段益文 王芹芹 王春霞△

王清任《医林改错》记载的癫狂梦醒汤，原文将其应用于治疗脑气与脏腑气不通，气血凝滞所致的癫狂症，主症表现为骂詈歌唱，哭笑不休，不避亲疏等，类似于现代临床诊断的精神分裂症。由于病机的契合、辨证的一致以及中医“久病多瘀”理论的支持，可将癫狂梦醒汤应用于临床治疗某些焦虑性失眠，即失眠伴焦虑状态，临床疗效可观，本文将对此理论加以阐述，以期为辨治失眠伴焦虑状态提供一条新的思路。

1 癫狂梦醒汤的方证辨析

1.1 癫狂梦醒汤的组成与方义王清任是清代以瘀血理论论治疾病的代表医家，其癫狂梦醒汤治疗脑瘀癫狂证，开创了瘀血论治癫狂的先河。该病主要病机为脑气瘀阻，不能与脏腑之气相接，临床表现与现代医学中某些精神类疾患的临床症状相吻合，因此被广泛应用于精神分裂症的辅助治疗。

癫狂梦醒汤由桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏，大腹皮、青皮、陈皮、桑白皮、紫苏子、甘草12味药物组成，其中桃仁为最主要的药物，用量最大为君，桃仁归心、肝经，能活血祛瘀，并引瘀血下行，赤芍为臣，清热凉血散瘀，二者合用，加大祛瘀之功；配以半夏、紫苏子，燥湿化浊，降逆化痰，此两者性温，能够制约赤芍、木通等药物的寒凉之性；另辅以柴胡、香附理气散结，疏肝解郁，正所谓“运血者，即是气”，理气药与活血药同用，使气行则血行；佐以木通，苦寒归心经，可清心除烦，活血通脉，由于国内临床多用关木通，具有一定的肾毒性，因此临床不便多用久用，常用他药代替；大腹皮、陈皮、青皮、桑白皮四皮合用，共奏化痰泻浊、降气散结之功，使痰浊从下而出；此外，柴胡与陈皮配伍，升降相因，调理全身气机，使瘀血去而新血生；甘草甘缓调中、调和诸药的同时起到降低药物毒性的作用。全方配伍，调气与行血相配，辛温与寒凉并用，祛瘀与化痰相合，共奏活血化瘀、疏肝理气、豁痰醒神之功。

1.2 癫狂梦醒汤的临证经验癫狂梦醒汤现已广泛应用于精神分裂症、慢性失眠、老年失眠、胃炎合并焦虑抑郁等疾病的治疗。李界兴等[1]通过对230例精神分裂症患者研究发现癫狂梦醒汤可以有效辅助改善患者的精神症状并降低血清胆碱酯酶(CHE)水平，总有效率达84.3%，且较单用西医治疗更为安全。葛琳仪教授在临床以调和阴阳，疏肝豁痰化瘀为原则应用癫狂梦醒汤治疗慢性失眠[2]。宋江平[3]应用加味癫狂梦醒汤治疗痰瘀互结型老年失眠，治疗总有效率在93.33%。马卫平运用癫狂梦醒汤合半夏泻心汤治疗慢性胃炎合并焦虑抑郁，疗效比单用西药治疗更好[4]。

癫狂梦醒汤广泛应用于治疗各种脑系疾病，但总体病机均以气、血、痰相互瘀结为主，临床上的一方多用，老方新用，均体现了中医辨证思维的灵活性和因证立法，随法选方的治病方针。

1.3 癫狂梦醒汤的相关药理研究王文英等[5]通过测试癫狂梦醒汤对小鼠中枢神经系统的影响，证明癫狂梦醒汤能够有效抑制小鼠的自主活动，并能加强戊巴比妥钠镇静催眠的作用，同时与氯丙嗪合用可减半其用量而达到同等作用效果。

除整方作用机制外，单味药物的药理研究也为活血化瘀法治疗脑系疾病提供实验性依据。本方重用桃仁为君，赤芍与桃仁相配伍，二者均有抗血栓的作用，同时赤芍可以改善脑缺血，以及一定程度的抗抑郁作用，桃仁与赤芍作为活血化瘀常用药对，应用于治疗脑系疾病有确切的疗效，且二者配伍时起到协同增效的效果[6，7]。柴胡、香附作为疏肝理气的重要药物，均可在一定程度上抗焦虑抑郁，且香附、紫苏水提取物已被证实在中枢神经系统表现出一定的镇静催眠作用[8-10]。本方药物组成较多，但多数药物均可在一定程度上抗焦虑抑郁并对中枢神经产生影响，且有药物具有镇静催眠作用，更有利于治疗失眠伴焦虑状态。

2 失眠伴焦虑状态的诊断和治疗

失眠是现代临床常见的睡眠障碍性疾患，以入睡困难、早醒、多梦等为主要的临床表现，由于定义及分类不同，失眠的发病率在4%～48%。当患者睡眠障碍、易激惹、惊恐、注意力不集中等症状并见时，可诊断为失眠伴焦虑状态，即焦虑性失眠。有70%～80%的精神障碍患者被报告有失眠症状，同时50%的失眠患者并发有精神障碍[11]，并且焦虑抑郁与失眠两者之间具有双向性，临床上可互为因果。此病病程较长且易复发，而精神障碍患者的自杀率又与其失眠症状的严重程度相关[12]，因此，在临床对有精神障碍的失眠患者的治疗干预显得尤为重要。

西医治疗主要以各类镇静催眠药联合抗焦虑抑郁药物为主，但是西药治疗周期较长，不良作用较多且停药后易反跳，因此患者的接受程度不一，这为中医药的发展提供了广阔的前景，使更多患者愿意选择中医疗法辅助治疗。中医治疗以辨证为主，虽古籍中没有关于焦虑性失眠的记载，但与脏躁、癫狂、不寐等病均有相契合的部分，因此中医认为“痰”“火”“气”是此病发病的主要原因，以痰热、肝郁、阴虚为常见病机[11]。沈莉基于“气郁神伤”理论以解郁安神辅以活血化瘀法治疗失眠伴焦虑状态[13]。张一鸣等[14]从胆论治失眠伴焦虑状态新思路，以调和阴阳，升清降浊为基本原则，灵活应用柴胡剂。孟毅教授从郁火论治焦虑性失眠，并抓住“郁”为主要矛盾，应用专药辨证论治[15]。中医辨证虽灵活多样，但久病多瘀，临床所见失眠伴焦虑状态患者大多伴有瘀血型症状体征，在临床应用活血化瘀法治疗此病大多可取得满意疗效。

3 癫狂梦醒汤辨治失眠伴焦虑状态

中医辨病治病的本质即为病机，若病机相同，可选用同一方剂加减化裁，这便是中医“异病同治”理论。癫狂梦醒汤为治疗“脑瘀癫狂证”的代表方剂，基本病机即为瘀阻脑络，脑窍不通。癫狂的临床表现与现代临床中的焦虑症有一定的契合点，因此癫狂梦醒汤已被广泛应用于治疗此类神志病。

3.1 从气血津液辨证分析失眠，中医称为“不寐”，其病因病机复杂多样，临床辨治方法也各有特色。失眠伴焦虑状态的表现，大多为不寐与癫狂的主要特征表现并见，若临床辨证为瘀血阻络，痰郁内蕴，与癫狂梦醒汤功效相契合，选择本方治疗可取得满意疗效。理气药与活血药、化痰药并用，气行则血行，气血为人体生命活动的根本，气血调和则生机旺盛，痰瘀二者相互联系、转化，活血与化痰并用，血行则痰化。方中桃仁、赤芍、柴胡、香附等药物的药理研究也均证明其对中枢神经系统的保护和改善作用以及镇静催眠作用，因此在辨证准确的前提下，将本方应用于治疗失眠伴焦虑状态有一定的理论依据。

3.2 从六经辨证分析从六经辨证角度阐述本方治疗失眠伴焦虑状态也有一定的道理可循，从六经角度分析，失眠伴焦虑状态表现多为阳性体征，如易激惹，易怒，骂戾毁物等，因此辨证属三阳经病变范畴，因太阳属表，而此病多为里证，且此病多为痰、郁、瘀为主，因此辨为少阳阳明经病。而本方所主治的癫狂证，经六经辨证可辨为少阳阳明太阴经合病，方中理气化痰药占比较多，因此该方剂归属于少阳阳明太阴经合病的主治方剂[16]，归经与失眠伴焦虑状态归经基本相符，因此可用于此病的治疗。六经辨证与脏腑辨证不同，所谓少阳阳明者，胃中燥实，大便难是也，所谓太阴者，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。当诊断为失眠伴焦虑状态的患者具备上述表现时，也可根据六经辨证选取癫狂梦醒汤进行治疗。

4 验案举隅

刘某某，男，42岁。2020年8月17初诊。患者半年前因家中变故出现失眠，入睡困难，夜间易醒，每晚总睡眠时长不足5 h，噩梦频多，平素性情急躁易怒，话多，自言自语，易与人发生冲突，易汗出，面色晦暗，偶有头晕、注意力不集中，胸闷、胁肋刺痛少见，无恶心呕吐、抑郁，食欲不振，眠差，便秘，舌红，苔白厚腻，有瘀斑，脉弦滑有力。西医诊断：失眠伴焦虑状态。中医诊断：不寐 痰瘀阻络证，治疗以化瘀安神，豁痰醒神。处方：癫狂梦醒汤加减。具体处方如下：桃仁30 g，柴胡10 g，醋香附10 g，赤芍10 g，清半夏6 g，大腹皮10 g，青皮10 g，陈皮10 g，桑白皮10 g，紫苏子10 g，甘草 15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚各1次。

2020年8月25日复诊：患者睡眠质量好转，仍有入睡困难，易醒，夜间睡眠总时长可达5 h，偶有噩梦。自觉心情较前舒畅，暴力行为及冲动减轻，话多，自言自语频率减少，仍有汗出，注意力不集中，面色晦暗，排气增多。食欲好转，眠差，便秘，舌红，苔白厚腻，有瘀斑，脉弦滑。诊断如前，嘱患者夜间难以入睡时加服劳拉西泮1 mg，中药处方加生龙骨30 g，生牡蛎30 g。7剂，水煎服，日1剂。

9月2日三诊：精神面貌明显好转，仍有入睡困难，偶有噩梦，睡眠质量好转，夜间睡眠时长可达6 h，心情舒畅，趋于平静，偶有急躁易怒、注意力不集中，汗出减少，仍有自言自语。饮食可，眠一般，二便调，舌红，苔白腻，有瘀斑，脉弦滑。予上方继服7剂，水煎服，日1剂，必要时加服劳拉西泮1 mg。

按语：此病患者以失眠为主诉，伴有焦虑状态的相关症状，因此诊断为失眠伴焦虑状态，根据舌脉及相关临床表现诊断为不寐，痰瘀阻络证。在加减化裁方面，患者病情日久，久病多瘀，故在原方基础上加大了桃仁的用量，增强活血化瘀之功，由于临床多用关木通，而其具有一定的肾毒性应谨慎使用，故在本方中不再应用，诸药配伍，共奏化瘀安神，豁痰醒神之功。二诊时患者仍有夜间噩梦较多，易醒，因此加生龙骨、生牡蛎镇静安神，此两者为治疗失眠常用药对，也有证据表明二者对中枢神经系统有一定的抑制作用，疗效显著。

5 总结

血府逐瘀汤为治疗瘀血阻络型失眠的常用方剂，此病选择癫狂梦醒汤而非血府逐瘀汤，由于血府逐瘀汤主治胸中血瘀证，而癫狂梦醒汤以治疗脑瘀见长，虽二者均可表现出失眠伴焦虑状态的症状，但血府逐瘀汤主证，应以胸闷、胸不任物或胸任重物等自主感觉为主要表现，而癫狂梦醒汤主证则以骂戾毁物，不避亲疏等精神类症状为主要表现，临床可以此鉴别。因有“百病皆由痰作祟”之说，患者表现出的精神类症状均可以“痰蒙清窍”解释，方中应用大量理气化痰药物，气血并调，对证选方。因此，在辨证准确的前提下，应用癫狂梦醒汤治疗失眠伴焦虑状态确有疗效，值得在临床上推广。