刘国胜 贾若

胫骨骨折是老年常见关节内骨折，若未能得到及时治疗患者易出现关节功能障碍，对患者及其家属造成巨大的心理、经济负担［1］。老年胫骨骨折多通过手术治疗，但麻醉和手术均会对机体造成一定刺激，且老年患者术后所需恢复时间较长，并发症风险较高［2］。研究表明，科学选择麻醉方式不仅有利于维持手术患者内环境稳态，还有利于减轻手术对机体的刺激，从而帮助患者顺利度过围术期，改善认知功能［3］。外周血单个核细胞Wnt/β-cɑtenin信号通路与机体氧化应激状态、炎症反应水平密切相关，可有效反映麻醉前后患者机体内环境的波动［4］。受年龄等因素影响，老年骨折患者麻醉风险相对较高，麻醉易导致其术后认知功能下降，影响生活质量及术后康复。本研究探讨不同麻醉方式对老年胫骨骨折患者Wnt/β-cɑtenin信号表达水平的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年1 月至2020 年12 月中国中医科学院望京医院收治的80 例胫骨骨折老年患者为研究对象。纳入标准：①年龄＞60 岁；②符合中华创伤骨科杂志编辑委员会制定的胫骨骨折诊断标准［5］，并经影像学检查确诊；③患者及其家属均知晓本研究目的、过程并自愿参与研究。排除标准：①存在手术禁忌证者；②存在严重胃食管返流者；③合并意识、凝血障碍者；④合并喉头急慢性炎症者。按照麻醉方式法将符合上述标准的80 例胫骨骨折老年患者分为对照组（静吸复合麻醉）和观察组（全麻联合硬膜外麻醉），每组40 例。对照组：男性21 例，女性19 例，平均年龄（68.62±1.05）岁，骨折原因：交通事故21 例、高空坠伤12 例、重物砸伤5 例、其他2例；观察组：男性18 例，女性22 例，平均年龄（69.04±1.10）岁，骨折原因：交通事故19 例、高空坠伤13 例、重物砸伤6 例、其他2 例。两组患者骨折原因、年龄、性别等基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），本研究经院伦理委员会批准进行。

1.2 方法

两组患者术前均遵医嘱8 h 禁饮、12 h 禁食，进入手术室后均连接心电监护仪监测其生心率、血压、血氧饱和度、心电图及脑电双频指数，为患者建立静脉通路行麻醉，具体如下。

①对照组：麻醉诱导，静脉推注0.05 mg/kg 咪达唑仑、0.8 mg/kg 顺式阿曲库铵、3 μg/kg 芬太尼、1.5 mg/kg 丙泊酚后行气管插管，以微泵注入4 mg/（kg·h）丙泊酚4 mg/（kg·h）+吸入七氟醚方案行麻醉维持，保持BIS 在40～60，根据患者状态合理追加芬太尼及顺式阿曲库铵。②观察组：麻醉诱导，静脉推注0.05 mg/kg 咪达唑仑、0.8 mg/kg 顺式阿曲库铵、3 μg/kg 芬太尼、1.5 mg/kg 丙泊酚后在腰2～3 隙硬膜外腔穿刺，由向头端将导管置入3 cm，按照微泵注入4 mg/（kg·h）丙泊酚4 mg/（kg·h）+吸入七氟醚方案行麻醉维持，保持BIS 在40～60，根据患者状态合理追加芬太尼及顺式阿曲库铵，术后持续给予3 min 5 mg/L 罗哌卡因（5 mL/h）。

1.3 判定指标

①按试剂盒说明反转录为cDNA 并保存待用。合成Wnt（上游：TGGATACGTTTCCTTATAAG；下 游：GAAATGGACCCACCCCTTC）、β-cɑtenin（上游：CCTCCACATCCTCCCTTCC；下游：GTCGCAGAGACTGATCAACCTC）、Tcf-4（上游：AGTCAACGGATTTGGTC；下游：AACACTTCCCGTCGATCAATCG）基因引物后获取PCR 产物，取其中64 μL 电泳处理后扫描拍照，进行图像分析。麻醉前后收集患者外周血单个核细胞，检测Wnt、β-cɑtenin、Tcf-4 情况，按照公式目的基因电泳条带OD 值/β-cɑtenin内参基因电泳条带OD 值计算其相对表达量。见图1。②采集术前、术后3 d 两组患者3 mL 静脉血，3 000 r/min 离心5min（离心半径：15 cm）后分离血清，采用ELISA 法测定肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6），硫代巴比妥酸比色法测定氧化应激因子丙二醛（Malondialdehyde，MDA）及超氧化物歧化酶水平（Superoxidedismutase，SOD）。③分别于术前1 d、术后1 d、3 d、7 d采用MMES 量表评估两组患者认知功能，该量表评分范围为0～30 分，按照评分可将认知功能障碍分为轻度（24～30 分）、中度（19～23 分）、重度（0～18 分）［6］。

图1 β-cɑtenin 内参基因电泳条带Figure 1 Electrophoretic bands of β-cɑtenin internal reference gene

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据分析；计量资料采用（±s）表示，两两比较采用t检；计数资料用频率表示，行χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Wnt/β-cɑtenin 信号表达水平比较

两组麻醉前Wnt、β-cɑtenin、Tcf-4表达水平差异无统计学意义（P＞0.05），麻醉后两组各指标均明显升高，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组Wnt/β-cɑtenin 信号表达水平比较（±s）Table 1 Comparison of Wnt/β-cɑtenin signal expression levels between the two groups（±s）

表1 两组Wnt/β-cɑtenin 信号表达水平比较（±s）Table 1 Comparison of Wnt/β-cɑtenin signal expression levels between the two groups（±s）

注：与本组麻醉前比较，aP＜0.05。

组别对照组观察组t 值P 值n 40 40 Wnt麻醉前2.9±0.7 2.8±0.4 0.784 0.435麻醉后6.4±1.0a 3.5±0.8a 14.322＜0.001 β-cɑtenin麻醉前2.9±0.5 2.9±0.8 0.000 1.000麻醉后7.7±1.4a 4.3±1.2a 11.662＜0.001 Tcf-4麻醉前3.5±0.7 3.7±0.6-1.372 0.174麻醉后9.4±1.2a 5.0±1.5a 14.487＜0.001

2.2 两组应激反应指标比较

两组术前TNF-α、IL-6、MDA、SOD 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d 两组TNF-α、IL-6 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组MDA 水平低于对照组，SOD 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组应激反应指标比较（±s）Table 2 Comparison of stress response indicators between the two groups（±s）

表2 两组应激反应指标比较（±s）Table 2 Comparison of stress response indicators between the two groups（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别对照组观察组t 值P 值n 40 40 TNF-α（pg/mL）术前23.01±2.14 22.96±1.98 0.108 0.914术后3 d 24.28±2.37 23.95±3.02 0.544 0.588 IL-6（pg/mL）术前66.28±5.73 66.09±6.28 0.141 0.888术后3 d 65.90±7.55 66.16±8.24-0.147 0.884 MDA（ng/mL）术前18.93±2.04 18.77±1.95 0.359 0.721术后3 d 13.26±1.75a 8.03±1.01a 16.371＜0.001 SOD（pg/mL）术前60.45±7.01 60.26±5.99 0.130 0.897术后3 d 76.32±9.14a 89.61±8.70a-6.661＜0.001

2.3 两组认知功能评分比较

术前1 d 两组MMSE 评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 d、3 d、7 d 观察组MMSE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组认知功能评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of cognitive function scores between the two groups（point，±s）

表3 两组认知功能评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of cognitive function scores between the two groups（point，±s）

组别对照组观察组t 值P 值n 40 40术前1 d 35.38±2.04 35.19±1.87 0.434 0.665术后1 d 21.39±2.24 26.06±2.35-9.098＜0.001术后3 d 24.55±2.61 29.27±1.84-9.348＜0.001术后7 d 29.08±2.17 34.69±2.20-11.482＜0.001

3 讨论

胫骨骨折是老年患者临床常见骨折类型之一，可导致周围血管及软组织损伤，手术是胫骨骨折常用治疗方法［7］。但由于高龄患者常合并高血压、糖尿病等基础病症，且手术本身会对患者机体造成巨大损伤，老年患者免疫功能及应激能力低于年轻患者，加之对手术的恐惧，老年患者心理、生理均可能导致全身性应激反应的发生［8］。Li等［9］研究指出，手术麻醉方式对患者免疫功能指标、机体内环境的影响程度均不同，降低机体氧化应激活化程度有利于其降低床上打击，维持内环境稳态。因此，临床应根据患者年龄、病情等因素选取合适的麻醉方式，最大程度降低麻醉及手术对机体的影响，以促进其术后早期康复。

老年患者血管张力调节能力差，在麻醉药物及手术刺激影响下，术中易出现循环大幅波动，导致心血管意外［10］。本研究选择SOD、MDA 作为氧化应激评价指标，其中SOD 作为抗氧化物质，因脑损伤被过量消耗表现为水平降低，同时MDA 水平显著升高，机体发生再灌注损伤或缺血缺氧其应激水平会提高，继而过氧化物、自由基过量表达，导致一系列脑性损伤［11］。本研究结果提示，可能由于全麻联合硬膜外麻醉可加快麻醉维持中的药物代谢，避免追加麻醉药物，继而减少患者的氧化应激水平，促进术后早期康复。

IL-6 是一种可调节多种细胞的生长与分化且功能广泛的多效性细胞因子，具有调节免疫应答、急性期反应及造血功能，并在机体的抗感染免疫反应中起重要作用。TNF-α 是重要的炎症因子，并参与某些自身免疫病的病理损伤。既往研究表明，IL-6、TNF-α 水平与术后免疫力水平密切相关［12］。本研究结果显示，术后3 d 两组间IL-6、TNF-α 水平并无显著差异，且较本组术前波动并不明显，差异无统计学意义，提示麻醉方式与老年胫骨骨折患者术后恢复期炎症因子水平可能并无直接关系。

Wnt/β-cɑtenin信号通路由跨膜受体、信号蛋白Wnt 及胞质蛋白组成，通过活化该通路可对干细胞自我更新和造血起到促进和维持的作用，继而促进T/B 细胞的正常发育。Morelli 等［13］研究指出，Wnt/β-cɑtenin信号通路与T/B 细胞增殖过程密切相关，机体出现炎症损伤或免疫反应时，Wnt/β-cɑtenin出现过度表达，而该表达水平的提高可能进一步活化机体免疫反应，造成更为严重的免疫损伤［14］。本研究结果显示，观察组麻醉后Wnt/β-cɑtenin表达水平虽有所升高，但相较于对照组仍有显著优势，提示本全麻联合硬膜外麻醉可能起到抑制Wnt/β-cɑtenin活化及炎症反应的作用。此外，麻醉是导致手术患者认知功能下降的首要原因，合理麻醉方式的选择有利于维持正常认知功能。本研究对两组患者进行认知功能评估，结果显示，相较于静吸复合麻醉，全麻联合硬膜外麻醉对患者认知功能损害更小，分析其原因可能为：七氟醚可能导致海马中神经元发生可塑性变化，继而导致患者术后出现认知障碍。七氟醚也是脑局部血流障碍的危险因素，促进颅脑内出现代谢废物聚集及认知功能障碍［15］。

综上所述，全麻联合硬膜外麻醉有助于抑制老年胫骨骨折患者应激反应，降低对患者认知功能的损害，值得推广及应用。