徐小燕，吕张红

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

抗心磷脂抗体综合征(anti-phospholipid syndrome，APS)是指持续性抗磷脂抗体阳性患者出现以血管内血栓形成和(或)病态妊娠为特征的一种自身免疫性疾病[1]。抗磷脂抗体触发自身免疫反应，直接损伤肺泡毛细血管，坏死细胞释放炎症因子引起弥漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage，DAH)的发生[1]。APS合并DAH一旦发生，病情发展较快且复杂严重，在及时救治的情况下病死率仍高达37%[2]。浙江大学医学院附属第一医院在2020年8月收住1例APS合并DAH患者，经治疗与护理，患者病情好转，住院29 d后好转出院。现将救治经过及护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，75岁，因“发热1周余，加重1 d”于2020年8月16日拟“肺炎、呼吸衰竭”收住入院。患者1周内病情进展迅速，出现意识模糊，当地医院肺部CT检查显示两肺弥漫性感染性病变；予紧急气管插管，对症治疗，患者指氧饱和度仍进行性下降，专家会诊后予体外膜肺氧合(exreacorporeal membrane oxygenation，ECMO)呼吸支持后转运至浙江大学医学院附属第一医院进一步治疗。入院时患者处于药物镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气压力控制模式；ECMO转速2 610 转/min，流量3.56 L/min维持。听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。查白细胞计数9.16×109/L，中性粒细胞百分比84.8%，血红蛋白81 g/L，血小板计数38×109/L。入住重症监护室，改用哌拉西林他唑巴坦+替加环素抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠120 mg冲击疗法联合免疫球蛋白治疗，间歇血管活性药物维持平均动脉压>65 mmHg。行床旁连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，以维持容量平衡及肾脏替代治疗。支气管镜检查见主气道大量血性痰液，清理呼吸道后见气道壁仍有间断少许渗血，考虑弥漫性肺出血可能，予激素加量治疗。多次输注新鲜血浆、悬浮红细胞、血小板等，改善凝血功能，纠正重度贫血，改善携氧能力。入院第7天患者氧合指数改善，复查支气管镜显示气道壁出血水肿好转，ECMO脱机评估通过，撤除ECMO，予低分子肝素抗凝治疗，停用CRRT，停用血管活性药物，平均动脉压>90 mmHg。第8天血气分析显示全血乳酸为1.7 mmol/L，血液酸碱度pH 7.48，PO284.7 mmHg，经过呼吸锻炼8 h，患者顺利拔除气管插管，撤去呼吸机。入院第11天后激素减量维持，患者循环呼吸及凝血功能稳定，转入普通病房治疗。查APS相关抗体：抗心磷脂抗体-免疫球蛋白M 129.57 mplU/mL，查抗核抗体阴性，血管炎二项(髓过氧化物酶、蛋白酶3)阴性，D-二聚体7 925 μg/L FEU。狼疮抗凝物标准化比值0.72。双下肢B超显示右下肢肌间静脉血栓形成。多学科疑难病例讨论考虑无风湿免疫性疾病因素，血管炎证据不足，首先考虑APS合并DAH。患者住院期间出现应激性精神障碍，对症处理后好转，期间遵医嘱以脂肪乳氨基酸葡萄糖输液补充营养。复查白细胞5.67×109/L，中性粒细胞百分比60.8%，血红蛋白96 g/L，C-反应蛋白6.77 mg/L，降钙素原0.10 ng/mL，D-二聚体2 592 μg/L FEU。入院第29天，患者呼吸湿化治疗仪氧浓度21%的情况下血氧饱和度维持100%，停氧2 h患者无气促，无心率增快，予带药出院。出院后每2周跟踪随访一次，随访60 d，患者病情稳定，生活基本自理。

2 护理

2.1 院前急救及ECMO快速转运

有机械通气指征的患者6 h内行机械通气能有效改善患者呼吸症状[3]。研究指出ECMO的呼吸辅助功能能为机体提供良好的内环境，使用ECOM转运极危重症患者虽可能有并发症，但降低了转运死亡风险[4]。该患者安全从基层医院转运至上级医院是整个救治过程的重要环节。浙江大学医学院附属第一医院接到转诊需求，立即开展远程会诊，明确患者符合ECMO转诊治疗指征，建立绿色通道，派出应急救援队伍，携带 ECMO设备及ECMO外出急救包迅速出发。应急团队到达现场后与主管医生、护士交接并再次评估患者的ECOM使用指征，与家属沟通并签署知情同意书后行置管上机，做好断电(手摇柄)、设备故障、心搏骤停等预案，准备途中2～3 h所需氧气量(>80 L)。途中严密监测患者生命体征及ECMO的流速和流量、导管固定通畅等情况，实时做好病情记录。该患者历经2 h 17 min转运至浙江大学医学院附属第一医院，呼吸治疗师、ECMO特制转运治疗车、转运呼吸机、转运电梯全速预备齐全，迅速将患者转入重症监护室接受治疗。妥善安置患者后，急诊护士与重症监护室当班主管护士做好病情、物品、护理重难点的交接。

2.2 呼吸功能支持

该患者处于药物镇静状态，RASS评分-4分，每日晨交班后暂停丙泊酚及布托啡诺注射液泵注，执行唤醒计划，唤醒前检查管道固定情况，确保上肢保护性约束妥当，防止意外拔管。患者气管插管接呼吸机辅助通气联合ECMO辅助呼吸支持，采用肺保护性机械通气策略[5]。实时监测心率、血氧饱和度、潮气量等判断是否低氧及氧疗效果，每4 h监测血气分析，根据氧合指数调整氧浓度。协助床旁行支气管镜检查及吸痰，气囊压维持在25～30 cmH2O。检查中关注气道痉挛和气道内出血情况。检查后肺灌洗液送检细菌、真菌、结核等检验。入院第8天查血气分析、凝血功能、感染指标等，检查结果提示氧合指数改善、感染好转予撤机。患者撤机后情况稳定，改用压力支持通气模式行呼吸功能锻炼，期间患者生命体征平稳，全血乳酸1.7 mmol/L，血液酸碱度pH 7.48，PO284.7 mmHg，8 h后予拔除气管插管，给予文丘里面罩30%氧浓度给氧。拔管后患者呼吸平稳，SpO299%，转入专科病房，予呼吸湿化治疗仪，30%氧浓度给氧。出院前1 d调节至21%氧浓度给氧，停氧2 h后患者无气促，无心率增快，予带药出院。

2.3 抗凝监测管理

抗心磷脂抗体会加速血小板聚集，使血液处于高凝状态，加速血栓的形成。ECMO也会使血液处于高凝状态，血栓生成率提高20%[6]。有效抗凝治疗是预防血栓形成的关键。予患者ECMO及CRRT治疗，为避免血栓形成及管路凝血，持续使用肝素抗凝，但支气管镜检查提示肺泡弥漫性出血，继续使用抗凝剂可能发生致命性大出血，护理难点是平衡体外循环治疗和抗凝后增加的出血风险。患者接受ECMO治疗后采用最低剂量抗凝疗法，每2 h监测患者活化凝血时间(activated clotting time，ACT)及活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)，ACT控制在120～140 s，APTT控制在45～60 s，予肝素钠1～4 mL/h泵注维持抗凝(12 500 U肝素钠加入50 mL 0.9%氯化钠注射液中)。根据ACT及APTT结果调节肝素泵的速度。CRRT采用无肝素治疗，每8 h监测患者血常规、凝血功能、D-二聚体。做好血栓及出凝血监测，每班观察离心泵的底座、模拟肺、管路接头、三通等血栓容易形成的部位。每4 h测量氧合器前后膜压差，膜压差过大、离心泵声音异常时用强光手电筒协助观察模拟肺，查看有无血凝块。每班评估患者意识、瞳孔变化，皮肤黏膜有无新增出血点，腹股沟、颈部置管处的敷料有无渗血、渗液情况。采用B超、CT等监测血管、脏器有无血栓。该患者B超显示置管周围附壁血栓形成，双下肢动脉粥样斑块，右下肢肌间静脉血栓形成。吸痰时关注有无气道出血，吸引负压≤150 mmHg。该患者每次吸痰均能吸出中等量的淡红色痰液，在支气管镜检查吸引、激素加量治疗后痰液减少，拔管后无明显血痰咳出。患者血小板异常减少，重度贫血，最低时血小板为29×109/L，血红蛋白62 g/L，遵医嘱多次交替输注新鲜血浆、悬浮红细胞、血小板等，不同成分血制品间隔1 h以上输注，共计输血16次，有效改善了患者的凝血功能。考虑该患者为APS合并DAH，但患者未出现重要脏器内血栓，可能与早期应用ECMO全身肝素化有关，在DAH控制后改低分子肝素抗凝，出院后予利伐沙班口服抗凝，并未出现DAH加重。

3 小结

ECMO作为危重呼吸衰竭患者的抢救手段之一，为机械通气难以治愈的呼吸衰竭患者提供了临时体外呼吸支持, 为下一步治疗创造条件。浙江大学附属第一医院科学的联合救治机制，快速反应的应急救援团队，为构建院内外危重患者抢救与转运奠定基础。APS并发DAH，将APTT及ACT维持在低水平，严密监测血栓形成及凝血情况，维持有效的抗凝和出血平衡是患者的护理重点。