王明朋 邱松玲

慢性萎缩性胃炎 (Chronic atrophic gastritis, CAG) 是临床常见疾病, 其发病率、检出率、恶变率均随年龄增长而明显升高。此病属于慢性胃炎的一种类型, 系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体减少, 伴或不伴肠腺化生和 (或) 假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。此病临床表现不具有特异性, 可无明显症状, 有症状者主要表现为上腹部不适、饱胀、疼痛等非特异性消化不良症状, 可伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等消化道症状, 其病理的严重程度与症状之间无相关性。CAG属于中医学的“胃脘痛”“痞满”等疾病范畴[2], 其发病原因不外乎外感六淫、饮食不节、情志不畅、劳逸不调、素体脾虚等多个方面，也可是多种病因互相夹杂所致。此病病变脏腑主要在胃, 与肝、脾关系密切,此病具有病程较久、反复发作、久病多虚等特点, 故往往表现为本虚标实、虚实夹杂证。本虚主要以脾胃虚寒、胃阴亏虚为主。邪实重在气滞血瘀、湿热、肝郁等。在疾病的发展过程中, 脾胃虚弱与气滞血瘀常常互为因果, 交错出现, 贯穿于整个疾病的始终。中医药在此病的治疗中积累了丰富的经验，疗效确切。本文特将近年来中医药治疗CAG方面的研究进展综述如下。

1 中药内服治疗

1.1 中药辨证论治中药辨证治疗是历代医家针对CAG在理论和临床研究最广泛的治疗方法，取得了很好的临床疗效，也达成了一定程度的共识。中华中医药学会脾胃病分会发布的《慢性胃炎中药诊疗专家共识意见(2017)》[3]将慢性胃炎辨证分为肝胃不和(肝胃气滞证、肝胃郁热证)、脾胃湿热、脾胃虚弱(脾胃气虚证、脾胃虚寒证)、胃阴不足、胃络瘀阻等证型，针对不同证型分别给予推荐处方和加减应用。并认为CAG以脾胃虚弱、气滞血瘀证多见，伴幽门螺杆菌感染者以脾胃湿热证多见；伴癌前病变者以气阴两虚、气滞血瘀、湿热内阻证多见。中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会颁布的《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017)》[4]将此病辨证分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证6个证型，以脾胃虚弱、肝胃气滞多见，并推荐相应的方剂及加减应用。周宜轩教授从阴阳立论辨治此病，重视脾胃肝肾,强调CAG以阴虚者多,以阳虚者少,而以阳虚为体现者,又多是阴阳两虚。结合脏腑及气血辨证,将脾胃湿热证、肝胃不和证、肝脾不和证归属于阴虚范畴，将脾胃虚寒证、脾肾阳虚证归属于阴阳两虚范畴。由此分别确立“健脾化湿,清热益胃生津”“疏肝和胃泻热”“疏肝泻热理脾”“滋阴兼温补脾胃”“滋阴兼温补脾肾”等治疗大法[5]。奚肇宏等[6]运用益气健脾法治疗脾胃虚弱型青年CAG患者，结果显示治疗组总有效率(92.3%)优于对照组(72.3%),P<0.01。陈向伟[7]采用柴胡疏肝散合半夏泻心汤加减治疗肝胃气滞型CAG患者49例，结果显示的观察组中医证候积分低于对照组(P<0.05)；观察组治疗有效率高于对照组(P<0.05)，提示应用柴胡疏肝散合半夏泻心汤加减治疗CAG，可更好地改善患者的症状,提高治疗效果。黄远程等[8]采用文献研究的方法对比岭南地区和全国范围的CAG常见证候类型，结果显示全国文献以实证居多,岭南地区文献以虚证居多；全国文献比岭南地区文献更多见肝胃不和证、胃阴亏虚证、脾胃湿热证、脾虚气滞证,岭南地区文献比全国文献更多见脾胃气虚证、脾胃阳虚证。病位证素分布方面,全国文献比岭南地区文献更多见胃、肝病位证素,岭南地区文献比全国文献更多见脾病位证素。病性证素分布方面,全国文献比岭南地区文献更多见阴虚、气滞证素,岭南地区文献比全国文献更多见气虚、湿证素。所以CAG的辨证论治在全国范围内并不是一成不变的，需要全面综合天、地、人等因素，才能达到辨证准确，疗效显著的目的。

1.2 中成药治疗中成药具有口服方便、口感相对好、患者依从性高等特点，故在临床治疗中得到了广泛的应用。国家级专家共识针对CAG治疗均推荐了十余种临床常用中成药物[3,4]。任玉青等[9]使用胃康安治疗CAG伴癌前病变患者110例，以胃复春片作为对照，结果显示：治疗组患者总有效率明显高于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后HAMD及HAMA得分低于对照组(P<0.05)，提示胃康安具有化浊解毒、调肝醒脾作用,可改善患者情志,消除不良情志对胃黏膜的损伤,改善CAG伴癌前病变,并可提高患者生存质量。章欣等[10]在常规四联疗法的基础上加用养胃颗粒治疗幽门螺杆菌(Hp)阳性的CAG患者，治疗6周后结果显示观察组总有效率(90.8%)高于对照组(76.3%),Hp阳性转阴率观察组(93.4%)高于对照组(78.9%);差异均有统计学意义(P<0.05)，提示养胃颗粒联合四联疗法治疗Hp阳性CAG患者可有效提高临床疗效和Hp阳性转阴率。潘俊娣等[11]以常规三联抗Hp治疗+替普瑞酮治疗Hp阳性CAG患者作为对照组，在此基础上加用胃苏颗粒治疗Hp阳性CAG患者50例作为观察组，结果提示：观察组可显著改善CAG患者的临床症状和胃黏膜病理学情况, 提高胃黏膜TFF2 mRNA表达水平 (P<0.05), 降低胃黏膜NF-κBmRNA表达水平 (P<0.05)。夏志勇等[12]使用香砂养胃丸联合益生菌治疗CAG患者40例，结果显示观察组胃黏膜炎症、炎症活动度以及腺体数量等改善情况明显优于对照组(P<0.05)；观察组临床总有效率(92.57%)明显优于对照组(72.50%),差异有统计学意义(P<0.05)。中成药物虽然具有很多方便和优点，在临床使用中仍需要在中医学理论指导下进行辨证使用，才能达到最佳疗效，减少不良反应的出现。

2 中医外治疗法

中医外治疗法在治疗CAG方面具有操作简便、效果显著、安全经济等特点,常用的中医外治疗法包括针刺法、艾灸法、穴位注射、穴位贴敷、穴位埋线、耳穴压豆、推拿疗法、中药塌渍、热敷疗法、脐疗疗法等[13]。朱风彬[14]采用针灸治疗CAG患者60例，观察疗效及对炎症因子和生活质量的影响，观察组总有效率(91.67%)显著高于对照组(75.00%),P<0.05；观察组治疗后TNF-α、IL-11及IL-8指标水平均显著低于对照组,P<0.05；观察组生存质量方面评分均显著优于对照组,P<0.05；观察组不良反应总发生率(3.3%)显著低于对照组(20.0%)(P<0.05)，提示相对于常规西医治疗CAG,针灸治疗不仅可提高临床疗效,还能保护胃黏膜,提高患者生活质量。王伟等[15]应用芪莲舒痞膏穴位贴敷治疗CAG伴癌前病变的患者80例，选取胃复春片作为对照，治疗后观察组症状积分、证候总积分均明显优于对照组(P<0.05)，观察组证候显效率(68.83%)、Hp转阴率(65.63%)明显优于对照组(43.59%、45.71%)(P<0.05)，且经成本-效果分析(C/E)表明,观察组治疗方案卫生经济学评价优于对照组，提示芪莲舒痞膏穴位贴敷治疗CAG癌前病变临床疗效确切。王静敏等[16]采用穴位埋线治疗CAG脾胃虚弱型患者52例，观察组治疗后中医证候、胃黏膜病变评分及IL-11、IL-8、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05),总有效率高于对照组(P<0.05)。

3 中医综合治疗方法

中医综合治疗是指应用2种或多种有效的中医药疗法,取长补短、优化组合、综合应用，从而提高临床疗效的治疗方法。目前在临床得到了越来越广泛的应用，疗效显著。刘晏等[17]采用温脾散穴位贴敷联合中药理中复元方治疗脾虚痰瘀型CAG患者35例，结果显示观察组中医证候评分改善、胃黏膜萎缩积分改善程度均显著优于对照组(P<0.05)，提示观察组可明显改善脾虚痰瘀型慢性萎缩性胃炎患者临床症状(尤其是胃窦大弯侧、胃体小弯侧萎缩)，值得临床推广应用。张临平[18]采用包括中药、针刺、穴位埋线的中医综合疗法治疗CAG患者，结果显示研究组Hp根除率(85.71%)明显高于对照组(75.51%)，P<0.05；研究组治疗后的中医症状评分明显低于对照组(P<0.05)；研究组总有效率(91.84%)显著高于对照组(73.47%)(P<0.05),提示中医综合疗法有助于改善慢性萎缩性胃炎患者中医证候，改善炎性症状。陈佳伟[19]应用益胃汤合壮医药线点灸治疗慢性萎缩性胃炎43例，观察组总有效率(93.02%)明显高于对照组(76.74%)，(P<0.05);观察组1个月清除率、2个月根治率及3个月远期根治率均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)，提示益胃汤合壮医药线点灸治疗慢性萎缩性胃炎效果肯定,可快速清除Hp,促进患者病情的稳定。曾庆婷等[20]采用针刺背俞穴配合穴位埋线治疗CAG患者90例，结果显示观察组疗效90.0%，明显优于常规针刺组(70.0%)和单纯针刺背俞穴组(76.7%)，P<0.05。李嘉萍等[21]采用穴位埋线配合灸法治疗脾胃虚弱型CAG患者36例，结果显示治疗组在改善中医证候、胃黏膜病理组织学方面均优于对照组(P<0.05)。吴春燕[22]应用针灸联合参苓白术散治疗脾虚夹湿型CAG患者50例，治疗后观察组患者总有效率(88.0%)明显优于对照组(62.0%),P<0.05；观察组和对照组患者平均治疗时间分别为(8.5±2.7)d、(17.2±1.4)d,组间对比差异有统计学意义(P<0.05)。鲁玉玲[23]采用摩罗丹内服联合耳穴压豆治疗CAG患者34例，结果显示观察组中医总有效率及西医总有效率高于对照组(P<0.05),观察组胃镜下病变征象及胃黏膜病理评分较对照组低(P<0.05),观察组恶心呕吐、胃脘隐痛、纳呆少食、食后脘闷、反酸烧心积分较对照组低(P<0.05)。

4 总结

综上所述，近年来中医药治疗CAG的临床研究成果颇多，是广大临床、科研专家研究的热点，结果证实临床疗效确切，治疗方法包括单纯的中药治疗、中成药物治疗、中医外治疗法以及中医综合疗法，在提高患者临床疗效、Hp转阴、改善癌前病变、提高患者生存质量等多个方面均取得了很好的临床疗效。目前仍有部分需要统一和完善的方面：①当前CAG的诊断及疗效评定标准仍不统一、不够量化，下一步当在中医传统辨证论治基础上，加强和深入包括胃镜、病理组织学、血液学等检查在内的微观辨证方面的研究，以取得为广大学者所认可的辨证分型方法；②目前仍以单中心、样本量小的随机对照研究为主，研究方案设计不够严谨，数据、结论可信度较差，今后应当遵循循证医学的要求开展多中心、大样本量的研究，以取得更真实的数据；③关于中医药治疗CAG的临床疗效起效机制方面的研究需要进一步加强，以期为临床和理论研究提供更多客观证据。