唐有男

《伤寒杂病论》中记载了很多治疗小儿咳嗽的良方，其中应用较广的有麻杏石甘汤、小青龙汤及桂枝加厚朴杏子汤等，均用于邪气犯肺、肺失宣肃、肺气上逆所致喘嗽。麻杏石甘汤用于治疗太阳病汗不得法，致邪热壅肺引发“汗而无喘，无大热”等症。此经方由各医家辨证裁剪应用于幼儿肺炎喘嗽症中，均取得显著效果。《素问·通评虚实论》曰：“乳子中风热、喘鸣息肩者……脉大实也，缓则生，急则死”。可知该症起病急、进展快，延误治疗时机则内陷厥阴、肝风动心阳虚。在历代可查的医学典籍中“马脾风”“风温肺病”“火热喘急”等病名可以看出，该症发病迅速、病情凶险的特点[1,2]。《麻科活人全书》中首次将该症命名为“肺炎喘嗽”并一直沿用至今，并以麻杏石甘汤为主治方剂。而古人医病基于“望闻问切”的辨证论治法并不限于一方一病，故而今解析经方麻杏石甘汤在小儿肺炎喘嗽的应用。

1 麻杏石甘汤解析

1.1 麻杏石甘汤的主证《伤寒杂病论》对麻杏石甘汤主证的描述均较为简单，均为“汗出而喘，无大热”。通过对大量的医案总结和剖析，麻杏石甘汤主症可以归纳为“发热、气促、喘息、苔黄、脉数”等主症，而出汗、咳嗽、咳痰等并非必见之症。麻杏石甘汤主症辨别可抓住“热邪破肺”的病机，风热、风寒之邪闭郁肺气，再结合体质差异而生各种变化，现总结如下：伤寒二三四五日，发热、喘促或渴或咳痰或汗出或咳，舌苔黄者，脉数，麻杏石甘汤悉主之。

1.2 麻杏石甘汤君臣认知麻杏石甘汤由麻黄、杏仁、炙甘草及石膏4味药组成，乃古今治疗喘嗽最主要的方剂之一。组方中何为君药一直以来都有2种说法：一种认为麻黄为君，可宣肺泄热，取“火郁发之”之理；其性辛温，因此配伍性辛寒的石膏，其剂量倍于麻黄，有清肺不敛斜、宣肺不助热之义。肺气肃降有权，气急可缓、喘息可平，乃相制相束之用[3]。李时珍在《本草纲目》中对麻黄石甘汤记载曰：“麻黄乃肺经专药，虽为太阳发散之重剂，实发散肺经火郁之药也”。方中麻黄为主药，重用辛寒之石膏，宣肺平喘、清泻肺热。另一种认为石膏为君，因该方证的病机耐热壅于肺，故而以清肺热为治法，石膏辛寒重剂可清泄肺胃中热；石膏的透热之能暗合制方之义，是以为君药[4,5]。由以上观之，以何者为君药实乃对患者“热”“喘”的认知问题，因此笔者则将麻黄、石膏二者相伍同为君药，麻黄性辛温，有宣肺平喘、解表散寒之功；石膏性辛甘大寒，具除烦止渴、清肺泻火、解表散邪之能。前者辛温后者辛寒，一味宣肺一味清肺，药性相反药效相辅；杏仁味苦辛温，宽胸降气利肺平喘为臣；炙甘草性温，调和诸药为使药。

1.3 组方现代药理研究麻黄味辛，微苦,性温,首载于《神农本草经》，归肺、膀胱经,发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿。《神农本草经》云：“主中风,伤寒头痛,去邪热气,止咳逆上气”，认为麻黄具有祛除肺气上逆、散寒止咳的作用，清代陈复正《幼幼集成》云：“哮喘为顽痰闭塞,非麻黄不足以开其窍”,认为麻黄具有祛除肺中顽痰、宣泄肺气的作用。现代药理研究发现，麻黄中的麻黄碱、挥发油等具有解热、发汗、止咳平喘、利尿、抗病毒、消炎等作用[6]。杏仁,微温,有小毒,首载于《神农本草经》,归肺、大肠经,具有止咳平喘、润肠通便的作用。《神农本草经》云：“主咳逆上气雷鸣,喉痹,下气，产乳金疮,寒心奔豚”,认为杏仁具有治疗咳逆上气、气促的作用。兰茂《滇南本草》云：“止咳嗽,消痰润肺,润肠胃,消面粉积,下气”，《医学启源》云：“除肺中燥,治风燥在于胸膈”,认为杏仁能降肺气、疏利开通而止咳平喘,为治咳喘之要药,随证配伍上可治多种咳喘痰证，下能降气润肠而通利大便,以治肠燥便秘。现代药理研究表明杏仁中提取物杏仁苷在下消化道被肠道微生物酶分解或被杏仁本身所含苦杏仁酶分解，产生微量氢氰酸,可对呼吸中枢呈抑制作用,而达到止咳效应[7]。临床中苦杏仁多应用于止咳平喘、润肠通便、抗炎止痛等方面。石膏味甘、辛,性大寒,首载于《神农本草经》,归肺、胃经,具有清热泻火、除烦止渴的作用，《神农本草经》云：“主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦，不能息,腹中坚痛,产乳,金疮”，《名医别录》云：“除头痛身热,三焦大热,皮肤热,解肌发汗,止消渴烦逆,腹胀暴气喘息,咽热”,认为生石膏具有清热泻火的功效,主要用于外感热病、高热烦渴﹑肺热喘咳、胃火亢盛等疾病。现代药理研究表明，石膏其具有解热、消炎、抗病毒及调节免疫功能等效果[8]。石膏中钙质可以抑制发热时过度兴奋的体温中枢,有强而快的退热作用,亦可抑制汗腺分泌,抑制肌肉的兴奋性,起到镇静、解痉作用。临床中石膏主要应用于小儿发热、汗出、乙型脑炎、非典等瘟疫发热等，石膏的主要成分是含水硫酸钙，富含钙、锌、铁和锰等人体所需微量元素，其治疗喘嗽的机制可能调节体内钙、锌等离子浓度，抑制肺部肌肉兴奋，起到解痉的效果。甘草是一味常用的补益类中药,临床上，常将其与其他中药配合使用,可起协调增效作用,这可能与其具有提高免疫功能作用有关。甘草的主要成分是甘草次酸、甘草酸、甘草素、甘草查耳酮A、甘草多糖等,这些成分是甘草发挥免疫调节的主要药效成分,其通过调控多种免疫应答因子、激活或抑制免疫细胞,多途径、多靶点作用于机体,从而提高免疫功能[9]。

2 麻杏石甘汤治疗小儿咳嗽的应用

2.1 小儿生理特点及喘嗽的病因病机《万氏家藏育婴秘诀》中记载：“肺为娇脏，难调且易伤也……天地之寒热……肺先受之”，《幼科全书》中曰：“脏腑之伤，肺则尤甚”。小儿稚阳未充、稚阴未长，脏腑较弱，肺气不充，卫外不固，故而易寒易热。风寒湿暑燥火等六气皆由火化，风寒侵里化热、邪热壅肺，肺失清肃，因而气促喘急；邪热炽盛，蒸迫津液外泄，可见汗出。“汗出”“喘急”正是麻黄石甘汤的主症。六淫之邪经皮毛、口鼻等侵犯肺卫，故而尤以风热多见。现代医家对小儿喘嗽的临床研究发现，幼儿期多见于风热闭肺证，学龄前多见于痰热闭肺证[8,9]。在诸多的小儿肺炎证型分布研究中发现，风热证、痰热证比重超过了80%[10-12]。由此不难推断，治疗“汗出喘急”“肺热壅盛”的麻杏石甘汤在小儿喘嗽应用价值极高。

2.2 麻杏石甘汤方药施治麻杏石甘汤的主症为“汗出喘急，无大热”，既无大热因何重用石膏？既汗出又因何二用麻黄？关于该两味药的配伍后世的医典或名家均有解读。《名医方论》中记载：“盖汗出而喘者，热壅于肺也，皮毛开之，表无大热；无汗而喘者，热闭于肺也，皮毛亦闭，表热甚壮。是以不论有汗无汗，皆以麻杏石甘汤为主”。刘渡舟教授指出，汗出而喘乃肺热之明证，邪热迫肺而喘，肺和营卫主皮毛，故而以高热不退常见。重用石膏、麻黄配以杏仁，再以炙甘草为使，共奏清热宣肺、降逆平喘之章。此方用于治疗小儿咳嗽，其“汗出”耐热壅魄津外泄，而非表虚自汗；麻黄来宣肺、透发之用，而非解表，明晰知常方能后变，何况喘嗽患儿病情进展快速，抓住主症方可药到病除。

3 医案举例

王某，女，3岁。2020年4月12日就诊：咳嗽、咳痰3 d余，望其发热面红，观其情绪烦躁，舌质红，舌苔黄而腻；问及在4 d前受凉后出现咳嗽喘促症状，痰液黄稠，小便黄赤，大便秘结；闻及喉间痰吼哮鸣，脉象滑数。证属邪热壅肺，应以清热宣肺、止咳平喘为治法，故而选用麻黄石甘汤随症加减。组方：麻黄4 g,石膏12 g,杏仁6 g,炙甘草3 g。3剂，每日1剂。服用毕，家属诉热消退、喘嗽轻，小便清，大便通，再进2剂，喘嗽之症消失。随访1个月未复发。

按语：幼儿于就诊前4 d受凉后出现咳嗽、咳痰等症，皆因其脏腑娇稚，具“易热易寒”的特点，寒邪入侵里脏化热，“稚阴未长、肺卫不固”，邪热伤阴津，由寒证转热证，表现为痰液浓稠黄腻，面红耳赤，烦躁口渴等。痰热壅肺、肺失清肃，肺气上逆致气喘、咳嗽；痰热互结，气道受阻，痰滞于喉部呼吸吐纳可闻及哮鸣；痰热壅滞，热伤肺络，咯血，血痰郁蒸可见脓痰；热盛则口渴、大便秘结，小便短赤；邪热炽盛，热扰心神，烦躁不安。麻黄配伍石膏，一寒一热，一宣肺一清肺，药效相辅起宣肺清肺、化痰平喘之能；杏仁宽胸降气；炙甘草佐使，调和诸药。

4 讨论

“咳嗽”“喘证”是幼儿群体的常见病和多发病，若失治误治，导致病情反复，治疗难度增加。喘嗽之证可对应西医中的肺炎、哮喘等以气喘、咳嗽为主要症状表现的呼吸道疾病[13,14]。幼儿肺乃娇脏，难耐热寒，而肺又为华盖，外合皮毛，外界冷热改变均会影响肺气宣肃，宣降失司，鉴于咳嗽、汗出、喘息等症。麻杏石甘汤主症为“喘嗽”“汗出”与小儿喘嗽相合，临床疗效满意。相较于成年人，幼儿更易于被外邪所伤，且在发病后进展极快，临床治疗应该遵循“治寒以热、治热以寒”的原则。