刘艳艳，陈月秋，赵晓丽，尹俊雄

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种神经肌肉接头功能障碍性疾病[1-2]。根据临床表现可分为以眼外肌麻痹为主的眼肌型MG(ocular myasthenia gravis，OMG)和眼外肌、面部及肢体等全身骨骼肌无力为主的全身型MG(generalized myasthenia gravis，GMG)[3]。近年来相关循证医学证据表明，不同类型的MG患者，不仅其骨骼肌受累范围和病情严重程度不同，其效应分子和抗体类型也存在差异，因而干预后状态亦有不同[4-6]。因此，针对不同类型的MG患者，早期治疗方案的选择及预后评估极其重要。但在临床工作中，各个治疗中心是根据患者年龄、病情程度、进展程度、是否合并胸腺瘤、血清学特点及治疗反应等情况制定个体化治疗方案，目前尚缺乏MG标准治疗方案的多中心随机对照研究证据。因此，本研究回顾性分析了72例MG患者，根据临床分型进行分组比较，旨在分析不同类型MG患者预后的影响因素，为临床医生有效、精准地治疗MG提供一定的思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2018年11月至2020年6月南京医科大学附属脑科医院神经内科疑诊为MG的患者156例的病例资料，根据临床症状、新斯的明试验、神经电生理及MG相关抗体检测进行筛选，最终符合Batocchi诊断标准[7]的患者为72例，根据美国重症肌无力基金会(myasthenia gravis foundation of America， MGFA)临床分型，将72例MG患者分为OMG组及GMG组，其中OMG组患者31例，GMG组患者41例。MG纳入标准：(1)符合MG诊断标准[8]，且最终确诊为MG；(2)首次被确诊，未正规治疗；(3)住院期间已完善疲劳试验或新斯的明试验、神经电生理检查、MG相关抗体检测及胸腺影像学(包括纵膈CT或MRI)等检查；(4)所有入组对象均已签署知情同意书。排除标准：(1)有严重心脏、肺部、肝脏及肾脏等基础疾病患者；(2)有其他中枢神经系统疾病、自身免疫性疾病或胸腺疾病以外的肿瘤性疾病患者；(3)随访过程中缺失患者。本研究通过了医院伦理学委员会审查(审批号：2017-KY119-01)，所有受试者自愿参与并均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料

收集所有入组患者的基线资料，包括年龄、性别、发病病程、治疗前后改良的美国重症肌无力基金会-疾病严重程度量表(the quantitative MG score of the myasthenia gravis foundation of America,MGFA-QMG)评分、重复神经电刺激阳性部位、是否合并胸腺瘤、MG相关抗体检测类型[包括乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AchR)抗体、肌肉特异性受体酪氨酸激酶(muscle-specific receptor tyrosine kinase，MuSK)抗体、低密度脂蛋白受体相关蛋白4(low-density lipoprotein receptor-related protein 4，LRP4)抗体及横纹肌抗体、[兰尼碱受体(ryanodine receptor，RyR)抗体、连接素(Titin)抗体]、干预后状态、复发及死亡人数。

1.2.2 治疗方法及抗体检测方法

入组患者均予胆碱酯酶抑制剂加糖皮质激素治疗，部分病情较重患者住院期间加用免疫球蛋白治疗，但所有患者均未使用硫唑嘌呤、环磷酰胺及他克莫司等免疫抑制剂治疗。对明确合并胸腺瘤患者，建议出院后行胸腺切除手术。本研究中AchR抗体的检测：采用放射性免疫沉淀法，通过抗体滴度进行准确定量，滴度<0.50 nmol/L为阴性，滴度≥0.50 nmol/L为阳性；MuSK抗体的检测：采用荧光免疫沉淀法，通过酶标仪读取荧光值来判断结果，红色荧光蛋白为阳性，反之为阴性；LRP4抗体及横纹肌抗体的检测：采用酶联免疫吸附法，通过酶标仪上测492 nm吸光度，以阳性混合血清作为标准血清，大于标准血清吸光度为阳性，反之为阴性。

1.2.3 临床分型和评估方法

根据MGFA临床分型[9]，将入组患者分为OMG和GMG(包括Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型)；并采用MGFA-QMG对治疗前后MG患者进行病情严重程度的评估。根据MGFA干预后状态分级[8]，将完全缓解、药物缓解、微小状态及改善定义为预后良好，将干预后无变化、加重、恶化或死亡定义为预后不良，将原有症状和体征加重或症状改善后再次出现并持续大于24 h定义为复发；恶化是指本已经达到完全缓解、药物缓解或微小状态，又出现了新的临床症状[10]。

1.2.4 神经电生理

所有患者住院期间均行重复神经电刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)检查，分别给予尺神经、腋神经及面神经低频(3 Hz、5 Hz)和高频(20 Hz)电刺激，通过肌电图(EMG)记录并计算出复合肌肉动作电位(compound muscle action potentials，CMAP)的波幅递减值；低频RNS结果的判断应为第4或第5波 CMAP波幅和第1波的波幅比，降低15%为阳性或高频第4或第5波之后CMAP波幅和第1波的波幅比降低30%以上定义为RNS异常。

1.2.5 随访和终点事件

在患者出院后第1、3、6及12个月时通过电话或门诊进行随访，随访截止时间为2021年6月。主要终点事件是恶化、复发和死亡；次要终点事件为感染性疾病(如上呼吸道感染、肺部感染及褥疮)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料及临床转归

72例MG患者中OMG患者 31例，GMG患者41例。通过比较发现，两组患者RNS均在腋神经刺激时容易出现阳性，且低频RNS阳性率高，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与OMG组患者比较， GMG组患者中合并胸腺瘤和单抗体阳性的人数比较多，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。通过随访，OMG组患者与GMG组患者1年内恶化比例分别为9.7%和17.1%，两组比较差异无统计学意义，但随着病情进展，OMG患者1年内可发展为GMG，且复发风险较高。除此之外， OMG组患者在年龄方面优于GMG组，而在性别、病程及死亡方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果详见表1。

2.2 短期内随访结果及影响MG干预后状态的多因素分析

入组患者主要终点事件发生率为32%(23例)，其中恶化10例(14%)，复发7例(10%)，死亡6例(8%)。OMG组与GMG组患者随访后的Kaplan-Meier曲线见图1。其中，OMG组主要终点事件发生率为32%(10例)，GMG组为32%(13例)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。进一步行多因素回归分析，纳入年龄、性别、神经电生理阳性部位、病程、是否合并胸腺瘤及MG抗体阳性种类作为自变量，预后不良作为因变量，发现合并胸腺瘤、多个抗体阳性是导致MG患者预后不良的危险因素，而病程、年龄、RNS阳性、性别不是MG患者预后不良的相关因素(表2)。入组患者次要终点事件发生率为11%(8例)，主要为感染性疾病。

表1 OMG组与GMG组患者基线资料及临床转归分析

图1 OMG组和GMG组患者随访后主要终点事件的Kaplan-Meier曲线图

表2 MG患者预后不良的多因素回归分析

3 讨论

MG作为获得性神经肌肉接头相关的自身免疫性疾病，在临床上并不少见。虽然目前治疗方法很多，包括胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换、免疫球蛋白及胸腺切除等，但因其临床异质性较大，所以并不是所有患者都能得到及时有效的、精准化的治疗[12-13]。本研究通过分析影响不同类型MG患者预后的相关因素，旨在为MG患者精准化治疗提供一定的思路。本研究根据MG患者的临床症状，将其分为OMG组和GMG组进行分析，结果显示相较于OMG患者，GMG患者不仅年龄大，还常合并单抗体阳性，多伴胸腺瘤，且经激素和胆碱酯酶抑制剂干预后易出现进展。进一步随访发现，两组间恶化及死亡发生率比较无差异。行多因素回归分析导致MG患者预后不良的危险因素发现，胸腺瘤、多个MG抗体阳性是MG患者预后不良的独立危险因素，而病程、年龄、性别、RNS阳性不是MG患者预后不良的相关因素。

最新流行病学显示，全球MG年发病率约为(4～10)/百万，我国约为0.68/10万，且我国高峰期逐渐向50岁和70岁左右人群倾斜[14-15]。本研究结果与之一致，不管是OMG患者还是GMG患者，发病年龄均在50岁左右。与以往研究结果不同的是，本研究发现，与OMG患者相比，GMG患者年龄更大，这可能与样本量小，存在选择偏倚有关。此外，本研究还发现，与OMG患者相比，GMG患者多伴有胸腺瘤和单抗体阳性。这可能与OMG患者AchR抗原区低暴露导致血清缺乏相应抗体或相应抗体浓度较低，从而未检测出有关[16]。其次，可能与发病机制不同有关。既往研究发现[17]，非胸腺瘤的MG患者胸腺组织可分泌大量趋化因子和炎症细胞，进而打破淋巴滤泡B细胞区的微环境，并刺激静止的初始B细胞局部增殖克隆，从而形成典型的生发中心，产生自身抗体，导致MG发病。而伴有胸腺瘤的MG患者，其胸腺组织不仅缺乏正常的髓质及生发中心，且皮髓质结构已紊乱，仅保留了胸腺皮质上皮细胞的部分功能，所以导致阳性选择作用缺乏，使T细胞发育异常，形成缺陷的CD+4/CD+8双阳性T细胞。而缺陷的CD+4/CD+8双阳性T细胞又可迁移至外周，形成自身反应性T细胞。其中自身反应性T细胞就包括了AchR抗原、Titin抗原及RyR抗原，然后这些抗原通过刺激外周淋巴系统辅助B细胞，产生自身反应性抗体，最终导致MG的发病[11,18-19]。因此，合并胸腺瘤的GMG患者，抗体阳性率高，且存在除AchR抗体阳性外的其他抗体阳性，如连接素Titin抗体及RyR抗体。除此之外，通过本研究发现，对于伴有胸腺瘤、MG相关抗体阳性的GMG患者需择期行胸腺切除手术，而对于药物治疗效果不佳的OMG患者也可能从胸腺切除术中获益。

本研究通过跟踪随访，结合K-M生存曲线发现，MG患者主要终点事件发生率为32%，其中恶化发生率为14%，复发率为10%，死亡发生率为8%，OMG组与GMG组各时间点比较，差异无统计学意义。这可能与MG发病机制不仅有体液免疫参与，还有细胞免疫的参与有关。既往大量研究显示，各种辅助性T细胞及其细胞因子不仅参与形成异位生发中心，导致免疫失调，引发自身免疫疾病，还可不断诱导炎症反应，加重组织损伤，导致MG患者的病情恶化[20]。因而相较于正常人，MG患者更易出现感染性疾病，且不管是OMG患者还是GMG患者，因其本身免疫系统存在异常，体内炎症介质不断释放，组织损伤会加重，所以病情会持续恶化。本研究通过多因素回归分析，纳入年龄、性别、神经电生理阳性部位、病程、是否合并胸腺瘤及MG抗体阳性类型等多因素发现，胸腺瘤、多个抗体阳性是导致MG患者预后不良的危险因素，而病程、年龄、性别及RNS阳性不是MG患者预后不良的相关因素。有研究表明,80%的MG患者合并胸腺异常，包括胸腺增生及胸腺瘤，而大多数合并胸腺瘤的MG患者除可检测出AchR抗体外，还可检测出Titin抗体和RyR抗体，且病情重，容易出现恶化，预后差，切除胸腺瘤后仍需要长程免疫抑制剂治疗[8,21]。

本研究尚存在许多不足，首先它是单中心、小样本的回顾性研究，随访时间较短。其次，本研究未对不同类型MG抗体进行亚组分析，且MG抗体检测方法相对单一，敏感性低。而且对于MG患者的治疗，也未采用最新免疫抑制剂治疗，因而对干预后的状态也是有影响的。但以上不足将在后期的研究中得到解决；同时，本研究缺乏对出院后MG患者病情严重程度的量化评估，未行MGFA评估，这些也将在后期的研究中进一步完善。