胡文秀 徐润和 许珊珊 叶启宝

2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）为糖尿病中的主要发病类型，在高收入国家中，T2DM 的患者占糖尿病患者的85%～95%，在中等收入乃至低收入国家的占比可能会更高［1-2］。糖尿病微血管病变（diabetic microangiopathy，DMAP）是T2DM 常见的并发症，其主要以微血管基底膜增厚并有透明样物质沉积为特征，主要表现为糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）、糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）等，相比于无DMAP 的患者而言，T2DM 患者合并DMAP 后死亡风险会急剧增加［3］。因此早期识别DMAP 的发生是有效减低T2DM 患者死亡率的关键环节。研究发现，低水平的血清肌肽酶-1（dipeptide carnosinase 1，CN-1）可能通过维持组织中高浓度的肌肽从而对糖化和（或）氧化性组织损伤具有较好的保护作用［4］。血清β2 微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）水平能够作为敏感指标反映糖尿病患者早期肾小球以及肾小管的损害情况。本文主要对T2DM 患者CN-1、β2-MG 水平与T2DM 患者并发DMAP 的关系进行研究，以期为T2DM 患者发生DMAP 的早期诊疗提供参考数据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年3 月至2022 年4 月于安徽省庐江县人民医院内分泌科收治的98 例2 型糖尿病患者，按照是否发生微血管病变分为对照组（不合并DAMP，n=64）和观察组（合并DAMP，n=34）。

纳入标准：①符合《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》［5］的标准确诊为2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）；②临床表现为口服葡萄糖耐量试验期间至少8 h 或者是餐后2 h 内无热量摄入的情况，空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥126mg/dL（7.0mmol/L）［6］；③按照《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识（2021 年版）》［7］的标准完成DMAP 筛查；④糖化血红蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）≥7%［8］；⑤临床资料完整。排除标准：①合并急性或慢性感染者；②已确诊具有大血管病变者；③有严重脏器功能异常者；④开始研究前已接受过DMAP 治疗者；⑤年龄＜18 岁。所有患者或家属均已签署知情同意。本研究经安徽省庐江县人民医院医学伦理会审批并通过。

1.2 方法

患者于清晨空腹采集其肘静脉血4 mL，采用0.109 mol/L 的枸橼酸抗凝，离心速度为3 500 r/min，离心半径8 cm，离心时间为10 min，取上清液装于EP 管，并保存于-80℃的低温冰箱内待检。测定血清CN-1 水平采用固相夹心法酶联免疫吸附实验，并使用ELISA 试剂盒（上海酶联生物科技有限公司）测定，采用全自动生化分析仪（型号：日立7600 Series，厂家：日立高新技术（上海）国际贸易有限公司）测定β2-MG 水平。另对研究组进行空腹血糖（Fasting blood glucose，FPG）、HbA1c、甘油三酯（Tri-glyceride，TG）、总胆固醇（Total cholesterol，TC）、低 密度脂蛋白胆 固醇（Low density Lipoprotein，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）检测。其中HbA1c 使用全自动糖化血红蛋白仪（型号：HLC-723G11，厂家：东曹（上海）生物科技有限公司）进行检测；FPG、TG、TC、LDL-C、HDL-C 采用全自动生化分析仪（型号：日立7600 Series，厂家：日立高新技术（上海）国际贸易有限公司）测定。

1.3 观察指标

①比较血清CN-1、β2-MG 在不同人群中的水平；②微血管病变诊断标准［1］：DR：同一名眼科医生对全部患者进行免散瞳眼底照相初筛和眼底荧光造影的确诊。DN：患者的肾小球滤过率＜60 mL/min 或者是3～6 个月的复查中至少有两次复查出现尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g。比较对照组和观察组的血清CN-1、β2-MG 的水平；③分析影响T2DM患者并发DMAP 的危险因素，并判断血清CN-1、β2-MG 诊断T2DM 患者合并DMAP 的价值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 影响T2DM 患者并发DMAP 的单因素分析

单因素分析结果显示，观察组的合并高血脂发生率、病程、HbA1c、FPG、CN-1、β2-MG 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的年龄、性别、体重指数、合并高血压发生率、收缩压、舒张压、TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 影响T2DM 患者并发DAMP 的单因素分析［n（%），（±s）］Table 1 Univariate analysis of the influence of T2DM patients complicated with DAMP［n（%），（±s）］

表1 影响T2DM 患者并发DAMP 的单因素分析［n（%），（±s）］Table 1 Univariate analysis of the influence of T2DM patients complicated with DAMP［n（%），（±s）］

因素年龄（岁）性别体重指数（kg/m2）合并高血压χ2/t 值0.279 0.013 0.115 2.953 P 值0.781 0.910 0.909 0.086合并高血脂病程（年）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）HbA1c（%）FPG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）CN-1（μg/L）β2-MG（μg/mL）女男 有无有无对照组（n=34）56.12±5.49 15（44.12）19（55.88）24.29±3.64 14（41.18）20（58.82）8（23.53）26（76.47）7.53±1.24 120.04±10.02 75.91±8.63 8.56±2.00 7.62±0.67 5.45±0.58 1.95±0.22 2.56±0.74 1.24±0.16 9.30±3.03 0.58±0.21观察组（n=64）55.79±5.61 29（45.31）35（54.69）24.38±3.71 38（59.37）26（40.63）7（10.94）57（89.06）6.99±0.81 119.16±11.03 76.07±8.58 9.26±2.01 9.73±0.98 5.79±0.60 2.03±0.25 2.48±0.73 1.26±0.18 7.04±2.51 0.36±0.09 2.716 2.598 0.388 0.088 1.999 12.579 2.701 2.159 0.514 0.544 3.944 7.245 0.099 0.011 0.699 0.930 0.103＜0.001 0.008 0.033 0.609 0.588＜0.001＜0.001

2.2 血 清CN-1、β2-MG 与T2DM 患 者 并 发DAMP 的关系

经Spearman 相关分析，患者的CN-1 水平与T2DM 患者并发DAMP 呈正相关（r=0.304，P＜0.05），患者的β2-MG 水平与T2DM 患者并发DAMP 呈正相关（r=0.401，P＜0.05）。

2.3 影响T2DM 患者DMAP 的多因素Logistic 回归分析

以T2DM 患者是否发生DMAP 作为因变量（否=0，是=1），以病程、FPG 水平、CN-1 水平、β2-MG 水平为自变量，Logistic 回归分析结果显示，病程、FPG 水平、血清CN-1 水平、β2-MG、TC、TG水平为DMAP 的独立影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 T2DM 患者DMAP 的多因素Logistic 回归分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of DMAP in T2DM patients

2.4 血清CN-1、β2-MG 对T2DM 患者DMAP 的诊断价值

绘制血清CN-1、β2-MG 水平诊断T2DM 患者并发DMAP 的ROC 曲线，ROC 曲线分析显示，血清CN-1、β2-MG 以及两者联合诊断对应的AUC为0.742、0.800、0.905。其对应的约登系数为0.429、0.601、0.774。联合诊断的价值高于CN-1、β2-MG 单独对T2DM 患者并发DMAP 的诊断价值（P＜0.05）。见表3、图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

表3 血清CN-1、β2-MG 水平以及联合检测对T2DM 患者并发DMAP 的诊断价值Table 3 Serum CN-1，β2-MG levels and the diagnostic value of combined detection in patients with T2DM complicated by DMAP

3 讨论

T2DM 是一种以慢性高血糖为特征的一组代谢性疾病，其发病原因十分复杂，随着病程的进展，T2DM 可以引起不同程度的器官损伤、功能障碍或者是衰竭，引发一系列严重的慢性疾病，主要有糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）、DN、和DR、糖尿病脑血管病变、糖尿病下肢血管病变，已然成为世界性的重大卫生问题。其中微血管病变主要包括DR、DN 等，在T2DM 患 者 中DR 的 发 病 率 为24.61%，DN 为26.04%，发病率较高［9-10］。因此，及时明确地诊断T2DM 患者是否并发DMAP，并采取积极干预措施具有重要意义。

周红军等［6］对血清CN-1、β2-MG 水平进行比较：T2DM 合并DN 的患者＞单纯T2DM 患者＞健康体检者。谷沛等［11］的研究发现DR 患者的血清β2-MG 水平明显高于未合并DR 的患者。本文中，T2DM 患者的CN-1、β2-MG 水平均高于健康人群，并且T2DM 合并DMAP 患者中的CN-1、β2-MG水平均高于单纯T2DM 患者，与上述文献结果一致。说明CN-1、β2-MG 与T2DM 患者发生DMAP存在一定的关系，能够作为评估T2DM 患者是否发生DMAP 的重要指标。肌肽作为一种具有多种生化特性的二肽，其保护T2DM 患者的肾脏免受肾病影响的机制是消除氧自由基的产生，且DMAP 发生的主要原因之一为线粒体产生过多的活性氧（reactive oxygen species，ROS），而肌肽能够有效地降低ROS 的水平，抑制机体形成晚期糖基化终末产物（advanced glycation end products，AGEs）并且减少转化生长因子-β 的产生，而CN-1作为这种肌肽的降解酶，其含量的降低能够增加组织中肌肽的含量，从而使得机体发生DMAP 的几率下降。Zhou 等［12］研究表明，DN 患者的血清CN-1 水平显著升高。β2-MG 是一种低分子量的蛋白质，能够作为肾小管间质损伤的经典生物标志物，肾脏为其唯一的排泄途径，血清β2-MG 联合HbA1c 以及尿β2-MG 能够作为T2DM 患者是否并发DMAP 的判断指标。本文通过多元Logistic回归分析发现，病程、FPG 水平、血清CN-1 水平、β2-MG、TC、TG 水平为影 响T2DM 患者并发DMAP 的危险因素。刘庆山等［13］通过探究生化指标联合检测在糖尿病患者DMAP 的临床意义，发现糖尿病病程、空腹血糖等是糖尿病微血管疾病的独立危险因素。龚红波［14］的研究结果显示FBG、TC、TG 均为DMAP 的主要危险因素。陈斌等［15］的研究表明β2-MG 为T2DM 患者并发DR 的独立危险因素。本研究发现，虽然血清CN-1、血清β2-MG 对T2DM 患者并发DMAP 具有诊断价值，但两者联合检测的诊断价值高于单独诊断的价值，为疾病的早诊断、早治疗提供新的检测指标。

综上所述，血清CN-1、血清β2-MG 在T2DM 合并DMAP 患者中的水平远高于正常人群以及单纯T2DM 患者，并且血清CN-1 和β2-MG 的高水平与T2DM 患者并发DMAP 具有一定的联系。因此，临床上可以通过检测血清CN-1、血清β2-MG 水平，以早期诊断T2DM 并发DMAP 的患者。