■曹健夫（首都医科大学第八临床医学院）

【关键字】 农村；老年人；健康管理；老龄化

我国2020 年人口普查数据显示，60 岁及以上人口占18.7%，65 岁及以上人口占13.5%，我国已进入中度老龄化社会。目前老年人健康状况不容乐观，增龄伴随的认知、运动、感官功能下降以及营养、心理等健康问题日益突出，78%以上的老年人至少患有1 种以上慢性病，失能老年人数量持续增加。虽然随着城市化的发展，农村人口逐年下降，但农村老年人随迁少，仍有大量老年人居住在农村，我国农村也已进入老龄化社会。而农村老年人因其特殊生理、心理和社会特点及所处环境医疗资源薄弱，健康状况备受关注。

老年人健康管理的途径有基本公共卫生服务项目、家庭医生签约和自己就医。由于基本公共卫生服务项目精准，服务体制健全，目前，老年人的健康服务主要来源于基本公共卫生服务中的老年人健康管理。

农村老年人健康管理的重要性

随着经济社会的发展，大量的农村劳动力进入城市。但由于融入城市不深，根基不牢，这些新时代的城市建设者无力让他们的父辈成为城市人，再加上还有许多老年人故土难离，农村老年人相对数量大，比重高。农村老年人的健康管理是解决农村老年人健康问题的重要途径和手段。

由于农村老年人经济状况不佳，生活环境及基础设施不健全，医疗服务薄弱，故慢性病患病率高，病情严重，病程长，造成严重的经济负担，使一些家庭因病致贫、因病返贫。健康管理服务可降低老年人健康风险，预防疾病的发生和发展，减少其家庭负担和社会负担。

农村老年人健康管理内容

根据老年人健康管理服务规范，首先建立健康档案，然后对辖区内65 岁以上老年人每年提供1 次健康管理服务，包括健康相关信息采集（询问生活方式和健康状况评估）、体格检查、辅助检查和健康指导。然后对健康体检所采集的健康数据进行综合分析评估，根据评估发现的健康风险和可能发生的后果进行个性化的健康指导。

农村老年人健康管理工作流程

1.预约

通过村委会对65 岁及以上老年人宣传国家这一惠民政策，采取自愿预约。

2.建档及体检

由医务人员或其他人员对辖区内新满65 岁老年人的基本信息进行填写，建立健康档案，对已建档和新建档的老年人询问生活方式和健康状况，并进行体格检查和辅助检查。

3.健康评估

医务人员根据体检结果分析评估分类处理。

4.健康指导

告知老年人体检结果，进行个性化健康生活方式指导，告知下次健康管理服务时间。

5.整理归档

规范填写健康体检表。

现阶段农村老年人健康管理工作存在问题分析

老年人健康管理这个项目工作指标是由健康管理率来体现，反映老年人健康管理的数量和质量。

由于农村健康服务的基础薄弱，留守老年人经济能力有限，获取健康知识的渠道受限，再加上我们基层卫生服务中心服务质量有瑕疵、健康宣教不够普及等原因，导致老年人对健康管理的理念不能接受，不参加健康体检，健康管理率比较低。

老年人健康档案是一种真实、科学、完整、连续、规范记录老年人健康状况以及现存主要健康问题的记录，主要包括个人信息、就医动态、体检结果及评价和处置、病情变化等内容。由于采集老年人基本信息工作量大，村医频繁调换，容易出现信息错误和记录不规范。虽然辖区已建立电子档案，但相关工作仍处于初级阶段，老年人电子档案使用率低。

目前农村老年人健康管理工作以体检为主。由于农村老年人大部分独居，个性化指导方案没有家属的帮助，落实不到位，医疗条件有限，后续的跟踪服务不到位，老年人的健康管理仍停留在生活方式和疾病防治方面，对危险因素的干预不够，自身健康保护意识较低。

农村老年人健康管理工作建议

1.加强宣传教育，强化组织领导

深入宣传老年人健康管理这项惠民工程的意义和作用，积极与基层地方组织和村（居）委会、派出所等相关部门联系，摸清辖区内老年人口信息变化情况，告知服务内容，动员安排好辖区内老年人体检工作，使更多老年人愿意接受服务，让政府的惠民政策惠及更多老年人。

2.加强农村医疗服务人才建设

一方面招聘专业技术人才，另一方面通过继续教育提升农村卫生人员健康管理水平和服务能力；加强三甲医院、疾病预防控制机构对农村基层医疗机构的业务指导；完善农村家庭医生签约服务机制，全方位地提高乡镇卫生院、村卫生所等基础医疗卫生机构工作人员的医德修养和业务技术水平。

3.加强信息网络建设

建立和完善老年人电子健康档案。现阶段农村老年人已逐步建立起老年人电子健康档案，但我国除了几个发达省份外其余省份没有联网，不能进行健康信息的互享，不利于临床医生与农村健康管理人员的沟通和及时了解患者的状况。

4.加强农村地区特别是农村老年人的健康教育和健康促进工作

首先，拓展老年人获取健康知识的渠道。帮助老年人关注关于健康知识的公众号，乡镇卫生院、村卫生所等医疗机构工作人员可利用新媒体（抖音、快手等）制作并发布有关老年人保健的视频，通过宣传版面、宣教讲座等方式传授健康知识。其次，改变服务方式。入户手把手教给老年人健康技能，让老年人接受掌握并使用，通过健康教育和健康促进工作提升老年人的健康素养，提高老年人的健康技能，保障老年人的生活质量。