李杰冲 韩亚魏 罗玉保

心房颤动是临床最常见的心律失常形式，据相关研究显示，我国人群房颤发病率约为0.77%［1］。目前导管消融术是临床对于症状性心房颤动常用的治疗方案之一，但导管消融术围手术期易并发脑卒中等疾病的风险，所以需要在此期间进行抗凝治疗［2］。而在抗凝过程中，使用的各种抗凝药物在降低血栓栓塞事件风险的同时，均具有增加出血事件的潜在风险。因此，对非瓣膜性房颤患者实施抗凝治疗安全性监管是临床医生需要特别重视的环节。

随着广大学者的不断深入研究，发现高水平中性粒细胞淋巴细胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）显著增加了心血管病发病及心源性死亡的风险［3］。红细胞分布宽度（Red blood cell distribution width，RDW）可反映外周血中红细胞大小的异质性，已有相关研究表明，RDW 与非瓣膜性房颤患者预后相关［4］。较多研究报道，红细胞压积（Hematocrit，HCT）对炎症性疾病的发生有较高敏感性及特异性［5］。本研究旨在探讨RDW、NLR及HCT 对非瓣膜性房颤抗凝治疗出血事件的预测价值。现将研究结果整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月至2017 年1 月河北省唐山弘慈医院住院部收治的非瓣膜性房颤患者为研究对象。纳入标准：①诊断符合美国2014 年制定的《2014 年心房颤动患者管理指南》关于非瓣膜性房颤的诊断标准［6］；②经过心电图和心脏超声检查证实；③纳入研究前未服用过影响RDW、NLR、HCT 及相关实验室指标的药物；④治疗依从性佳，可配合医护人员完成随访。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②认知功能障碍者；③合并严重肝/肾功能障碍、造血系统疾病，自身免疫系统疾病者；④患有先天性心脏病、心肌病、急性冠状动脉综合征者。

本研究最终纳入符合纳入排除标准的86例非瓣膜性房颤患者，以是否出血为分组标准分为出血组39例，未出血组47例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者对研究知情并签署同意书。

表1 两组患者基线资料对比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data of the two groups of patients［（±s），n（%）］

表1 两组患者基线资料对比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data of the two groups of patients［（±s），n（%）］

组别出血组未出血组t/χ2值P 值n 女39 47性别男20（51.28）25（53.19）0.031 0.860 19（48.72）22（46.81）平均年龄（岁）55.60±3.42 55.69±3.46 0.121 0.904阵发性/非阵发性25/14 46/21 0.231 0.860

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

收集组患者的一般资料，包括性别、年龄、高血压史、卒中史、肝/肾功能指标情况。两组均予以华法林抗凝治疗。初始剂量2.5 mg，1 次/d，每3 天复查国际标准化比值（International normalized ratio，INR）［7］，根据INR 逐渐加量，每次加量0.5 mg，每次调整剂量后每3 天复查INR。INR 目标值定为2.0～3.0，INR 达到预定目标的华法林剂量作为维持剂量并长期服用。当INR 连续3 次稳定在2.0～3.0 时每月测INR 1 次，根据INR 调整华法林用量。

1.2.2 NLR、RDW 及HCT 水平检测方法

所有患者在入院次日清晨空腹抽取静脉血3 mL，置于肝素锂抗凝管中，在低温离心机中离心（3 000 r/min，15 min，离心半径10 cm），取400 μL血浆送血常规等实验室检查。采用日本希斯美康公司生产的型号SX-5001 全自动血液分析仪检测中性粒细胞计数（Neutrophil，NEU）、淋巴细胞计数（Lymphocyte，LYM），计算NLR 水平，并检测HCT水平，自动计算RDW 水平。NEU 参考范围：50～70%、LYM 参考范围：20%～40%、NLR 参考范围：＜2.0［8］；RDW 正常参考范围：11.0%～16.0%［9］；HCT参考范围37%～50%［10］。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，采用t检验；采用多元Logistic 回归分析影响非瓣膜性房颤患者抗凝治疗中发生出血事件的相关危险因素；绘制ROC 曲线，并计算ROC 曲线下面积等指标，以分析RDW、NLR 及HCT 检测及三者联合检测对非瓣膜性房颤抗凝治疗出血事件的预测价值；以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NLR、RDW 及HCT 水平比较

出血组NLR、RDW 及HCT 水平均明显高于未出血组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组NLR、RDW 及HCT 水平比较（±s）Table 2 Comparison of NLR，RDW and HCT levels in two groups（±s）

表2 两组NLR、RDW 及HCT 水平比较（±s）Table 2 Comparison of NLR，RDW and HCT levels in two groups（±s）

组别出血组未出血组t 值P 值n 39 47 NLR 2.32±0.59 1.89±0.37 4.118＜0.001 RDW（%）17.71±2.65 12.21±1.77 11.480＜0.001 HCT（%）58.65±6.74 43.59±5.28 11.617＜0.001

2.2 影响非瓣膜性房颤患者抗凝治疗出血的单多因素分析

年龄、性别非影响非瓣膜性房颤患者抗凝治疗过程中发生出血事件的相关危险因素（P＞0.05）；高血压史、卒中史、肝/肾功能指标异常、NLR（异常升高）、RDW（异常升高）、HCT（异常升高）为影响非瓣膜性房颤患者抗凝治疗过程中发生出血事件的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响非瓣膜性房颤患者抗凝治疗出血的单多因素分析Table 3 Single and multivariate analysis of the influence of anticoagulation therapy on bleeding in patients with non-valvular atrial fibrillation

2.3 NLR、RDW 及HCT 及3 者联合检测对非瓣膜性房颤患者抗凝治疗出血的预测价值

NLR、RDW 及HCT 及三者联合检测ROC 曲线下面积分别为：0.757、0.746、0.811、0.928，各指标曲线下面积以联合检测最大（P＜0.05）。见表4、图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

表4 预测价值Table 4 Predictive value

3 讨论

既往学者报道［11］，有70%左右的房颤患者年龄超过65 岁，近年来80 岁以上者房颤发病率则上升至50%左右。笔者通过整理本院收治的非瓣膜性房颤患者基本资料，并分析抗凝治疗现状，发现一些检验指标对非瓣膜性房颤患者预后影响重大。

近年来，较多文献报道NLR 与房颤的发生、持续时间及复发相关［12］。Vallejo 等［13］研究结果显示，NLR 与房颤患者发生缺血性脑卒中事件相关，并通过研究证实NLR 是房颤患者抗凝治疗发生栓塞的独立危险因素。RDW 是通过自动血细胞计数仪在十几秒钟内测得10 万个红细胞体积大小变化的变异系数，能准确、及时地反映红细胞大小不等的程度，是反映红细胞体积大小变异性的参数［14］。国外学者分析高血压相关的危险因素时，探讨了RDW 与血压水平的相关性，研究结果显示，高血压组的RDW 水平最高，并与收缩压水平密切相关［15］。本组研究数据显示：非瓣膜性房颤患者抗凝治疗出血患者NLR、RDW 及HCT 水平均显著高于未出血者，且进一步经多元Logistic 回归分析发现，高血压史、卒中史、肝/肾功能指标异常、NLR（异常升高）、RDW（异常升高）、HCT（异常升高）为影响非瓣膜性房颤患者抗凝治疗过程中发生出血事件的独立危险因素，这一研究结果与既往报道［16］类似。因此，笔者推断，NLR、RDW 及HCT 可能与非瓣膜性房颤患者抗凝治疗中发生出血事件有着密切联系。分析原因可能为：NLR 在体内发生特异性炎症反应时显著升高，而心房颤动患者体内炎性反应及氧化应激等均可导致血液高凝，即所谓的血栓前状态，从而致使出血事件的发生；而在炎症状态下，促红细胞生成素对骨髓造血的刺激作用明显下降，导致大量体积较大的未成熟红细胞进入外周血，从而使得红细胞体积异质性变大，表现为RDW 增高；HCT 是指红细胞比容，可反映血液粘稠度［17］。

Li 等［18］研究指出，RDW 增高与高血压有关，且可以作为急性冠状动脉综合征、心力衰竭、脑卒中等疾病患者预后不良的独立预测因素。本文结果显示，NLR（异常升高）、RDW（异常升高）、HCT（异常升高）为影响非瓣膜性房颤患者抗凝治疗过程中发生出血事件的独立危险因素。ROC 曲线分析进一步证实：NLR、RDW 及HCT 联合检测ROC曲线下面积最大，可见三者联合检测在预测非瓣膜性房颤患者抗凝治疗过程中发生出血事件的临床优势更佳。

综上所述，抗凝治疗过程中发生出血的非瓣膜性房颤患者NLR、RDW 及HCT 水平均明显高于未发生出血的患者，三者为影响患者预后的独立危险因素。临床医务工作者可通过对房颤患者加强NLR、RDW 及HCT 联合检测，以评估发生出血事件的概率，及时采取预防性针对措施，提高非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的安全性。