陈爱国

（甘肃省武威市古浪县定宁镇卫生院 甘肃古浪 733110）

急性结石性胆囊炎（ACC）是临床上常见的急腹症之一，患者多表现为右上腹部剧痛、发热、恶心、呕吐为主，但是不同发病时期患者的病理特征亦有明显区别[1-2]。GradeⅡ型ACC 是一种较为特殊的类型，相较于GradeⅠ型患者其胆囊炎症较重，解剖难度较大；而与Grade Ⅲ型患者相比则尚未出现器官功能不全的情况，因此手术时机选择一直存在争议[3]。目前，许多学者更倾向于延迟手术来降低并发症发生风险[4]，但随着腹腔镜技术的发展和应用又为早期手术提供了必要条件。基于此，本研究则分析时机选择对GradeⅡ型ACC 患者手术指标、手术效果及安全性方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月～2021 年3 月收治的127 例行LC 手术治疗的Grade-Ⅱ型ACC 患者作为试验对象，按照手术时机选择分成3 组。

早期组41 例，男性23 例，女性18 例；年龄31岁～73 岁，平均（51.3±4.1）岁；病程1 年～6 年，平均（3.1±0.5）年；合并糖尿病17 例，合并高血压13 例。

中期组43 例，男性20 例，女性23 例；年龄27岁～70 岁，平均（50.3±6.5）岁；病程2 年～8 年，平均（3.3±0.7）年；合并糖尿病15 例，合并高血压18 例。

晚期组患者43 例，男性27 例，女性16 例，年龄25 岁～75 岁，平均（52.0±4.9）岁；病程1 年～8 年，平均（3.0±0.6）年；合并糖尿病19 例，合并高血压11 例。

3 组患者基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。经医院伦理委员会批准实施。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）经血常规、影像学及查体符合TG2018[5]分型中的GradeⅡ型ACC 者；（2）年龄在27 岁～80 岁，且均为初次发作者；（3）白细胞技术（WBC）水平＞18000/立方毫米，右上腹象限能触及肿块者；（4）签署知情同意书者。

排除标准：（1）非结石性胆囊炎者；（2）经TG2018分型为GradeⅠ型或GradeⅢ型者；（3）合并血液系统、免疫系统疾病者；（4）妊娠期妇女、全身或局部感染性疾病者。

1.3 手术方法

所有患者均行3 孔腹腔镜手术，患者取仰卧位，手术区常规消毒铺巾，肚脐部位建立气腹（12 毫米汞柱～14 毫米汞柱），分别于右上腹部、剑突下各做一切口，分别插入腹腔镜和手术器械。经腹腔镜探查肝脏与胆囊的关系、胆囊大小形态、是否存在水肿等情况。腹腔镜下胆囊穿刺减压，取出胆结石后钝性分离Calot 三角，切断胆囊动脉后结扎，夹闭胆囊管，采用顺行+逆行相结合的手法切除胆囊组织经剑突下取出，术毕，放置引流管。早期组患者在入院后基础检查无手术禁忌证则立即进行LC 手术治疗；中期组患者入院后先进行补液、禁食、注射抗生素治疗，进行B 超、CT 及实验室检查，于入院后1 周内进行LC 手术；晚期组患者入院后依据腹痛、发热等症状进行对症和抗感染治疗，经B 超、血常规检查动态观察患者情况，各项指标达标后出院，4 周后入院进行LC 手术。

1.4 观察指标

（1）手术指标：对比3 组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及住院时间。（2）中转开腹：术中经探查显示Calot 三角高度粘连；胆囊与胆囊床无法分离；胆管、肠道严重损伤者需经医师同意中转开腹。记录各组患者中转开腹率。（3）感染情况：记录各组患者术后感染相关并发症的发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS25.0 统计学软件处理试验数据，计数资料用%表示，组间用χ2表示，计量资料用（）表示，多组间用F 检验，以P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者手术指标对比

早期组患者手术时间、术中出血量明显长（高）于中期组及晚期组（P＜0.05），中期组与晚期组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；早期组与中期组术后肛门排气时间均明显短于晚期组（P＜0.05），早期组与中期组差异无显著差异（P＞0.05）；早期组住院时间长于中期组、晚期组，且晚期组住院时间长于中期组，3组间两两对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3 组患者手术指标对比

2.2 手术时机与中转开腹的相关性

对比显示，早期组中转开腹率明显高于中期组和晚期组（P＜0.05）。见表2。

表2 手术时机与中转开腹率的相关性

2.3 手术时机与感染相关性并发症的相关性

早期组感染性并发症发生率显著高于中期组和晚期组（P＜0.05）。见表3。

表3 不同组别患者感染性并发症情况及两者相关性

3 讨论

ACC 是因为胆囊管结石阻塞、胆汁瘀滞胆囊中而引发的细菌感染性疾病，患者多伴有如管壁炎性反应、局部并发症等，严重者还会诱发多器官衰竭威胁生命[6]。2018 版东京胆道感染指南（TG2018）将ACC 划 分 为3 种 类 型：Grade Ⅰ型、Grade Ⅱ型、Grade Ⅲ型。GradeⅡ-ACC 是较为特殊的类型，发病早期较为隐匿，时间一般＞72 小时，重度炎性反应不仅导致手术难度增加，还会引发多种并发症，因此手术时机的把控对临床治疗的意义重大。

本研究结果显示，相较于中期组和晚期组患者，早期手术组患者手术时间、术后住院时间较长，且术中出血量较多（P＜0.05），与刘小芳等[7]的结果基本吻合。原因可能是GradeⅡ型ACC 患者发病时间普遍超过72 小时，胆囊组织在短时间内炎症反应达到峰值导致Calot 三角区粘连程度加剧，因此术中胆囊组织分离困难，精准解剖的难度较大，手术时间越长，创伤越大，出血量越高，则术后恢复期就越长。中期组患者术后肛门排气时间、住院时间明显短于晚期组（P＜0.05），可能是因为延期至4 周后再行LC 手术，虽然均采取保守治疗手段，但依然有肠胃轻微受损情况，从而延长了术后恢复时间[8]。延期手术的两组患者术中转开腹率及术后感染相关并发症发生率均显著低于早期组，提示延期LC 治疗GradeⅡ型ACC能够降低术中转开腹率及术后并发症发生风险。

本研究的不足有以下几点：其一，每组纳入样本量较少，因此可能存在试验结果偏倚的情况；其二，3组患者术后使用抗生素药物剂量和时间均不相同，也可能导致结果不够客观。希望在之后的相关研究中进行大样本回顾性分析，选取使用抗生素治疗时间一致的患者进行对比，获取更为准确的数据。

综上所述，早期LC 手术由于Calot 三角区粘连严重手术时间较长，易导致中途转为开腹手术，术后恢复期更长；晚期LC 手术则会影响患者胃肠功能恢复。因此，在GradeⅡACC 患者LC 手术时间以入院后1 周内最佳。