陈 哲

(禹城市人民医院/心血管内科 山东 禹城 251200)

0 引言

冠心病分为慢性冠脉病与急性冠脉综合征两种类型，在我国具有较高的发病率，有数据显示，我国每年超过300万人死于心血管疾病，其中缺血性心脏病所占比例较大，我国冠心病住院人数年平均增长速度超过了10%。近年来随着诊疗技术的进步，死亡率有所下降，但仍是我国居民死亡的主要原因之一。严重的冠心病患者需采用经皮冠状动脉介入治疗以缓解症状，提高生活质量。目前治疗冠心病常用的经皮冠状动脉介入治疗包括冠状动脉支架植入术、球囊血管成形术、冠状动脉旋磨术等。本文对近年来关于经皮冠状动脉介入治疗冠心病的研究成果进行了综述。

1 冠心病常见病因及手术指征

1.1冠心病常见病因

冠状动脉是向心脏提供血液的重要动脉，而一旦冠状动脉狭窄很容易造成心肌缺氧坏死而引发冠心病。因此冠状动脉粥样硬化程度是冠心病发作的主要原因，动脉粥样硬化病程越长，患者发生冠心病的可能性越高。冠心病的发生与家族遗传史密切相关，有冠心病家族遗传背景的人群脂质代谢紊乱的风险更高，MMP-9rs3918242位点携带T等位基因的可能性越高，造成患者冠心病的患病风险显著增加。

而除遗传因素以外，高血压、高血脂、肥胖等与冠状动脉粥样硬化发生有着密切的关系。王彩蕊等人的研究显示，吸烟、糖尿病以及糖化血红蛋白水平是冠心病患者冠状动脉病变进展的主要危险因素，其中低密度脂蛋白是促进冠状动脉病变的主要因素之一，控制低密度脂蛋白以及糖化血红蛋白水平是延缓冠状动脉病变的关键[1]。男性冠心病与女性冠心病发生率也有较为明显的差异，这可能是因为男性多有抽烟或饮酒的习惯，且工作压力较大。此外，吸烟不仅与男性发生冠心病风险较高有关，也与经皮冠状动脉介入治疗预后不良有关。从临床上来看，冠心病介入治疗的患者术后继续吸烟，则心脏不良事件发生风险与术后戒烟患者相比较高，因心血管不良事件再住院率也明显增加。

1.2手术指征

经皮冠状动脉介入手术是治疗冠心病患者的主要方式之一，对于患者是否需要采用介入手术治疗，主要是根据患者冠脉狭窄程度确定的，一般情况下，如果患者检查可见有明显的不稳定斑块或者是冠脉狭窄程度较为严重的应该行介入治疗。经皮冠状动脉介入手术指征主要有：

一是慢性稳定型冠心病者有较大范围的心肌缺血现象。一般情况下，冠心病患者会伴有不同程度的心肌缺血情况，患者可有劳累后胸骨后或心前区胸闷、放射性疼痛等症状，对于心肌缺血程度较轻的冠心病患者大多是采用长期口服阿司匹林、他汀类药等防治冠心病的药物进行治疗。对于伴大范围心肌缺血的患者，长时间口服冠心病药物治疗效果一般，且长期用药也会增加患者不良反应风险，故一般建议患者采用经皮冠状动脉介入治疗。

二是冠心病伴不稳定型心绞痛患者。冠心病伴不稳定型心绞痛是较为危险的一种类型，若不及时干预，很有可能会引发心律失常、心肌梗死等严重心血管不良事件。如果冠心病伴不稳定型心绞痛患者心绞痛频繁发作，或者是出现心律失常则需要尽早采用经皮冠状动脉介入手术治疗[2]。

三是非ST段或急性ST段抬高性心肌梗死者。心肌梗死是冠心病患者一种严重的并发症，主要是因为冠心病患者随着病情的进展会逐渐形成血栓，进而影响冠状动脉血液循环，严重的可引发心肌梗死，对于此类患者，需要通过经皮冠状动脉介入手术尽早疏通梗死血管，挽救病死心机，降低患者病死率。

由此可见，经皮冠状动脉介入手术适用于有大范围心肌缺血，稳定型冠心病患者或伴有不稳定型心绞痛、心肌梗死的患者，此外存在多支血管病变冠心病患者也适用于这一手术治疗。

2 经皮冠状动脉介入主要治疗技术

2.1冠状动脉支架植入术

这种手术方式是常见的机械性介入治疗手段，主要是将金属支架置入冠状动脉内狭窄部位撑开狭窄血管壁，疏通梗死血管，保持冠脉管腔开放的一种经皮冠状动脉介入治疗技术。冠状动脉支架植入术适用于急性心肌梗死、或在冠状动脉腔内成形术后残余狭窄超过30%的冠心病患者。在过去很长一段时间内，大多采用的是裸金属支架植入治疗冠心病等心血管疾病患者，但这种支架植入术后患者仍会出现再狭窄的情况。基于此，药物洗脱支架被应用于冠心病患者冠状动脉支架植入术的治疗中，与裸金属支架植入相比，药物洗脱支架植入能够显著减少术后再狭窄的发生率，而且这些支架被带有抗增生作用的药物载体覆盖可以减少机体免疫反应而产生的并发症。邱拥华对多支慢性完全闭塞病变冠心病患者分别采用了裸金属支架与药物洗脱支架行介入治疗，发现药物洗脱支架的治疗效果更优，患者术后半年不良心脏事件、心脏性死亡发生率更低[3]。随着对药物洗脱支架研究的不断深入，现临床上常用的洗脱药物支架包括TAXUS支架，甚至完全生物可降解聚合物的新型支架在近几年也被应用于临床中。如王耿等人的研究中将生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架应用于冠心病患者的治疗中可以使患者明显获益，患者术后三年支架内血栓发生率均低于3%，证实了这种新型支架治疗冠心病患者长期有效性与安全性[4]。

2.2经皮冠状动脉球囊血管成形术

这种介入手术治疗方式是在加压状态下，通过股动脉或者是其他手术入路将引导管送至带扩张的冠状动脉口，并借助导丝将合适大小的球囊送至狭窄部位解除冠脉狭窄情况。虽然这种手术方式能够有效缓解冠心病患者冠脉狭窄情况，能够降低患者的病死率，但单纯采用这一介入手术，患者容易在术后24小时内发生冠脉急性闭塞或再狭窄[5]。因此，现阶段医生较少单纯使用这一介入治疗技术治疗冠心病患者。

2.3冠状动脉旋磨术

这一经皮冠状动脉介入手术方式是通过物理的方法去除动脉硬化斑块，主要是通过高速旋转的金刚钻磨头消石病变，比较适用于有严重钙化或纤维化病变的冠心病患者。主要是因为伴有严重钙化的冠心病患者采用球囊或者是支架治疗难以扩张狭窄的冠脉，而冠状动脉旋磨术可以将硬化斑块去除，即刻疏通狭窄冠脉，目前已经是治疗这类冠心病患者首选的术式。虽然与传统经皮冠状动脉介入手术相比，冠状动脉旋磨术可以在一定程度上降低患者远期再狭窄率，但还是有不少患者在术后会出现冠脉痉挛等并发症。故近年来学界倡导在术前使用钙拮抗剂减少这类并发症的发生[6]。

2.4其他介入治疗技术

准分子激光冠脉成形术、冠脉内放射治疗也是近年来被用于治疗冠心病患者介入治疗术后再狭窄的术式。其中准分子激光冠脉成形术可以通过准分子激光消除冠状动脉中的斑块，疏通梗死血管[7]。从临床上来看，准分子激光冠脉成形术治疗冠心病患者尤其是术后支架内再狭窄的患者是一种安全且有效的技术。

3 常见经皮冠状动脉介入手术入路

3.1股动脉入路

股动脉粗大，血管弹性好，因此在过去是经皮冠状动脉手术入路的首选，采用这一手术入路穿刺成功率较高。但采用这一手术入路介入治疗的冠心病患者术后一日必须绝对平卧，下肢制动，进而减少血肿等并发症的发生[8]。尤其是对于高龄的冠心病患者或者是合并腰椎间盘突出症的冠心病患者，采用这一手术录入进行经皮冠状动脉介入治疗很容易使患者术后出现一系列并发症，使患者住院时间延长，也会增加患者的痛苦与经济负担。至于这一手术入路的缺点，近年来临床开始将壳聚糖止血海绵等应用于手术治疗中，以减少术后血肿等并发症的发生。

3.2桡动脉入路

桡动脉是肱动脉的终支之一，周围无重要静脉和神经相邻，且与尺动脉之间有较好的侧支循环，在这一动脉穿刺出血较少。与股动脉入路相比，在经皮冠状动脉介入治疗中选择桡动脉入路患者术后体位相对自由，患者术后恢复较快，更适用于年老体弱以及伴有腰椎间盘突出症的冠心病患者。随着对桡动脉入路经皮冠状动脉介入治疗研究的不断深入，桡动脉入路的优点得以充分显现出来，目前已经成为介入治疗的首选手术入路。

王卫清比较了股动脉与桡动脉入路经皮冠状动脉介入术治疗老年冠心病伴完全闭塞病变患者的效果，发现两组患者手术成功率与手术时间及心功能指标无显著差异，但桡动脉入路患者术后卧床时间更短，术后并发症发生率为5.88%，显著低于股动脉入路患者的26.47%[9]。对于伴左心衰的冠心病患者采用桡动脉入路经皮冠状动脉介入治疗可以显著缩短患者术后卧床时间，患者术后并发症发生率为6.97%，低于股动脉入路组的25.64%，但患者穿刺至置管的时间比股动脉入路相比更长[10]。为了进一步减少冠心病患者在经皮动脉介入治疗后冠脉再狭窄的发生率，近年来在桡动脉手术入路介入治疗的基础上，应用阿司匹林与氯吡格雷进行双联抗血小板治疗能够有效改善患者血管内皮功能，减少患者术后冠脉再狭窄发生率，这一方案的效果已在陈红梅等人的研究中得以证实[11]。

无论是股动脉入路还是桡动脉入路，冠心病患者在术后均有可能出现出血或血肿等外周血管并发症，所以在手术过程中应该加强监测，发现后应该尽早进行外科切开减压血肿清除术等对症治疗，减轻患者的痛苦[12]。医生在日常工作中也应该加强学习，熟练掌握经皮冠状动脉介入治疗不同手术入路的穿刺技术，避免穿刺时刺破血管后壁，预防血肿等并发症。

4 结语

经皮冠状动脉介入治疗已经被广泛地应用于冠心病患者的治疗中，是治疗冠心病不稳定型心绞痛等患者的首选治疗方案，目前常用的介入治疗技术包括冠状动脉支架植入、冠状动脉旋磨术等。常见手术入路包括股动脉入路与桡动脉入路，更建议桡动脉入路方式以减少患者术后冠脉再狭窄等并发症的发生率。在今后的研究中，需要进一步研究降低经皮冠状动脉介入治疗术后并发症的发生率，在提高疗效的同时减轻患者的痛苦。