凯迪努尔·买买提,郑淑美,杜若桑（首都医科大学中医药学院,北京 100069）

偏头痛是以头痛为主症的一种疾病，其疼痛多位于颞部，也可发生在前额、巅顶、枕项或全头等部位；可伴有恶心、呕吐、畏光等症状。其起病缓慢，反复发作，病程较长，是世界上第二大致残的病因[1]。近年来，因不良生活习惯、工作学习压力造成的作息不规律、不良情绪等因素导致偏头痛的发病率日益上升。

对于偏头痛的治疗现代医学主要采取药物对症治疗。而针灸对偏头痛疗效确定且无副作用，作为一种体外疗法避免了药物治疗的禁忌证和不良反应。研究表明，针刺治疗可以改善脑血液循环，提升血氧饱和度，刺激神经肽及神经递质降钙素基因相关肽（CGRP）、内皮素（ET）、镁离子（Mg2+）等改善血管扩张和收缩功能，发挥止痛作用[2-4]。本文通过分析近3年针刺治疗偏头痛的临床研究文献，对针刺治疗偏头痛特点及临床对照试验中存在的问题进行总结归纳，以期进一步规范临床研究和应用。

1 方法

1.1文献检索

1.1.1检索范围 中国知网（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方中文期刊数据库、PubMed数据库、中国生物医学文献服务系统（CBM）自2018年1月1日-2021年12月31日发表的针灸治疗偏头痛的临床研究文献。

1.1.2检索方法 ①定义用于检索干预方法的关键词：针刺（Acupuncture）、手针（Hand needle）、电针（Electroacupuncture）、头针（Scalp acupuncture）、耳针（Ear acupuncture）、腹针（Abdominal acupuncture）。②定义用于检索疾病名称的关键词：偏头痛、偏头疼（Migraine、Cephalagra）。③将干预方法和疾病名称两种关键词组成检索式进行检索。

1.2纳入标准 ①文献类型：针刺治疗偏头痛的对照试验。②研究对象：偏头痛患者。③干预方法：治疗组以针刺或电针为主。④对照分组：治疗组和对照组有明确可比性、对照组无针灸疗法。

1.3排除标准 ①综述、病例观察、个案报道、临床体会、个人总结分析类。②偏头痛机制分析类。③动物实验类文献。④只有摘要，无法阅读全文的文献。重复发表的文献只保留资料较全的1篇。

1.4归纳分析 利用EXCEL表格，对纳入文献的分组情况、样本量及患者特点、诊断依据、辨证特点及分型、针灸干预方法、选穴特点、对照干预方法、治疗频次和周期、疗效评价、安全性评价、随访情况等信息进行采集并归纳分析。

2 结果

2.1入选文献概述 共检索出中文文献593篇，英文文献11篇。根据纳入和排除标准最终纳入40篇[5-44]合格文献。纳入文献中，只有15篇文献说明通过了临床试验伦理审查，只有1篇[44]研究进行了临床注册。

2.2随机、分配隐藏、盲法情况 纳入的文献仅有1篇是非随机对照试验，其余均采用了随机对照的临床研究方法（randomized controlled trial，RCT）。其中采用随机数字表法14篇（14/40，35.00%）、信封法12篇（12/40，30.00%）、未说明分组方法12篇（12/40，30.00%）、SAS系统随机分组1篇[31]。非随机对照试验的1篇[16]，分组依据为就诊先后顺序。11篇[5,7,11-12,15,17,18,26,37,43,44]文献实施分配隐藏。7篇[5,8,11,16,17,25,43]文献实施单盲法；4篇[12,18,26,37]文献实施双盲法，它们除了对患者施盲，还对统计分析人员、疗效评定人员、研究者等施盲。

2.3样本量及患者特点 40篇研究共纳入的受试者3176例，其中脱落68例，实际参与临床研究的受试者共3108例，样本量最大者为178例[24]。纳入的文献中有34篇表明受试者纳入标准（34/40，85.00%）。纳入患者年龄特点在18周岁和65周岁之间最多，共10篇。有1篇[40]研究人群为青少年；只纳入偏头痛发作期患者的研究有5篇[6,9,21,24,28]。

2.4诊断依据 纳入文献中有34篇明确写出诊断依据（34/40，85.00%）。采用最多的现代医学诊断依据是参照国际头痛协会（ISH）2013年制定的《国际头痛疾患分类第3版（ICHD-3）》，共有14篇[5-7,11,15,18-20,24,26,27,31,37,44]文献（14/40，35.00%）。其次是参照国际头痛学会（IHS）2004年制定的《头痛疾患的国际分类（ICHD-2）》，共有6篇[9,14,16,21,25,28]文献（6/40，15.00%）。中医诊断标准采用最多的是参照1994年和2012年国家中医药管理局批准发布的《中医病证诊断疗效标准》。

2.5辨证特点及分型 纳入的40篇文献中采用辨证论治的共有13篇（13/40，32.50%），其中采用分经辨证的有3篇[16,26,38]（3/40，7.50%），循经辨证取穴把头痛归为太阳头痛、阳明头痛、厥阴头痛、少阳头痛。其他辨证方法有气血津液辨证、脏腑辨证、病因辨证，其中出现3次以上的证型有肝阳上亢[5,9,12,32,33,36,40,43,44]、痰浊上扰[5,9,12,32,33]、血瘀[5,9,33,36,44]、气血不足[32,36,44]。其余的证型还有风寒头痛、风热头痛、风湿头痛、血虚头痛、肾虚头痛、热证头痛、气滞血瘀、肝肾阴虚、肝胆火旺、痰湿中阻、气阴不足、外感头痛、虚阳上扰、风邪袭络、瘀血阻滞、风痰阻络。

2.6针灸干预方法 纳入文献中治疗组采用普通针刺疗法的文献有33篇（33/40,82.50%），治疗组采用电针疗法的有5篇[12,22,25,28,41]（5/40，12.50%）。

采用普通针刺的研究中用平补平泻针刺手法有18篇；泻法4篇[15,27,31,33]。其他出现的针刺手法有平衡针法[37,39]、调神针刺法[31]、朱琏针灸抑制Ⅱ型手法[5]、提插补法[32]、捻转补法[32]、轻雀啄手法[32]。13篇没有说明针刺手法。

应用电针的研究中有3篇[12,25,28]说明了电针频率或波形分别为2/100Hz、直流2.5Hz、疏密波100Hz。1篇[12]说明了电流强度为0.1-1mA之间。2篇[22,41]未说明电流强度和频率。

2.7选穴特点 纳入的所有文献中针灸治疗偏头痛的穴位总数有72个，其中定位在四肢32个，头颈部30个，胸腹3个和背部7个。使用频次5次以上的有风池（26/40，65.00%）、百会（21/40，52.50%）、率谷（20/40，50.00%）、太冲（18/40，45.00%）、太阳（18/40，45.00%）、外关（12/40，30.00%）、头维（12/40，30.00%）、太溪（11/40，27.50%）、三阴交（11/40，27.50%）、合谷（10/40,25.00%）、阳陵泉（10/40，25.00%）、行间（8/40，20.00%）、丰隆（8/40，20.00%）、足三里（8/40，20.00%）、血海（7/40，17.50%）、神庭（7/40，17.50%）、丘墟（7/40，17.50%）、足临泣（6/40，15.00%）。

穴位经脉归属从多到少依次为足少阳胆经（19个穴位），督脉（10个穴位），足太阳膀光经（8个穴位），手少阳三焦经（7个穴位），足阳明胃经（4个穴位）。任脉、足厥阴肝经、足太阴脾经、手厥阴心包经、足少阴肾经、手阳明大肠经分别各取3个穴位。手太阳小肠经、手太阴肺经、手少阴心经各取1个。经外奇穴2个分别是太阳和四神聪。

2.8对照干预方法 纳入文献中对照组使用西药治疗最多，共26篇占65.00%，西药组使用药物出现频率从高到低依次为盐酸氟桂利嗪胶囊（西比灵）（15篇），卡马西平片（2篇[29,42]），布洛芬片（2篇[8,15]），苯甲酸利扎曲普坦片（1篇[6]），托吡酯片（1篇[33]），尼莫地平（1篇[41]），盐酸舍曲林片合盐酸帕罗西汀片（1篇[25]），咖啡因片采合氟桂利嗪（1篇[35]），盐酸氟桂利嗪胶囊合尼莫地平片（1篇[40]），未说明对照组使用具体药物的有2篇[36,44]。使用中医方药作为对照的研究有1篇[30]，采用了小柴胡汤加减方。

采用安慰针刺作为对照的研究共13篇。其中4篇[11,23,24,26]研究采用非经非穴浅刺，9篇研究非经非穴正常针刺；非经非穴取穴在远离穴位的非经非穴四肢部位共7篇[8,11,17,18,20,22,23]，临近穴位的非经非穴点取穴3篇[14,24,34]，取头痛穴相对应的非穴位处取穴2[37,39]篇，取颈肩部非经非穴点取穴1篇[26]。

2.9治疗频次和周期 每日治疗1次的研究最多，为25篇；隔日治疗1次，11篇；2篇[12,44]根据疗程改变频次；2篇[8,30]文献未说明治疗频次。27篇文献的每次治疗时间为30min；4篇[6,13,31,35]每次治疗时间为20min；2篇[37,39]治疗时间为3-5s；5篇治疗时间分别为15min、25min、15-30min、20-30min、25-30min。治疗周期最常见的是4周或30天，另外还有20天、6周、14天、12周、10天等。还有3篇文献未说明治疗周期。

2.10疗效评价 所有纳入的文献均表明针灸治疗偏头痛疗效高于对照组。根据出现频率由高到低，纳入文献中疗效评价指标大致可分为疼痛量表，心理量表，理化指标，影像学指标和其他。

出现频率最高的疼痛量表是疼痛强度视觉模拟评分法（VAS）共25篇。心理量表（按频率从高到低排序）有偏头痛特异性生活质量问卷（MSQ）10篇[5,7,9-11,24,26,28,33,37]，汉密尔顿抑郁表（HAMD）4篇[6,7,13,31]，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）2篇[7,13]，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）3篇[11,32,43]，焦虑评分（SAS）2篇[13,43]。其余的心理量表有抑郁评分（SDS）[13]、广泛性焦虑障碍评分（GAD-7）[11]。

理化指标包括血清相关5-羟色胺（5-HT）[5,14,19,29,40]、降钙素基因相关肽（CGRP）[5,8,14,23,40]、血管内皮生长因子（VEGF）[5]、炎性因子TNF-ɑ、IL-1β含量测定[8]、血浆内皮素（ET）[14]、血浆PPARβ/δ变化结果及血浆IL-6变化结果[17]。P物质[40]SP[8]、NP测定[23]。

疗效评价采用影像学指标的研究有6篇[5,18,22,25,38,40]，观察指标分别为脑血流速度[5,25,38,40]，脑静息态功能[18]，ACC功能连接网络的动态调节分析[22]。其他的疗效评价指标包括中医证候积分[29,32]、偏头痛残疾评定量表（MIDAS）[26,44]、用药情况[20,33,44]、头痛影响测定-6（HIT-6）[6]、现时疼痛强度PPI[16]、疼痛评级指数PRI[16]、偏头痛评分量表（TSSM）[43]、偏头痛天数、偏头痛次数、头痛持续时间等。

2.11安全性评价 纳入文献中有18篇[6,7,8,10,12,14,15,17,24-27,29,32-34,36,40]文献进行了安全性评价记录，说明了治疗中出现的不良反应。还有2篇[6,8]记录说明不良反应的同时观测安全性指标，安全性指标包括实验室检查，影像学检查以及一般状况。

2.12随访 纳入的所有研究中设计了随访的有13篇（13/40，32.50%），随访时间最长为1年[23]，最短为1个月[16,26,31,33,37,40]；其中3篇[12,41,44]随访时间为6个月，1篇[17]随访时间为3个月，1篇[7]随访时间为8周。1篇[36]没有明确说明随访时间。

3 讨论

根据中医理论，偏头痛可被归纳为“头痛”“头风”。头痛一证，首见于《素问·奇病论》：“帝曰：人有病头痛以数岁不已，此安得之，名为何病？岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆”。《素问·风论》云“风气循风府而上，则为脑风”[45]。气血失和，经络不通或脑络失养都会导致偏头痛的发生，“不通则痛”“不荣则痛”是偏头痛的病机。如《灵枢·九针十二原》曰：“欲以微针，通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”。针刺能调和气血、通络止痛，达到“通则不痛”“荣则不痛”[46,47]。

本文研究发现，临床上针刺已被广泛应用于治疗偏头痛。本研究符合纳入排除标准的文献共40篇，其中39篇均表明是随机对照试验，它们大部分采用了随机数字表法进行随机。纳入的文献中采用辨证论治的有13篇（13/40，32.50%）。针刺手法中平补平泻手法的应用较为广泛，针灸治疗偏头痛穴位中最常使用的穴位是风池、百会、率谷、太冲、太阳、外关、头维、太溪、三阴交、合谷、阳陵泉、行间、丰隆、足三里、血海、神庭、丘墟、足临泣。取穴以足少阳胆经和督脉上的穴位最为常见。对照组以西药为主，占26篇（26/40，65.00%）；治疗频次多为每日1次，治疗时间多为30min，治疗周期多为4周。疗效评价指标多样，大致分为疼痛量表、心理量表、理化指标、影像学指标等，其中VAS评分最为普遍。关于针灸安全性评价的文献有18篇。12篇文献有随访，最长随访时间为12个月。

在汇总归纳文献时发现以下问题：①随机方法：临床随机对照试验中随机方法是保证对照组和治疗组受试者平衡性的关键。不正确运用随机方法，受主客观因素影响的随机方法均会对研究结果产生影响：本研究发现所有纳入的研究虽然均表明是RCT，但有1篇并未采用随机方法，还有12篇未说明所运用的随机方法。多数研究缺乏对具体方法的详细描述，对于分配隐藏及盲法的提及更为稀少。上述这些因素是决定RCT研究质量和试验结果、结论可靠性的重要因素，应引起研究者的重视。②伦理及注册：纳入文献中只有15篇文献说明临床试验经伦理委员会审核通过，只有1篇研究进行了临床注册。而伦理及注册是针灸临床研究所需的重要环节，是临床规范性的重要体现。③辨证论治：纳入的文献只有32.50%应用了辨证论治，而辨证施治是中医学特点和优势之一，是保证较高临床疗效的前提。治疗偏头痛时不应仅限于常用穴，要结合脏腑辨证、经络辨证等，辨证取穴、随证施针，才能取得更好的镇痛效果。④疗效评价标准：运用最多的评价指标是疼痛强度视觉模拟评分法（VAS），这是评估疼痛缓解程度的有效指标，多个研究也结合了血液、影像等指标，从客观证据方面印证了针灸的有效性。但一些临床关注度很高的指标，如急性2h内缓解率、治疗24h内发作频率等很少应用，使得现有疗效评价方式略显单薄，不能满足临床需求[48]。⑤随访：随访是评价治疗方法远期疗效的重要方法，为了全面客观评价疗效，研究者应重视随访及客观全面分析随访结果，而近3年的研究中随访较少。⑥安全性评价：纳入的文献中只有18篇文献记录不良事件，研究者应重视不良事件的记录，这有利于改进治疗方法。

通过本研究进一步证实了针刺对偏头痛的良好疗效，但同时也发现了近3年针刺治疗偏头痛临床研究中存在的问题。未来需要进一步规范针灸临床研究验证，产出高质量的临床研究，以进一步证实针刺对偏头痛临床疗效和安全性。