣教等包含门诊服务和住院服务两大环节的多个便民健康服务程序；另外在2020～2021年新冠肺炎疫情防控期间，在合同内容之外创新建设了核酸检测在线预约、开单、缴费、查询报告等服务系统，方便群众就医的同时减少了人员聚集，有助于疫情防控；还配合医保部门的支付改革政策，落实了医保项目贯标、映射、接口开发等，使医保数据的提取、统计、上传等工作顺利开展。

经过前两阶段的协同管理实施与持续改进，项目建设初期的吵闹摩擦事件明显减少；区属医疗机构的医务人员意见反映也逐步减少，满意度有所提高；系统安全管理漏洞逐步减少并得到有效监管；系统卡顿现象逐步改善、宕机事故明显减少；一旦出现系统故障，能够立即启动应急预案，并在短时间内查到原因，进行处理和恢复；甲乙双方的项目管理团队沟通更加顺畅，还达成了合作开发临床路径便捷管理系统、病历质控系统、某些慢病患者诊后管理系统的协议或意向，通过双方的知识融合，协同创新，建设更加智能化、更高质量的医疗信息系统。

6 体会

6.1 承建公司的信息技术是关键要素

在全球医疗信息化和健康中国战略大背景下，我国医疗健康信息化起步较晚但发展迅猛，2016年以来才从国家层面完成了全国医院信息化建设的总体规划和相关标准，而智慧医疗、智慧服务、智慧管理三个方向的评级评价指标体系还在逐步调整完善中，加上云计算、物联网、人工智能、移动医疗等新兴技术更新迭代迅速，三年的建设过程中还要适应不断发展变化的新技术新标准，这对承建公司的信息技术带来较大的挑战。因此公司的信息技术研发能力是项目建设的关键要素，公司方要有足够优秀的人才、相对稳定的研发团队才能保证技术服务跟得上医疗服务和医院管理对信息化智能化的迫切需求。

6.2 建设单位的主动管理是协同枢纽

虽说公司的信息技术是关键支撑，但建设单位的主动管理却是产生协同效应的枢纽。因为医疗健康行业专业性强、覆盖面广、精准度要求高，医疗、医技、药物等细分领域对信息化技术需求差异性较大，信息技术研发人员大多数没有医学专业背景。由于该项目是购买服务、定制式开发，平台的许多子系统是根据区人民医院的实际需求来研发的，医务人员的参与就格外重要。在项目实施阶段，通过协同管理，可以让医务人员的医学专业知识与研发人员的信息专业技术融合贯通，协同创新。双方合作研发了“基于流程优化的临床路径便捷管理系统”正在申请软件著作权登记，运行病历质控管理系统及基于医疗业务的项目成本管理系统等也在合作研发中。通过甲方的主动协同管理，付出创造性劳动，将知识技能转化为专利，可能使利益相关者各方发挥出“1+1>2”的效能。

6.3 主管部门的监管协调是催化动力

根据该项目利益相关方的协同关系机制，区卫健局作为最直接的上级主管部门，对甲乙双方和区属医疗机构具有法定的监管权力，在项目实施阶段的关键环节给予有力的监督、管理和协调，是非常重要的外部催化动力，对项目的进度和质量起到很好的保障作用。

6.4 评级机构的评价反馈起矫正作用

项目建设过程中，根据每一阶段的建设目标，区人民医院和其他区属医疗机构积极申报电子病历分级评价、智慧医院星级评审和信息互联互通标准化成熟度评价，一边建设一边接受国家、省级、市级主管部门或委托的专业机构开展相应的评审验收。每一次的专家评价反馈都能给项目带来提升整改的有益消息，对项目建设起到矫正提质的作用，如电子病历4级评审专家带来了5级评价的重点指导，智慧医院二星评审专家现场指导为三星创建打下基础，阶段验收评审专家提出下一阶段需注意事项等，都为项目的后期建设提供了建设性意见。

6.5 共同愿景的价值协同是长效因素

协同管理过程中沟通反馈是非常重要的作用机制，而利益相关方尤其是甲乙双方和上级主管部门之间，通过沟通协同达成价值认同则是更高层次的管理协同。区域医疗健康信息平台建设项目是区委区政府的民生工程，事关生命健康，项目建成后还将长期服务于区域内的广大医务人员和人民群众，建设单位和承建公司都要提高政治站位，把管理协同升华到价值认同的文化高度，才能超越项目建设目标，对项目的后期运行带来长效的协同效应。