李婷婷，徐萌艳,叶 静

1.浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2.杭州市妇产科医院，浙江杭州 310008;3.杭州市第一人民医院，浙江杭州 310003

尿失禁(urinary incontinence，UI)是指尿液经尿道不自主流出，可导致性生活受损、社交和心理障碍等[1-2]。妊娠期UI的总体患病率为66.8%，且随孕周的增加而升高[3]。UI治疗方法主要为手术治疗和非手术治疗，与手术治疗相比，非手术治疗具有安全、简便等优势。目前，运动疗法作为非手术治疗方式之一，已被推荐为轻中度UI患者的主要疗法。但运动疗法的类型、强度、频率等缺乏统一标准，故本文对妊娠期UI患者的运动干预研究进行综述，以期为今后构建安全规范的妊娠期UI患者运动方案提供参考。

1 运动疗法在妊娠期UI中的作用机制

骨盆底肌肉功能障碍是导致妊娠期UI的主要原因之一。运动疗法通过锻炼腹直肌、膈肌及肛提肌，从而增强骨盆底肌肉功能，预防和治疗UI，改善妊娠期UI患者的生活质量[4]。运动疗法作用机制主要包括：通过提高骨盆内提肌板的位置，增加盆底肌肉横截面积和激活的运动神经元数量，增强盆底结缔组织张力，使尿道压力增加，从而限制膀胱颈和尿道的下移，以支撑盆腔器官和抑制逼尿肌收缩，最终防止漏尿[5]。妊娠期UI通常是由于逼尿肌收缩导致膀胱压力不自主增加引起的，而通过锻炼骨盆底肌肉有助于抵消因胎儿成长引起的腹腔内压力升高，降低激素介导的尿道闭合压力，除此之外可抵抗骨盆区域筋膜和韧带松弛度的增加，最终增强盆底肌肉力量以抑制逼尿肌收缩[6]。

2 妊娠期UI患者运动类型

2.1 盆底肌肉锻炼(pelvic floor muscle training，PFMT)

PFMT又称为Kegel 运动，指有意识地主动收缩以提肛肌为主的骨盆底肌肉，增加骨盆底肌肉的强度、耐力和支持力[7]，是美国医生Arnold Kegel提出的用于治疗盆底功能障碍的练习。Xing等[8]研究指出，PFMT是一种安全有效的干预措施，可预防妊娠期UI。何心勤[9]在456名孕妇的随机临床试验中表明，从孕中期至产后一年持续PFMT，不仅可以改善盆底功能，减少妊娠期UI的发生，还能提高孕妇的性生活质量。但Soave等[10]认为，目前还没有标准化的PFMT方案，现有研究仍不足以为PFMT提供最佳证据，即在最佳锻炼频率、强度和类型上尚缺乏标准。PFMT简单易学，不需要辅助设备，不受时间、场地及体位的限制，但需重复练习，且依从性较差。目前探索的热点是如何提高PFMT的依从性，促进推广。

2.2 普拉提运动

普拉提运动又称静态肌肉强化训练，强调自然运动状态，是中西方医学理念和运动理念的结合。普拉提运动通过协调呼吸和运动，以配合核心肌肉(腹横肌、盆底肌、多裂肌和横膈肌)共同完成不同的动作，达到舒缓全身肌肉的目的[11]。近年来，普拉提运动已成为补充和替代医学的一个重要组成部分，被纳入腰部疼痛、帕金森病和高血压等慢性疾病的治疗方案中[12-13]。Dias等[14]研究发现，普拉提运动可以通过增强盆底肌肉张力来降低UI的发生率，并且改善UI患者的生活质量。通过特定的普拉提呼吸运动，可帮助患者辨认和锻炼盆底肌肉，增强并保持腹横肌的力量，从而减轻妊娠期UI症状，提高患者的生活质量。普拉提运动通常以集体授课方式进行，可增强患者的社会联系和责任感，有利于提高其孕期运动的依从性。建议在深入的研究后将普拉提运动应用于妊娠期UI的辅助治疗。

2.3 保拉运动(Paula运动)

Paula运动是基于环状肌肉锻炼的运动，其理论基础是身体的环状括约肌协同运动并且相互影响[15]。例如，婴儿吸吮时肛门括约肌会同时收缩。根据此理论，可通过锻炼环形肌肉改善肛提肌张力，如鼻子、眼睛和口唇的环形肌肉[16]。但是，此方法在妊娠期UI患者中的有效性尚有待讨论。Liebergall-Wischnitzer[17]研究发现，Paula运动不但能改善妊娠期UI患者的漏尿症状，还能提高妊娠期UI治愈率。而Kari等[18]的研究则发现Paula运动不能减少妊娠期UI患者的漏尿量以及提高其生活质量，原因是Paula运动不能改善肛提肌收缩能力、减少肛提肌裂孔面积。因此，目前还没有足够的证据表明Paula运动是否可以作为PFMT的替代治疗方法之一，未来应该进一步探索Paula运动在妊娠期UI患者中的效果。

3 妊娠期UI患者的运动方法及效果

3.1 运动强度

加拿大妊娠期运动指南指出，没有运动禁忌证的妊娠期UI患者运动强度应为中等强度。而Davies等[19]研究指出，对于妊娠前有久坐行为的UI患者，建议运动强度应为中等强度；对于妊娠前经常运动的孕妇，建议运动强度应为中等强度或高等强度。但另有研究建议妊娠期UI患者在妊娠期间进行中等强度的运动,因为低强度的运动不足以刺激心肺系统，达到理想的骨盆底肌肉收缩效果[20]。目前可以依据知觉运动量表(the Rating of Perceived Exertion Scale，RPE)和谈话测试两种方法对运动强度进行判断[19]，RPE介定中等运动强度为稍感疲劳[21]。Mota等[20]推荐采用谈话测试评估运动强度，中等强度为运动中的孕妇能进行对话，如果不能进行对话，则说明运动强度过高。由于存在个体差异性，妊娠期UI患者的运动训练强度应循序渐进，并根据个人需求进行调整。

3.2 运动时间及频率

美国妇产科医师学会的运动指南中提出，妊娠期UI患者除了有绝对的运动禁忌证，每周至少进行150 min或每天至少20～30 min中等强度的运动锻炼，以减少妊娠并发症[20]。加拿大妊娠期运动指南指出，孕妇可以每天进行骨盆底肌肉锻炼，以减少UI的发生率[22]。美国国立卫生与临床研究所发布的指南中指出，孕妇应该进行3组/d、每组8次的盆底肌收缩运动[23]。但是，目前哪种干预时间及频率对于妊娠期UI患者最有效果，尚缺乏统一标准，未来可探讨不同的运动方案对妊娠期UI患者的效果差异。

3.3 运动效果

妊娠期运动对多数妊娠期UI患者安全有效，且有利于改善盆底肌肉力量，为后期分娩做好准备[24]。Szumilewicz等[4]指出，妊娠期进行盆底肌肉训练不仅能改善肌肉的协调性和柔韧性，增强或保持盆底肌功能，促进机体新陈代谢，还能提高孕妇的生活质量。Pires等[25]对22例妊娠期UI患者进行6周的渐进式盆底肌肉训练，发现患者的漏尿症状、盆底肌肉强度及生活质量均有明显改善，遵循一般力量训练原则的盆底肌肉训练计划是可行的、有效的方案。Kang等[26]研究发现，普拉提运动可促进骨盆底肌肉区域周围的固定肌肉运动，并通过加快新陈代谢来增强盆底肌强度。综上可知，运动疗法对妊娠期UI患者的盆底肌肉、漏尿症状、生活质量等有改善作用，但目前的研究尚处于探索阶段，缺乏统一定论，应进一步验证是否可以在妊娠期UI患者中推广应用。

4 结语

运动疗法是轻中度妊娠期UI患者首选的非手术疗法，也可作为重度UI患者手术治疗的辅助疗法，不仅能改善妊娠期UI患者的盆底肌肉功能，减轻漏尿、腰痛症状，还能提高患者的生活质量。目前，国内外针对妊娠期UI患者的运动干预研究仍然存在一些问题：缺乏全球统一的妊娠期UI患者运动指南；以助产士为主导的运动治疗相关干预研究较少；妊娠期UI患者对运动疗法相关知识认识不足及依从性差。建议未来加强对妊娠期UI患者进行运动疗法的研究，不断探索适合妊娠期UI患者的运动类型、强度、时间及频率；开展以助产士为主导的多学科专业医护人员合作模式，共同评估妊娠期UI患者的运动能力，制定个性化的运动干预方案；培训妊娠期UI患者关于运动疗法的知识，提高其运动依从性。