张换英

(汶上县妇幼保健计划生育服务中心 山东 济宁 272502)

哮喘病是一种气管炎症，也是我国最多见的儿童慢性疾病之一。20多年至今，在我国小儿哮喘发病率显著增长，几乎每10年发病率升高1%。而现阶段在我国小儿哮喘疾病控制现状形势严峻。2009年，对于某地区哮喘的数据调查报告显示，过去12个月仍有哮喘症状的比例分別为68.5%、56.5%、68.2%。已经有很多研究表明药学服务干预可合理哮喘病提升患儿的治疗依从和改进哮喘病控制水平。

用药治疗管理方法(medicationtherapymanagement，MTM)就是指具备药学专业技术的医师对患者给予服药教育、资询具体指导等一系列系统化服务，进而提升服药依从、防止患者服药不正确，最后开展自身服药管理方法，以提升功效。全程药学服务在美国已发展十余年，已经有对于慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病患者进行全程药学服务项目的科学研究均表明，全程药学服务项目的临床实际效果显着。现阶段，中国有关哮喘MTM的探寻十分有限。本科学研究讨论《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》(下称2016版指引)怎样对哮喘开展用药治疗管理，以探寻医师向哮喘进行全程药学服务的具体内容和关键。

1 进行全程药学服务项目的步骤

自2018年9月逐渐完善用药治疗管理方法(包含:信息收集、剖析评定、方案制订、方案实行、追踪随诊)对患儿开展用药治疗有关问题评定与处理、用药治疗方案、及其随诊和纪录。

2 全程药学服务的內容

2.1 信息收集

除搜集患儿的年龄、身高、体重、疾患诊断、服药等基本资料外，对哮喘病儿童还应搜集高敏体质；家族特应病症；过敏原检测结果；生活环境中的皮肤过敏(如是不是有亲人抽烟、是不是喂养宠物等)；近1个月哮喘病有关的病症、运动及睡眠质量；心肺功能等的检验结果。通过系统疾病的特异信息内容为患儿开展治疗评定、用药指导和健康教育。

2.2 分析评定

对患儿的用药治疗状况从适应证、实效性、安全系数和依从4个层面开展评定。例如针对合并过敏鼻炎的哮喘，应当同时开展治疗。不同的科学研究报导的哮喘服药依从有一定的差别，总而言之哮喘的长时间服药依从并不理想。因而针对控制不满意的复查患儿最先必须评定其服药依从(包括服药技术性是不是恰当)，而全部的初诊病儿必须开展文化教育。

2.3 方案制订

依据患儿治疗、服药、控制状况的分析制订中后期的管理方法方案，实际的管理方法方案包含与患者父母、和患儿双方沟通交流的事项。依据实践活动感受，提议，凡涉及到治疗服药调节的提议需要医师与护士及时沟通交流，以防给临床医学工作导致没必要的困惑、甚至影响患儿对医师治疗的怀疑。例如，无论慢性反复期或是临床减轻期的患儿都应配备哮喘病减轻药品，以布地奈德福莫特罗联合中药制剂做为控制药,同时做为减轻药品应用。需与患儿沟通交流，汇总可能包括下列九大层面的内容：哮喘病急性发病的预防与处理、哮喘病控制治疗、服药技术，及健身运动引起哮喘病的预防与处理、抗菌药物运用、过敏性哮喘周期性治疗、合并上呼吸道感染时哮喘用药、过敏源的环境控制、特异性免疫治疗相关内容。依据患儿病症、治疗状况的不同，哮喘病控制治疗、服药技术该是每一个患儿都必需沟通交流的具体内容[1]。

2.3.1 哮喘病急性发病的预防与处理

医师应传授给每一位患儿父母/患儿尽快鉴别哮喘病发病原因、减轻药品运用与鉴别引起的相应知识。医师可以提醒患儿父母/患儿关心有没有哮喘发作前兆，如干咳、心跳次数提升、胸闷气短、哮鸣。一旦发生哮喘发作前兆应及时应用减轻药品。在日常生活中发现，许多患儿父母/患儿存在顾虑和误会，会不正确地认为仅明显的哮喘发作才需应用紧急的改善药品。

医师务必为患儿父母/患儿传递哮喘用药的标准：尽快应用减轻药品以减轻病症；如服药后病症减轻患儿可以再次在家治疗观查；如服药后病症无法减轻或是减轻时间短速度快于4h，应该马上去医院门诊就医。哮喘发作的引发因素有很多，例如：上呼吸道感染、过敏源曝露、吸入呼吸系统刺激物、剧烈活动、药品等。上呼吸道感染是哮喘发作的关键因素，包含鼻病毒、呼吸系统合胞病毒感染等都很可能引起哮喘病急性发病。因而，医师还应让患儿父母/患儿掌握在呼吸系统疾病多发的时节防止出现较多聚集的场合，防止污染和环境过敏的接触。

2.3.2 哮喘病控制治疗

为做到并保持病症控制、保持正常生活水平(包含运动能力)、保持心肺功能水平尽可能贴近正常、防止哮喘病急性发病，哮喘必须长期药品治疗，不能忽然终断治疗，并按时评定哮喘病控制水平，适度更改治疗方案，直到断药观查。医师可以服药的方式协助患儿父母/患儿区别哮喘治疗方案中的控制和减轻药量。实践活动中，医师还能够帮患儿制订自身的哮喘病计划，提醒患儿父母/患儿在不同状况下运用的药品和采取的治疗。

2.3.3 哮喘治疗药品使用方法

尤其是各种吸入药品，儿童患儿较成年人必须更细致的用药指导才能恰当应用。结合实践活动，提议对哮喘的用药指导选用各种方法结合的方式，并规定患儿当场演练，以保证其恰当把握吸药技术：

(1)视频教育：播放视频示范吸气设备的录影[2]。(2)医师当场示范：在示范过程中，资询医师更细腻地解读其中的关键环节和可能产生的问题。例如吸进激素类药物后必须漱口清洁，医师应注重“仰着颈部，动脸颊与嘴鼓动，洗牙”及“吐出漱口液”。(3)用药指导：简要的图例表明吸入设备的应用。(4)微信公众平台等网上材料：给予随时可反复收看的吸入技术，具体指导短视频材料以及哮喘病有关健康教育知识。

2.4 方案实行提议

医师以服药明细的方法清晰告之患儿父母/患儿药品的恰当使用量、次数、时间、治疗过程及早期服药可能具有的相关问题。针对患儿可能涉及到的哮喘病急性发病的预防与处理、哮喘病控制治疗、服药技术，及运动引起哮喘病的预防与处理、抗菌药物运用、过敏性哮喘周期性治疗、合并上呼吸道感染时哮喘用药、过敏源的自然环境控制、特异性免疫治疗这九大层面的相关内容均应给与患儿父母/患儿精准医疗的、清楚的、浅显易懂的相对应具体指导，并尽量佐以短视频等可反复收看(阅读文章)的材料。

2.5 追踪随诊

理想化的情形是对全部进行了全程药学服务的哮喘患儿开展追踪随诊，但实际上这难以保证，在其中患儿的依从可能是非常大的影响因素。为提升患儿的随诊比例，可以将开展全程药学服务复查的时间定在与临床医学复查的同一天，假如不可以，可以选用回访的方式。

3 讨论

小儿哮喘是最多见的小儿呼吸系统慢性疾病，给患者与家庭、社会发展导致明显的社会经济和思想负担，是造成在校生旷课的关键原因。初期发现和初期诊断率低是现阶段小儿哮喘治疗中具有的首要问题，生病后能获得及时诊治的哮喘病少年儿童仅占5.5%，3年诊断率不上50%;而对诊断哮喘病的少年儿童长期性标准治疗和按时随诊、健康教育等综合性干预对策大多数不可以贯彻落实，导致绝大多数患者服药依从差，哮喘病控制欠佳，造成在我国小儿哮喘预防总体水平相对落后[3]。

在我国小儿哮喘患病率的逐渐上升，与欧美发达国家的差别愈来愈大。哮喘病患者不断增加，到大医院就医的患者逐渐提升，导致了大医院中哮喘病患者就医艰难。以首都儿科研究所哮喘病核心为例，2000年均值每日治疗的哮喘病少年儿童为50例上下，2006年做到100例，但因医师总数比较有限，也有很多患者等候就医。在就诊患者中，除从全国各地赶到寻找专家会诊、诊断和面诊的患者外，病况平稳必须复诊和资询下一步怎么治疗的患者占了就医患者的60%以上，在其他省份的小儿科哮喘病医院这一比率更高，很有可能达80%。这种复诊患者，仍需早上起床排长队预约挂号，有时候就医1次要花1d的時间，但获得的健康服务并不满意;以每一位医师大半天治疗30例患者测算，给每例患者的治疗时间均值仅有数分钟，在几分钟内，接诊、查验、配药，时间已是十分焦虑，再开展健康教育知识已不太可能。因而，对专科门诊、大中型医院专家来讲，一方面每日要治疗很多常见疾病、多发疾病或哮喘病这类慢性疾病复查的患者.担负着医疗社区的工作中;另一方面还需要担负治疗疑难杂症，治疗危重症患者，对面诊的慢性疾病患者开展各种检查以确诊及临床诊断，创建治疗方案大医院应当担负的诊疗每日任务。使用这类服务项目方法难以对哮喘病患者开展有效、长期性管理方法，更缺少健康知识教育[4]。

伴随着推进医疗服务体系的改革创新，促进创建全程药学服务，以处理患者就医难、看病难的问题，变成中国卫生变革的重中之重。现阶段中国众多的药学服务，如用药咨询、医师医院门诊等对患者全是0费用，对患者“零规定”很有可能会导致患者对这种项目的不重视，从而影响药学服务的实际效果；乃至很有可能涉及到与服务类型没什么关系的问题而影响药学服务的效果和医师工作的主动性。 伴随着全程药学服务的推广，患者对全程药学服务的认知能力愈来愈深入，医师就医或患者“预约挂号”开展全程药学服务是不错的方式。与成年人患者对比，患儿对服药技术的把握能力较弱、长期服药的有效性较弱、与护理人员相互配合能力差。对于哮喘病儿童的这些特性，医师在进行全程药学服务环节中需留意依据患儿的年龄和思维能力，向患儿父母(低龄化的、思维能力差的患儿)、同时对患儿和父母(年龄稍大、思维能力稍强的患儿)开展；对于患儿的服药教育可选用不同方式、多次加强的方式以确保患儿能了解、把握；无论患儿年龄都应注重患儿父母对患儿服药的监管效果；为提升患儿的配合度，开展全程药学服务布局应温暖、并可以为患儿给予儿童绘本、画笔工具等。实践活动发现，服药技术性具体指导是哮喘全程药学服务工作重点，务必结合患儿特性选用不同的教育方式。例如，曾有患儿父母因患儿做雾化中又哭又闹而忧虑不配合雾化吸入[5]。对年龄在7岁之内的应用吸入剂的患儿，医师务必将吸药姿势开展分阶段解读：用劲呼吸、屏息，依靠练习哨逐渐示范，并效仿训练，才可以协助患儿把握恰当的吸药方式。此外，医师还要尤其交待患儿父母将药品置放在少年留意儿童不可以触碰的地区。日常中曾碰到一名患儿将吸进的都保设备当做玩具玩乐，造成剩下药品消耗，在断药数日后喘气发病。因为哮喘的治疗药品应用复杂，医治周期时间较长，患儿治疗依从问题突显等缘故，哮喘对技术专业药学服务的要求急切。近些年，在更普遍的病症行业，中国已经有医师医院门诊、协同医院、专病专科医院等多种药学服务方式的实践活动与探寻，通过一定的方法开展药方调节。文中基于药物治疗管理分析小儿支气管哮喘全程药学服务效果，为儿童慢性疾病中进行全程药学服务给予经验参考。