王勇懿 杨力群 杨 龙 兰海燕 冯凯强 赵云龙

(云南省保山市第二人民医院耳鼻咽喉科，云南省保山市 678000)

慢性泪囊炎是临床常见的眼科疾病，传统的眼科手术多采用内眦鼻侧皮肤切开方式进行泪囊鼻腔吻合术，但这种手术方式通常都会在患者面部留下不同程度的瘢痕，患者术前或术后都会有一定程度的心理压力。我科从2005年开始尝试采用鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎，并尝试使用银夹固定、缝合固定及生物蛋白胶固定等多种不同类型的造口术式，在鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎方面积累了大量的经验。从2018年3月开始，我们根据以往积累的大量鼻腔内泪囊造口手术经验和对该术式的理解，再次对其造口方式采用膨胀鼻棉固定物方式进行改良，进一步简化了手术流程，提高了工作效率。本文回顾性分析采用这种改良术式治疗的患者的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月至2020年4月在我科采用改良术式进行手术的慢性泪囊炎患者31例(39眼)，其中男8例(11眼)，女23例(28眼)；年龄27～65岁，平均年龄39.6岁；病程1～17年，平均病程2.8年。所有患者均有患眼长期溢泪、溢脓史,轻压泪囊区可见内眦部出现不同程度的溢脓或溢液情况。患者术前均经泪囊碘油造影证实为慢性泪囊炎鼻泪管阻塞，并排除泪囊萎缩情况。所有病例均无前期鼻腔泪囊吻合、泪道植管等手术史，同时排除泪道反复探通史。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前20 min用2%丁卡因肾上腺素棉片(每20 mL丁卡因液中加1‰肾上腺素1 mL)行手术侧鼻腔黏膜表面麻醉，每隔5 min一次，共3次。

1.2.2 手术方法 患者取仰卧位，常规消毒铺巾。在鼻内镜监视器下，于鼻丘及中鼻道前方的上颌骨额突对应泪囊位置区域黏膜下注射1%利多卡因液1 mL。在0°鼻内镜引导下，用镰状刀或者针式高频电刀从中鼻甲根部水平延长线的上颌骨额突区域，以钩突附着缘为后界做1.5 cm×1.0 cm “U”形黏膜瓣切口，直至骨表面，用骨膜剥离器分离并去除局部黏膜及骨膜，暴露上颌骨额突及部分泪骨嵴及二者之间的接合骨缝。交替使用枪状咬骨钳和磨钻去除部分上颌骨额突及泪骨骨质，形成大小约为1 cm×1 cm的骨窗，充分暴露淡蓝色泪囊内侧壁。将骨窗边缘修平整后，从术侧下泪小点插入泪道探针至术区，将骨窗处泪囊壁向前内侧顶起，用镰状鼓膜切开刀以骨窗内缘为基底“U”形切开隆起部位并向内下方翻转泪囊内侧壁。然后用庆大霉素生理盐水注射液(10 mL生理盐水+ 2 mL庆大霉素注射液)冲洗泪道并证实其通畅后，取膨胀鼻棉，在干燥状态修剪成长约1 cm，底部最宽处为0.3 cm的长楔形，底端用0号丝线固定，将尖端鼻棉塞入泪囊窗的上口，带线的一端嵌入骨窗下口，然后在鼻棉上注入少量庆大霉素地塞米松混合液(1 ∶1比例)使其膨胀，将丝线游离端从鼻腔引出后用棉球固定于同侧鼻前庭内侧，术毕。

1.2.3 术后处置 患者通常可采用日间手术方式处理，术后向患者交代注意事项后可予其离院。离院后用复方抗生素眼液滴眼4次/d，连用10 d(对于少数有特殊情况的患者也可办理住院)，并口服抗生素及强的松片1周，采用鼻喷激素(如糠酸莫米松鼻喷剂)于患侧鼻腔喷雾2次/d ，连用2个月。嘱患者术后1周到医院抽取鼻棉，同时在鼻内镜下进行观察，伤口处如有血痂需及时清理，然后每周用庆大霉素地塞米松注射液冲洗泪道1次，共4次。1个月后进入随访阶段，依次按照与上次复诊时间间隔3个月、半年、1年的原则随访复诊3次，了解鼻腔内造口情况，如发现有痂皮或分泌物堵塞应及时清理。

1.3 观察指标 记录手术基本情况并观察患者的临床疗效(主要评估内镜下患者的泪囊造口形成情况、上皮化程度及患者主观溢泪改善情况)及并发症发生情况。疗效判定标准[1-2]：(1)治愈，鼻内镜检查见中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔通畅、完全上皮化，溢脓及流泪症状消失，冲洗通畅；(2)好转，鼻内镜检查见中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔欠通畅，已上皮化，溢脓及流泪症状减轻，正常冲洗或者加压冲洗泪道通畅；(3)无效，鼻内镜检查见鼻腔外侧壁泪囊造孔闭锁，溢脓及流泪症状无改变，正常冲洗或者加压冲洗泪道不通畅。总有效率=(治愈+好转)眼数/总眼数×100%

2 结 果

所有病例(39眼)均按以上手术方式顺利完成手术，平均手术时间35 min，平均术中失血量2 mL。

共30例(38眼)患者完成术后1年随访，治疗总有效率为97.4%(38/39)。其中治愈36眼，好转2眼；余1例(1眼)因患者未重视，术后两周即外出打工，术后1个月及3个月电话随访未诉明显异常，约半年后感轻度溢泪，未及时到医院检查，直至2年后溢泪加重，才于回家探亲时顺便来院复诊，鼻内镜下见造孔闭锁，瘢痕增生，根据以上疗效标准判定为治疗无效。给予局麻后在鼻内镜下切除瘢痕并植管，带管半年后拔管，诉溢泪明显减轻，鼻内镜下检查见造口区轻度瘢痕增生，造口偏小但泪道冲洗通畅。所有患者均未出现眶纸样板损伤、眶脂肪脱垂、内直肌损伤、鼻腔粘连等并发症。

3 讨 论

鼻内镜下泪囊鼻腔开放术是一种新型的治疗泪囊炎的手术方式[3]。目前国内常见的泪囊造口手术方法主要有三种：鼻内镜下造口植管术、鼻内镜下造口后银夹吻合术、鼻内镜下造口后生物蛋白胶固定成形术。我们认为这三种术式都各具优点，但同时也都有其不足之处。采用鼻内镜下造口植管术治疗的患者需长期带管，这会给患者的生活造成不便，增加其心理负担。而从操作上来说，鼻内镜下造口后银夹吻合术确实较为简便快捷，而且疗效较好，但银夹固定本身就具有脱落后成为呼吸道异物的可能性。鼻内镜下造口后生物蛋白胶固定成形术的手术效果较好，但生物蛋白胶成本太高。因此，我们根据本科室长期以来积累的慢性泪囊炎手术经验，进行了新的探索，最后采用膨胀鼻棉扩张固定泪囊造口的方式进行手术，在有效控制耗材成本的基础上，同样取得了较好的疗效。为提高手术治愈率，减少术后复发，我们认为治疗过程中应注意如下几点。

3.1 患者的选择 并非所有的慢性泪囊炎患者都适合做鼻内镜下改良泪囊鼻腔开放手术。术前应详细询问病史，如发现患者有长期、反复多次的泪道探通史，则应考虑患者有假道形成的可能，而改用鼻内镜下泪道植管术为宜[4]。本组患者好转的2眼都是有多次泪道冲洗史者，不排除在冲洗过程中有损伤泪道的可能性。同时，所有患者术前都应常规进行碘油泪囊造影，以了解泪囊的形态和大小，慢性泪囊炎出现溢脓且碘油造影显示泪囊为大泪囊[5]者效果好，为最佳适应证。如发现有泪囊萎缩、泪小点狭窄或闭锁等情况则应避免使用该手术方法。

3.2 视野狭窄、暴露困难情况的矫正 对于术侧鼻腔因鼻中隔偏曲，或伴有鼻息肉、鼻甲肥大、钩突肥大等情况导致泪囊造口区视野狭窄、暴露困难，或者影响术后造口区引流的，一定要先行矫正以确保术区暴露充分，待泪囊造口手术结束并置入鼻棉后，在造口区和鼻腔其他手术创面之间用地塞米松湿化的明胶海绵将二者创面隔开，术后的其余处理方式不变。1周后患者到医院取鼻棉并复诊时再同步吸净明胶海绵，可以有效避免术后鼻腔造口区创面和鼻腔其他手术创面的粘连。

3.3 术中正确进行泪囊鼻腔定位 这是鼻内镜下改良泪囊鼻腔开放术中直接影响手术成败的重要因素[6-7]。我们以中鼻甲附着前端上缘和下鼻甲附着上缘为上下界，以钩突前端附着为后界，并将其向前1 cm的范围选定为泪囊在鼻腔外侧壁的投影区进行手术,具有定位准确、便捷的优点。

3.4 鼻腔内造口的处理方式 鼻腔开放的处理方式是手术成功的关键，可分为骨窗和泪囊造口两个部分，做出的骨窗切口尽量接近切口缘为平面的正方形是泪囊顺利切开的前提。

3.4.1 骨窗部分 需要充分去除窗口骨质，行内共识和我们的经验都主张大小以1 cm×1 cm左右为宜，并且尽量保持窗口光滑，否则会因造口处狭窄而导致术后泪液引流不通畅[8]。此外，去除泪囊窝骨质时建议最好采用电钻磨除骨质，这有助于术者准确把握骨窗大小和窗口边缘的光滑，同时对避免骨窗开放过程中造成眶内并发症有着积极的意义。本组手术的骨窗处理过程均采用电钻方式。

3.4.2 泪囊壁的处理 探针的使用有助于在切开泪囊壁时给缺乏支撑的泪囊壁提供着力点，这样更容易做出整齐并符合标准的切口，使用探针时应注意顺泪道而下，切忌粗暴操作形成假道。泪囊壁黏膜瓣应尽量保留，将其向内下方翻转后通常不需要特意固定，鼻棉吸水后会自然将其向内侧压迫使其相对固定，术后1周复查时其通常已与鼻腔黏膜瓣初步相连成为一整块黏膜覆盖骨窗内下缘。

3.5 膨胀鼻棉的放置 鼻棉不需要太大，通常做成本文“手术方法”中所述的标准即可，这样放置起来较为简单方便。放置后一定要确保泪囊壁黏膜瓣处于向内下方翻转并与鼻腔黏膜相贴的状态，而且放入后的鼻棉上下两端必须是处于骨窗内上下嵌入状态，这样鼻棉吸水后，体积进一步增大，在骨窗内会更加稳固，不易脱落。放入的鼻棉下端必须由一根0号丝线固定于同侧鼻前庭，这样可以进一步防止鼻棉自然脱落后坠入呼吸道，同时也便于1周后的取出。

3.6 术后的处理 术后定期进行泪道冲洗及内窥镜鼻腔清理是防止渗出物或肉芽组织机化[9]导致造孔闭锁、提高治愈率及减少复发的重要环节。手术后为防止和减轻水肿，减少造口内肉芽生长，需同期给予复方抗生素眼液滴眼及鼻喷激素鼻腔喷雾。此外，术后定期在鼻内镜下清理鼻腔内分泌物及痂皮，有助于防止造口堵塞和鼻腔内的粘连。在复查过程中，对于鼻腔内造口处肉芽生长较多、瘢痕挛缩等因素导致造口缩小的患者，一定要在造口闭锁之前，及时在鼻内镜下给予切除并扩大造口，重新按以上方式用鼻棉固定，以免造口完全闭锁而手术失败。本组无效的1例患者就是因为手术后溢泪消失，所以未予足够的重视而没有定期复诊，术后2周就到外地作业，半年后发现轻度溢泪仍未注意，直到2年后回家探亲时才因溢泪加重如术前到本科复诊，鼻内镜下检查发现造口被大量瘢痕组织覆盖而闭锁，清除瘢痕并给予植管半年拔除后好转。

综上所述，鼻内镜下改良泪囊鼻腔开放手术具有损伤小、操作便捷、成功率高、面部无瘢痕、耗材成本低等诸多优点，是治疗慢性泪囊炎的理想术式。