杨肇权 马 将

肺痿病名首见于《伤寒杂病论》：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病”。该条文指出了肺痿以咳嗽，咳吐浊唾涎沫为主症。李教授认为其病机本在肺脾肾三脏不足，标在痰瘀阻络、外邪侵袭。治本重在补肺健脾益肾，治标在于化痰活血通络、祛外邪，疾病所处分期不同，治法上侧重点有所不同，临床不可拘泥。西医常见于特发性肺间质纤维化及干燥综合征、皮肌炎等免疫相关疾病合并的肺间质病变的中后期，目前无特异性药物治疗。药对的历史源远流长，旧时也称“对药”或者“姊妹药”，其名最早可见于春秋战国时代的《雷公药对》，是中医临床遣药组方常用的配伍形式，一般由经方或者时方中常用的两味药配伍组成。药对既不同于方，也不同于药，因为它既具备了药物本身的“个性专长”，又兼具了方的“合群妙用”。药对体现了中医遣方用药的特色优势，具有内在的组合变化规律，既是方剂配伍的精华与核心所在，也是辨证施治针对性与治疗性的明确体现[1]。研究药对有利于进一步了解中药配伍的规律，增进药物的作用和疗效，为治疗肺萎提供新的思路。

1 生黄芪 炒杏仁

黄芪甘温，归肺脾经，具有补肺健脾益气的功效，为固表实卫之良药。李教授临床喜用生品，并指出生黄芪补中寓宣，不仅可以补益肺气，同时可以宣发肺气。炙黄芪偏于补益，宣通之力较弱。张锡纯在《医学衷中参西录》[2]中言生黄芪“用生者补中有宣通之功”。张元素 《医学启源》中有黄芪“补肺气，实皮毛，泻肺中之火”之阐释。现代药理学研究表明黄芪具有抗炎、抗感染、提高免疫力、对细胞缺氧损伤的保护等作用[3]。临床用生黄芪多与炒杏仁伍用；炒苦杏仁味苦，主降，可降逆止咳平喘，且主入肺经，同时可作为引经药，引药归肺，直达病所。两药伍用，一宣一降，止咳力强，同时补益肺气。该药对适用于肺痿病变中出现肺气虚、肺气上逆的症状，临床表现多为咳嗽和(或)有气喘，气短乏力，活动后、上楼等劳累后诱发或加重，李教授指出该证可贯穿肺痿始终，肺痿病早期本在肺气不足，标在他邪侵犯。肺气虚弱，外邪犯肺，易诱发咳或兼喘，同时用药要注意兼顾他邪，对证用药。常用量生黄芪30 g，炒杏仁12 g。

2 防风 生黄芪

该用药配伍源于玉屏风散，原方中有白术，以脾旺则四脏之气皆得受荫，表自固而邪不干[4]，同时防病传变。李教授指出老年人、小儿后天之本多不足，可以使用白术，青中年人一般脾胃之功多可自行恢复，非出现大便质稀、不成形之症，可以不使用。防风为治风邪犯肺之要药，且为风药中之润剂，其功用有二，一正如药名“防”；一为“主大风”[5]。防风可宣肺散风邪于外，使机体免受风邪之患，同时防其传变。正气不足，肺表不固，风邪少许作祟即可使用以散邪防变。其“大风”状如李东垣在《内外伤辨惑论》[6]所言：“遇大漫风起，却不恶也，惟门窗隙中些小贼风来，必大恶也”。现代药理研究表明防风具有抗过敏、抗炎，镇静、镇痛等作用[7]。生黄芪之用，正如前言。两药均可走肺表，伍用可达防邪、透邪、固表之功。适用于肺痿中出现肺卫不固的症状，常用于肺痿缓解期，临床表现以气短乏力，平素易汗出、感冒，怕风为主，同时尤怕从门窗等缝隙进来的风邪。常用量防风9 g，生黄芪30 g。

3 茯苓 山药

肺痿病变中后期，多出现脾虚证，其病机可责之于金病侮土，或素体脾虚。脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾虚运化水湿不利，聚湿成痰，可停聚于肺。健补脾胃，可杜绝痰源，同时转运药力直达病所。脾胃为后天之本，气血化生之源，脾胃健旺，则周身气血充足，虚风贼邪，无处侵犯，可达未病先防，已病防变之效。脾运化水湿不利，湿邪犯于肌表，困阻气机，可见身困重乏力。茯苓，是健脾渗湿之主药，同时补中有泻，可以培土生金，补益肺脾。现代药理研究表明茯苓具有增强机体免疫力、渗湿利水等作用[8]。山药可补肺健脾、补肾纳气，《医学衷中参西录》[2]言其“色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘，强志育神”。一药三功，实为治肺痿之要药。两者合用具有健脾化痰、纳气平喘的作用，多用于临床表现为咳吐白色痰浊，面色萎黄，四肢困倦，纳食尚佳或一般，大便质稀或时成形时而不成形，舌质淡红，边齿痕，脉濡或缓。常用量茯苓12 g，山药15 g。

4 黄精 淫羊藿

肺痿，痿者，萎也，如草木之枯萎而不荣，其津液不能濡养肺叶所致。肾为一身阴液之源泉，肾水匮乏，不能上输于肺，可导致肺叶枯萎。同时肺痿往往是各种慢性呼吸系统疾病发展而来，中医理论言久病及肾，肾主藏精纳气，肾虚则精气不充、纳气不利、呼吸出入无序，“肾为一身之根本”“十二经之根，呼吸之本，三焦之源，而人资以为始也”[9]。淫羊藿善温肾壮阳，《神农本草经》[5]中“主阴痿绝伤……益气力，强志”。现代药理研究表明淫羊藿可提高生殖机能，抗炎，抗肿瘤等作用[10]。黄精善补肺胃肾阴，《本草逢原》言其“宽中益气，使五脏调和，肌肉充盛，骨髓强坚，皆是补阴之功”。黄精、淫羊藿，一善补肾阴，一善补肾阳，谙合阴阳互根互生理论。如张景岳所言“善补阴者，必阳中求阴；善补阳者，必阴中求阳”，两药伍用补益肾中之阴阳，使肾水得以源源不断上输于肺，濡养肺叶；使肾阳充盛得以温煦机体，提高机体抗邪防病能力；使肾主纳气功能正常，呼吸有序。主要适用于患者临床表现为说话、上楼、活动或劳累后出现气喘，同时手脚多凉，手指可有杵状指，腰部多酸软或怕冷。若肾阳虚较甚，可酌加巴戟天以助温阳纳气；若腰部疼痛较甚，可加用其他补益肝肾、强壮腰脊的药物，如杜仲、桑寄生、狗脊等。常用量黄精12 g，淫羊藿12 g。

5 红景天 泽兰

肺痿患者往往肺气虚、肺肾两虚或肺脾肾三虚；肺气虚，布散津液失调；脾虚，运化水湿不利；肾虚，蒸腾运化水液失常。它们均可以造成湿邪在体内停聚，形成湿瘀互结、阻滞肺络证，同时湿邪瘀浊久聚容易化热。红景天性寒，味甘涩，具有补气清肺，活血散瘀的功效，《本草纲目》中记载“本经上品，祛邪恶气，补诸不足”，为补虚清肺之要药。现代药理研究表明红景天具有抗哮喘、保护心血管系统、抗肿瘤、保护神经元细胞等作用[11]。泽兰性温通达，可以调达肝气，活血利水，具有通经散结而不伤正的特点。两者合用可以活血清肺，疏肝利水，且无活血伤阴之虞，多用于女性肺痿患者，易疲乏，情志不畅，多焦虑，胸胁不适，月经不调，经前痛经，白带量多，质稀，胸部HRCT可见多发斑片状低密度影。若情志不畅较甚，可以酌加疏肝理气之品，如木香、香附、预知子等。常用量红景天20 g，泽兰10 g。

6 三棱 莪术

中医理论讲“久病多瘀”“久病入络”，肺痿久病不瘥，瘀血阻络。其瘀血的产生原因常见其一为肺气虚，“气为血之帅”，气虚则运血无力，导致血瘀；其二为金病侮土，或素体脾虚，脾虚运化水湿不利，聚湿化饮成痰，痰饮阻塞气机，导致血瘀；其三久病情志失和，情志所伤，伤及心肝脾。心为主神明，主五脏六腑之神，心失和，则脏腑功能俱损；肝伤疏泄不利，周身气机运转失序，再加上过思则气结，导致或加重血瘀。李教授指出肺络瘀血，非峻猛活血药不可，三棱、莪术两者攻逐力量峻猛，且均入肝经、善治瘀血积久，为化瘀血之要药。张锡纯应用三棱、莪术活血化瘀有独到见解，指出：“三棱、莪术性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功，此三棱、莪术独具之良能也”[12]。同时两者均微有辛味，辛药走窜，无处不到，可透达邪气出络、引药归络。但两者稍有区别，如《本草求真》所言“莪术入肝，治气中血；三棱入肝，治血中气”。现代药理研究表明三棱、莪术能够改善血液流变学指标，具有较强的抗血小板聚集和抗血栓作用[13]，两药合用行气活血，通络散邪力强，主要适用于病变日久，口唇发绀、偏暗或暗淡，杵状指，舌质(淡)紫、(淡)黯或有瘀斑、瘀点，胸部HRCT可见网格影、蜂窝肺等。若症状改善不明显，可酌加虫类之品搜风剔络，如全虫、蜈蚣等。同时李教授指出峻猛之药，易伤正气，长期使用可佐以黄芪、党参等补益之品，机体气血旺盛，愈能驾驭药力以胜病。常用量三棱12 g，莪术12 g。

7 煅龙骨 煅牡蛎

《医宗必读》[9]言“肺为储痰之器”，肺痿患者，肺气虚弱，宣发津液失常；脾虚痰液滋生。痰浊停聚于肺，上阻气道，可引发咳喘。李教授指出龙骨重镇收敛肺气，善治痰饮停肺、癥瘕积聚。龙骨在《医学衷中参西录》[2]言：“其性善利痰，治肺中痰饮咳嗽，咳逆上气”。《神农本草经》[5]言：“龙骨主咳逆……癥瘕坚结”。《神农本草经》[5]言牡蛎：“主伤寒寒热……除拘缓，鼠瘘”，鼠瘘即瘰疬之别名，为气滞痰凝所成。《医学衷中参西录》[2]言牡蛎“软坚散结，善消瘰疬，止呃逆”。两者同用正如陈修园所言“为治痰之神品”，且两者煅用收涩平喘力强，且不敛邪气。可用于肺痿患者以咳嗽气喘较甚，咳白痰，量多质稠，体表、肺内或其他脏器长结节、肿块为主要表现。现代药理研究表明龙骨具有松弛骨骼肌、调节机体免疫等功能[14]。李教授指出患者长结节、肿块，牡蛎应用生品，生用软坚散结力强，不过脾胃虚弱者，宜佐以健补脾胃之品，如党参、白术，不然病邪未去，伤及脾胃而变生他证。常用量煅龙骨 30 g，煅牡蛎30 g。

8 旋覆花 赭石

两药伍用源于旋复代赭汤。旋复代赭汤出自《伤寒杂病论》，原治“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者”的胃气虚弱、痰浊内阻证。李教授指出旋覆花、赭石两药药性以降为主，旋覆花是诸花皆升，唯此独降，是治咳嗽要药，且尤善治疗久咳。但肺痿咳喘病变日久，欲去之，非佐以重镇之品镇降不可。赭石为矿物，是重镇之品，善降肺胃逆气，同时可以引药归肾以助纳气，在《长沙药解》中言“驱浊下冲，降摄肺胃之逆气……疗惊悸哮喘”。《医学衷中参西录》[2]言：“又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结”“是以凡喘逆之证……惟重用赭石以引之下行，转能纳气归肾，而下焦之气化遂因之状旺而固摄”。两药伍用达降逆止咳、纳气平喘之功。多用于有肺失肃降，胃气上逆的患者，常见症状为咳嗽日久，气喘，呃逆、恶心等。李教授指出赭石为矿石之品，含有金属，用时注意配伍与用量。常用量旋覆花12 g，赭石30 g。