庞停 强泽蕊 汪虎

ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）是一种以冠状动脉粥样硬化导致的炎性不稳定斑块破裂或内皮损伤、继发闭塞性血栓为发病机制，以心肌严重缺血甚至缺血性坏死为疾病结局的心血管急症，具有发病率高、致死率高、病情进展迅速等特点［1-2］。目前，临床对于STEMI 的治疗，主要通过经皮冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention，PCI）以恢复心肌血液灌注，减小心肌缺血范围、改善心功能及疾病症状，纠正疾病。但手术过程中，由于多因素影响，会导致血液呈现高凝状态，继发血栓，影响手术的顺利开展，提高缺血性疾病风险，因此有效的抗血小板干预对手术成功具有巨大意义［3］。氯吡格雷为口服型抗血小板药物，在PCI 抗凝中较为常见，且多与阿司匹林联合应用，可在一定程度上改善血液凝血状态，同时可对血管内皮细胞产生保护作用，提升预后［4］。替格瑞洛为新型抗血小板药物，具有稳定的使用效果，且起效更快，停药后，血小板功能及作用可迅速恢复，可有效预防不良心血管事件［5］。本研究拟讨论氯吡格雷与替格瑞洛早期静脉溶栓治疗对STEMI 患者疗效观察和血清心肌标志物、D-D 二聚体指标的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年2 月于颍上县人民医院接受治疗的78 例STEMI 患者为本次研究对象，随机数字表法分组，观察组及对照组（n=39）。观察组男、女患者分别为22 例、17 例；年龄平均（63.56±3.56）岁；发病至纠正平均（7.85±1.15）h；对照组男、女患者分别为18 例、21 例；年龄平均（64.15±3.09）岁；发病至纠正平均（7.76±1.09）h。两组间基线资料比较差异有统计学意义（P＞0.05）。本研究均经本院伦理委员会审批同意。

纳入标准：①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［6］中相关诊断标准；②发病至就诊≤12 h；③影像学提示存在2 个或2 个以上ST段抬高≥1 mm；④首次发病；⑤家属知情，且签署同意书；排除标准：①药物用药禁忌；②合并肝肾功能障碍；③合并Ⅲ～Ⅳ级NYHA 分级的心力衰竭者；④伴随凝血功能障碍；⑤伴随出血性脑卒中。

1.2 方法

常规治疗：两组患者入院后，以0.1 g/次，1 次/d的剂量及频率开展阿司匹林肠溶片（生产厂家：沈阳奥吉娜药业有限公司，批准文号/生产许可证号：国药准字H20065051，规格：100 mg×30 s）口服治疗。

对照组：常规方案联合硫酸氢氯吡格雷片治疗：以300 mg 负荷的初始剂量于术前3 d，对患者开展硫酸氢氯吡格雷片（生产厂家：赛诺菲（杭州）制药有限公司，J20180029，规格75 mg×7 s）口服治疗，于第2 d 后，均以75 mg/次，1 次/d 的剂量及频率开展持续性治疗，期间予以阿司匹林肠溶片辅助治疗，共治疗60 d，60 d 后，返院复查。

观察组：常规方案联合替格瑞洛早期静脉溶栓治疗：以180 mg 负荷的初始剂量于术前3 d，对患者开展替格瑞洛片（生产厂家：阿斯利康，批准文号：国药准字J20171077，规格：90 mg×14 s/盒）口服治疗，于第2 d 后，均以90 mg/次，2 次/d 的剂量及频率开展持续性治疗，期间予以阿司匹林肠溶片辅助治疗，共治疗60 d，60 d 后，返院复查。

1.3 观察指标

①凝血功能：患者治疗后，返院复查，于治疗前及治疗后30 d、60 d，对两组患者开展10 mL 空腹肘静脉血采集，并将其一式两份，分别加入抗凝剂开展常规离心处理（离心时间：15 min，离心速率：3 000 r/min，离心半径10 cm），离心结束后，利用无菌试管，采集上层血清送检，取其中一份血样本，开展凝血功能检验，对D-二聚体（D dimer，D-D）予以酶联免疫吸附试验检验（试剂盒厂家：上海羽哚生物科技有限公司），对凝血酶、凝血酶原及活化部分凝血酶时间（thrombintime，TT）、（Prothrombin time，PT）及（activated partial thromboplastin time，APTT）、血浆纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）予以止凝血筛检方式检验，检验过程，严格按照试剂盒说明书进行；②临床症状改善情况：对两组患者PCI 后校正TIMI 血流帧数计数（corrected TIMI frame counted，cTFC）予以记录；无复流现象根据TIMI 分级≤1 级予以定义［7］；两组患者PCI 前、后2 hST 段抬高值通过12 导联心电图予以检，并计算2 hST 段完全回落率；③心功能治疗效果：于治疗前及治疗后30 d、60 d，针对左心室舒张末期内径（Left ventricular end-diastolic area，LVEDD）、左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）予以飞利浦心脏彩超检查（产地：美国，型号：iE33），检查过程严格按照仪器说明书进行。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 凝血功能分析

治疗前，D-D、PT、FIB、TT、APTT 水平，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后30 d、60 d，两组各指标水平均较治疗前提高，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 凝血功能分析（±s）Table 1 Analysis of coagulation function（±s）

表1 凝血功能分析（±s）Table 1 Analysis of coagulation function（±s）

注：与组内治疗前比较，aP＜0.05。

项目D-D（g/L）治疗前治疗后30 d治疗后60 d PT（s）治疗前治疗后30 d治疗后60 d FIB（g/L）治疗前治疗后30 d治疗后60 d TT（s）治疗前治疗后30 d治疗后60 d APTT（s）治疗前治疗后30 d治疗后60 d观察组（n=39）对照组（n=39）t 值P 值130.25±15.35 136.69±15.36a 141.55±15.39a 132.32±15.55 144.69±15.11a 150.56±16.25a 0.592 2.319 2.514 0.556 0.023 0.014 11.14±1.36 12.25±2.01a 14.53±2.10a 11.26±1.41 13.29±2.10a 15.82±2.24a 3.56±0.51 4.12±0.62a 4.62±0.72a 3.60±0.52 4.43±0.69a 5.01±0.81a 6.25±1.02 12.11±2.01a 16.32±2.32a 6.31±1.05 11.21±1.52a 15.15±2.15a 26.58±4.10 29.56±3.52a 33.25±5.10a 27.01±4.32 31.15±3.25a 35.89±5.01a 0.383 2.234 2.624 0.343 2.087 2.247 0.256 2.230 2.310 0.451 2.073 2.306 0.703 0.028 0.011 0.733 0.040 0.028 0.799 0.029 0.024 0.653 0.042 0.024

2.2 临床症状改善情况分析

观察组无复流现象低于对照组，PCI 后2 hST段完全回落率高于对照组，观察组PCI 后cTFC 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 临床症状改善情况分析［n（%）］Table 2 Analysis of the improvement of clinical symptoms［n（%）］

2.3 心功能治疗效果分析

治疗前，LVEDD 及LVEF 水平，两组比较，差异有统计学意义（P＞0.05），治疗后30 d、60 d，LVEDD 水平，两组均较治疗前降低，且观察组低于对照组，LVEF水平，两组较治疗前提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 心功能治疗效果分析（±s）Table 3 Analysis of the effect of cardiac function treatment（±s）

表3 心功能治疗效果分析（±s）Table 3 Analysis of the effect of cardiac function treatment（±s）

注：与组内治疗前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t 值P 值n LVEDD（mm）LVEF（%）39 39治疗前72.36±10.25 71.58±10.93 0.325 0.746治疗后30 d 61.65±8.65 66.21±8.57 2.339 0.022治疗后60 d 55.85±8.52a 60.45±8.11a 2.442 0.017治疗前50.36±3.65 49.98±3.78 0.452 0.653治疗后30 d 56.54±5.15 53.69±5.11 2.453 0.016治疗后60 d 62.69±4.58a 59.89±5.25a 2.510 0.014

3 讨论

现阶段，PCI 是治疗STEMI 的首选方式，其可在短时间内，改善血流速度，促进血运重建，调节心肌细胞供氧供血水平，从而减少病灶，提升患者预后［8］。但据相关研究表明，在PCI 手术过程中，由于支架植入的影响会在一定程度上损伤血管内膜，从而造成斑块脱落，形成血栓，因此，改善血小板聚集是确保良好预后的关键［9］。

本研究结果显示，治疗后30 d、60 d，两组D-D、PT、FIB、TT、APTT 水平均较治疗前提高，观察组低于对照组。分析原因在于，氯吡格雷在STEMI 的治疗过程中，由于氯吡格雷在作用过程中，在生物转化影响下，会产生一种活性代谢物质，在与作用靶点P2Y12 结合时，呈现出不可逆性状，损伤血小板活性，导致血小板在作用过程中，其应用寿命及作用能力大幅度减小，而替格瑞洛与P2Y12 结合时，具有可逆性，进而不会对受体构象产生影响，在停止用药后，血小板功能及作用，会迅速恢复，尽管在手术过程中，凝血功能仍受一定影响，但对比氯吡格雷而言，对凝血功能指标影响较小［10-11］。本研究结果显示，观察组无复流现象低于对照组，PCI 后2hST 段完全回落率高于对照组，观察组PCI 后cTFC 低于对照组。结果与胡佳勇等［12］研究存在一致性。分析原因在于，有研究表明，PCI 后，仍存在患者心肌血流灌注不足、病变血管无法开通现象，导致冠状动脉无复流现象，同时对2hST 段完全回落及PCI 后cTFC 造成影响，影响患者预后，替格瑞洛溶栓干预可完成与血小板P2Y12ADP 受体的可逆性结合，未对血小板产生不可逆影响，进而降低出血风险，同时其可改善血流灌注、2hST 段完全回落率、PCI 后Ctfc 指标［13］。本研究结果显示，治疗后30 d、60 d，LVEDD 水平，两组均较治疗前降低，且观察组低于对照组，LVEF 水平，观察组及对照组较治疗前提高，且观察组高于对照组。分析原因在于，替格瑞洛在STEMI 治疗过程中，通过可逆性与P2Y12ADP受体结合，可对信号传递及血小板活化产生阻滞效果，进而预防血栓风险，同时其活性形态使其无需经过肝脏代谢，从而减少血栓负荷，改善血流速度，提升血流量，降低心肌损伤，改善心功能［14-15］。

综上所述，替格瑞洛早期静脉溶栓治疗STEMI患者，可有效调节凝血功能，改善临床症状进而提升心功能，较氯吡格雷的疗效更佳。