赵医硕,吴赛萍,骆敏霞﹙.江苏省常州市第三人民医院,江苏 常州 3000;.江苏省常州市武进区人民医院,江苏 常州 3000﹚

新型冠状病毒肺炎是一种新型传染病，新冠病毒为β属冠状病毒，有包膜，对紫外线和热敏感，以56℃加热30分钟可以杀灭病毒，另外乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活，但氯已定不能有效灭活该病毒。其潜伏期为1-14天，多数3-7天，发病前1-2天和发病初期的传染性相对较强。感染源为患病患者和无症状感染者，主要通过密切接触传播和近距离呼吸道飞沫传播，封闭空间存在气溶胶传播的可能，具有传染性强、潜伏期长、人群普遍易感的特点[1]。近期我国集中暴发几起院感事件，暴露出医院在院感控制方面存在薄弱环节及隐患，医务人员冲锋在防控疫情的第一线，与患者直接接触，且需要进行医疗操作，大大增加了感染的风险。而医患的直接传播，可导致医疗机构的瘫痪，进一步削弱了救治力量，加大当地疫情防控的难度，因此疫情期间加强医院感染控制是重中之重。尤其是基层医疗机构，面临着人力资源不足、院感人员专业性不高、辖区群众以老人居多、疫情防控方案硬件措施未能达标等情况。笔者在2021年8月-9月走访调研了扬州市某地区31家医疗机构，其中一级医院23家，二级医院6家，三级医院2家，观察思考基层医院在疫情防控及院感控制方面的若干问题并展开探讨。在此期间发现存在大小问题共计1289条，流程布局问题占比10.67%，组织人力问题占比11.57%，设备设施问题占比12.66%，行为管理问题占比44.47%，制度落实问题占比20.63%。

1 合理优化流程布局

医院大门入口处应做好车流、人流、物流的区分管理，严把医院的第一道关，避免拥堵，采用无接触式红外线测温仪检测每个入院患者的体温，查验来院人员的健康码及行程卡。设置显著的醒目标牌，引导患者就诊。发热门诊应有单独的诊疗场所，与正常诊疗区域相隔断。基层医疗机构的预防重点在门急诊，门急诊的预检分诊是医院的“桥头堡”，起着至关重要的作用，加强对患者进入诊疗区域的识别控制，有效减少院内传播的隐患[2]。门急诊预检分诊处应配备有经验的医务人员，提高对新冠肺炎病例的发现和报告意识，有效地筛查出高风险人群。现场配备外科口罩，指导患者及家属正确佩戴口罩。利用大厅显示屏循环播放疫情科普知识。分诊处配有水银体温计，对红外线体温筛查异常者可采用水银测温计复测。查验就诊人员健康码、行程卡，充分进行流调，如实填写《江苏省医疗机构预检分诊操作表》；针对从中高风险地区来的人员或黄、红码人员及疑似新冠肺炎患者有应急处置预案，由专人沿专用通道将其引导至发热门诊；对异常患者做好详实的信息登记（姓名、性别、家庭住址、联系电话、来院方式、转归等），以便日后流调，现场配备安保人员，负责人员疏导及秩序维持，保持1m的有效间距。医院内正常患者的就诊通道不能与发热诊室及隔离病房的通道有重叠。

发热门诊的设置应该有三区两通道[3]，个别医院存在物理隔断有间隙的情况，区域之间应设置顶天顶地的物理隔断，严格划分各区域。做好发热门诊的消杀工作，以自然通风为最佳，一脱区二脱区保持窗户常开状态，地面使用1000mg/L的含氯消毒剂拖地，≥2次每日；物表可用1000mg/L的含氯制剂清洁表面，作用30分钟后以清水或75%的酒精擦拭，≥4次每日。尤其注意高频部位的消杀，如鼠标、键盘、门把手、垃圾桶脚踏等，垃圾应入黄色垃圾袋，双层包裹，每层鹅颈式封口，由专人回收运送，做好交接与登记。有条件者可设单独的发热预检分诊，再次对患者进行体温测量及筛查，避免发热门诊的拥挤。

2 加强组织管理，优化人力资源

多年来，基层医院的院感工作一直不受重视，基层医疗机构面临院感人员不足、多由护理人员兼职担任、专业性不强的困境。临床一线人力资源不足，工作人员及保洁等无法做到闭环管理，部分医院甚至无保洁人员，医务人员必须身兼数职。院部应建立人力资源应急预案，组建应急梯队，科学排班，轮流进驻，保证充足的人手[4]。所有医院员工包括一线工作人员每日检测体温及健康监测上报，隔离病区工作人员按规定每日做核酸检测，加强对内部人员的管理和预警是最经济、高效、安全的防控措施。

发热门诊及隔离病房所有人员都应进入闭环管理。这场战役是一场持久战，闭环管理时间长，一线员工既是工作者也是被隔离者，在此期间难免心生疲惫和懈怠，因此要注意工作人员的情绪变化，发现问题后要及早进行心理疏导；领导要加强对工作人员的关心，重视人文关怀，为其提供良好的住宿环境和均衡的营养，解决前线人员的后顾之忧。良好的团队合作及社会、家庭的支持可有效缓解一线人员的压力[5]。应加强物资供应保障，切实保护一线人员的自身安全。进入隔离病区的医务人员每6h轮换一次，当身体疲劳及不适时，要及时休息。

对临床工作人员（医护群体、后勤、保安、保洁）采取多频次、多渠道的培训方式[6]，通过现场指导、网络视频教学等方式讲解新型冠状病毒知识及标准防护、穿脱防护服等知识，学习最新发布的诊疗方案和相关知识，保证所有一线人员接收到最新的医疗、护理、感控知识。不建议开展大规模线下讲座，如开展，则需在通风良好的房间，控制参与人数，保持1m安全距离，并正确佩戴口罩，保证每个医务人员正确掌握个人防护装备（PPE）的选择及穿脱。所有进入隔离病区的人员都应通过院感科的多重考核，建立考核表，对每个穿脱步骤进行考核，并记录在案。持续追踪，对进入一线的员工可采用摄像头监控的方式进行监督。定期总结和反馈，不断改进。对进入一线的工作人员开展职业暴露应急预案演练，人人知晓正确处置职业暴露的流程[7]。

3 完善设备设施

基层医院面临洗手设施及干手设备不足的现状，建议所有诊疗区域放置免洗手外科洗手液。一二级医疗机构根据文件及自身条件，设置对应的发热诊室及留观病房，留观病房须有单独卫生间，对留观人员做到单间隔离。但基层医疗机构的硬件设施不达标，发热门诊的辅助科室并不齐全，无单独的检验科室及CT室，部分一二级医疗机构无开设发热门诊的能力。无发热门诊的医疗机构，在门急诊预检分诊处应建立完善的转诊制度，如遇异常就诊患者，应和上级医疗单位有相应的流程预案，做好转诊和交接工作[8]，确保将相关人员安全交接至上级医疗单位。

做好环境和物体表面的清洁与消毒是院感防控中重要的一环。加强对高频接触物及表面的消毒，严格按照《医疗机构内新型冠状病毒感染与控制技术指南（第三版）》规范操作，使用符合标准的含氯消毒剂，严格操作配比，清洁工具足量供应，分科室、分位置使用，不得交叉使用。用后消毒、干燥以备用。医用织物按照《医院医用织物洗涤消毒技术规范》规范处理，加强诊疗区域、病房的通风，保持空气流通[9]，有条件的基层医院可增加空气净化消毒机。对于诊疗器械的消毒应严格按照指南操作，一次性诊疗物品按照医废处置，心电监护仪、听诊器、血氧仪可选用75%的酒精消毒，重复使用的医疗器械（耐腐蚀的）可用1000-2000mg/L含氯消毒剂浸泡预处理消毒后双层包裹、密闭运输交由消毒供应中心处理，并做好“特色病原体”标记。

4 强化行为管理

行为管理问题在基层医疗单位尤为显著，存在口罩未正确佩戴、手卫生未落实等问题。正确监督院内所有人员的口罩佩戴，严格落实手卫生的时机及洗手时长。基层社区卫生中心是个熟人社会体系[10]，存在无法真正落实每个就诊人员的查验，打个招呼、点个头就畅通无阻的现象。基层医疗单位社区医院的就诊人员以社区内老年人居多，多是因慢性病就诊，面临多无智能手机、文化水平有限的特点，应由医护人员对其做好详实的登记，切莫因熟人而马虎大意、漏登瞒报。慢性病、常见病可适当延长其处方药物量，以减少病患短期内多次出入医院。可借助互联网预约功能，分流预约就诊，充分发挥互联网便捷高效的优势，老年人可采取电话远程指导，借助社区网格化的管理，有条件者可上门送药[11]。

基层医疗机构存在医务人员无法有效辨别高危人员的现象，照本宣科地把有十大症状的人员统一分流至发热门诊，导致发热门诊的人员拥挤，反而增加就诊人员感染的风险。建议门急诊预检分诊处配备有经验的医务人员，结合临床症状及流行病学调查，有效地筛查出高危人群。基层医疗机构本身配备人力资源不足，接诊大量就诊的患者后反而增加交叉感染的风险。

疫情期间加强医疗废物的管理[12]。医疗废物的管理及保洁人员的管理是院感防控的薄弱环节，因保洁人员多年龄偏大、文化程度不高、防控意识薄弱，疫情期间应加强对医疗废物管理及保洁人员的培训管理。所有的医疗废物应做到双层包裹，并以鹅颈式扎口，每层喷洒1000mg/L的含氯消毒制剂，定点放置，垃圾暂存处粘贴明显警示标识，符合通风、防鼠、防盗、防渗漏等要求，并上锁保存，每日专人消杀，做好登记。由专人按规定路线固定时间回收垃圾，保洁人员按规定做好防护，有培训记录并考核过关，严格监督保洁人员的垃圾收取、手卫生操作及穿脱防护服。有密闭的院内垃圾转运车，每日清洁消毒，垃圾交接本及消杀记录本应齐全。严格监督院内所有人员的规范化洗手、正确佩戴口罩情况。通过此次疫情，增加全民对洗手、戴口罩的正确认知，养成良好的个人卫生习惯[13]。

5 建立完善工作制度，落实相关规范

架构院部疫情防控领导组织框架[14]，成立院部疫情防控领导小组，由院长直接带队，各职能科室切实履行职责，层层压实责任，落实分工，避免院感科“一肩挑”，医务科、护理部、科教科负责院内医务人员包括进修生、实习生的管理，后勤部门对工勤岗位的人员及物资进出等问题做好培训登记等。各科室设院感联络专员，协助科主任、护士长负责科室院感事务。院部链条式联动管理，多部门协同应对，避免科室陷入单独作战。基层医院落实健全工作规章制度，临床工作人员有章可循、有据可依，严格按照制度流程工作，主管领导第一时间掌握医院信息，医院运行规范化管理。各病区、急诊、手术室等有相应应对急诊、发热、疑似新冠患者的收治流程和应急预案并进行演练[15]。

疫情常态化期间对于血透病人、肿瘤患者、慢性疾病病人的管理不可采取一刀切的方式，应建立专用的通道，按制度规范制定管理细则，做好陪护证的发放及更新，对患者和家属开展相应的宣传教育，专人陪同，方便病人的治疗及透析。同时满足辖区内患者急诊就诊的需求，制定相应的应急预案及流程。病区及血透室应做好病人及陪护的管理[16]，病区入口处再次测量体温、核查健康码及行程码，《江苏省医疗机构预检分诊操作表》应保存于病历。将核酸报告阴性者放于普通病房，无核酸报告者或急诊入院患者放于“过渡病房”，过渡病房置于走廊尽头房间即可，配备对应的防护物资。做好陪护的管理，原则上不陪护，特殊情况需要陪护应固定人员，封闭管理。患者及陪护与工作人员一起做好核酸采集，每日测量体温并记录。

6 讨论

本次疫情对基层医院感染管理的防控体系是一场考验，通过这次大考，感控人不断吸取教训，发现不足，总结经验，完善医院感染防控工作。通过科学防控体系的建立，完善细化制度规范，加强预检分诊，落实分级诊疗制度，做好患者的转运及交接，做好医护人员培训及防护，加强环境监测及消毒，加强行为管理，树立全民正确的卫生习惯，本地区问题整改率达96%，其余确因客观因素无法短期内达标，无院感事件发生，医务人员零感染。希望通过本次疫情的经验为感控专业培养一支专业素质过硬的队伍，为接下来常态化的防控及突发情况做足准备。