林雪婷 杨培培 梁英业 陈一鑫 甘振宝 倪李鑫 符维艳 张运玉 朱珊葭 王开龙*

(1 广西中医药大学,广西南宁市 530000；2 广西中医药大学第一附属医院康复医学科,广西南宁市 530000)

中风即脑卒中，壮医称为“巧坞”(大脑)乱，是一种急性脑血管疾病，其特点为发病率、致残率、死亡率、复发率高，以及经济负担重[1-2]，是导致我国成年人死亡、残疾的首要原因。偏瘫为中风的主要后遗症，有80%～90%的偏瘫患者出现不同程度的痉挛。中风后痉挛性偏瘫多由弛缓性偏瘫发展而来[3]，主要表现为上肢屈曲、下肢伸直，手指呈屈曲状态，被动伸直手指出现僵硬抵抗感，严重影响患者的生活。高痉挛状态严重阻碍了患者肢体功能的进一步好转，影响中风患者运动功能的康复，因而对中风偏瘫痉挛实施有效干预成为神经康复领域的研究热点。

壮医经筋挑刺法是一种壮族民间常用的外治疗法，现已逐步应用于广西各级医疗机构，其独特的诊疗技法对于治疗中风偏瘫痉挛状态具有一定的优势[4-5]，获得了广大患者的认可。但由于历史的原因，壮医经筋挑刺法的记载仅散见于古籍文献中，现有的研究较少且多停留在经验介绍或临床观察阶段，并未形成规范化的诊疗共识，更遑论推广应用。本课题组在现有研究的基础上，经过理论研究、临床验证、专家意见征询，归纳整理了壮医经筋挑刺法治疗中风偏瘫痉挛的优势和临床操作规范，以供临床推广应用，现报告如下。

1 中风偏瘫痉挛的概述

1.1 现代医学的认识 临床上对于中风后偏瘫痉挛状态的发生机制尚未明晰。目前认为中风为上运动神经元损害疾病，上运动神经元出现损伤后导致脊髓反射活动增强，从而引起痉挛。当病变损害到皮质、基底节、脑干及其下行运动通路的任何部位时，患者出现偏瘫痉挛症状。痉挛是以牵张反射亢进为核心的运动控制紊乱所致[6-7]，而痉挛性偏瘫的特点为上肢的伸肌群、屈肌群及下肢的伸肌群、屈肌群出现瘫痪及肌张力显著增高，具体表现为上肢屈曲、下肢伸直，手指呈屈曲状态，被动伸直手指有僵硬抵抗感[8]。肌张力增高是上运动神经元受损后在自然恢复过程中必然出现的阶段性症状，但如果肌张力异常增高达到峰值后不及时恢复，将有可能进入偏瘫痉挛状态。偏瘫痉挛使患者关节活动受限、出现关节疼痛，甚至表现为关节挛缩或畸形，严重影响其生活。因此，及时控制肌张力的异常增高是使患者从中风偏瘫痉挛状态中恢复的关键。

1.2 中医学及壮医学的认识 中风偏瘫痉挛又称“硬瘫”，中医将其归属于“筋病”“痉证”范畴。对其病因、病位的认识基本统一于风、寒、湿、瘀、虚。疾病本质为本虚标实，病位在脑且涉及肝肾和经筋，多因阴阳气血失调、肝肾阴虚或津液不足导致筋脉失养、气血不畅、阳气受损，从而出现筋脉拘急、屈伸不利和肢体痉挛。偏瘫痉挛属“十二经筋”病候，而中风肢体痉挛为“筋急”的表现，肢体的前侧和内侧为阴,后侧和外侧属阳。上肢偏瘫归为“阴急阳缓”,下肢偏瘫则为“阴缓阳急”,实为经筋阴阳失衡、缓急失度，阻滞经脉，气血壅塞不通、瘀阻，从而出现筋结病灶点[9-10]。

壮医称中风后遗症为“麻邦”[11]，中风偏瘫痉挛状态为筋病，属于“龙路病”“火路病”的范畴[12-13]。壮医强调阴阳为本，天、地、人三气同步，以脏腑骨肉气血、“三道”“两路”为主要的生理病理观，“三道”“两路”的关键在于“通”，通则消百病[14]。其中，“两路”是指维持人体生机、反映疾病动态的两条极为重要的内封闭道路，即龙路与火路；“三道”指谷道、气道、水道，主人体气血化生。龙路壮语称为“口罗隆”，为血液循行之道，中枢在心；火路壮语称为“口罗啡”，为体内传感之道，中枢在“巧坞”。“两路”的干路和支路构成网络遍布周身，在人体体表形成密布的网结，即穴位、经筋。“巧坞”主全身骨肉气血、内脏气血，火路沟通“巧坞”与全身内外的连接，助“巧坞”向全身传送信息[15]。壮医认为“毒虚致百病”[16]，中风后人体本虚，再因体内余邪未祛，当外来邪毒直接或间接地侵害人体，毒力太强、正气太弱则出现正不敌毒，导致“两路”“三道”不通、不畅，天、地、人三气不能同步，进而形成筋结病灶。而筋结病灶对人体多个组织系统产生“塌方”式的阻滞影响，使瘀血内生、机体失养而导致偏瘫痉挛。

2 中风偏瘫痉挛的诊断标准

2.1 西医诊断标准 参照全国脑血管病学术会议制定的《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[17]的诊断标准：(1)既往明确诊断为脑梗死或脑出血，脑卒中6个月至1年后仍存在难以恢复的神经功能缺失，经头颅CT 或MRI检查显示陈旧性脑卒中病灶或脑积水、脑萎缩；(2)临床表现为一侧肢体痉挛性瘫痪，肌张力异常增高、腱反射亢进；(3)符合脑卒中肌张力异常增高诊断标准，参照改良 Ashworth 量表[18]评定痉挛状态0级以上，其中0级为肌张力正常，Ⅰ级和Ⅰ+级为轻度痉挛，Ⅱ级为中度痉挛，Ⅲ级和Ⅳ级为重度痉挛。

2.2 中医及壮医诊断标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[19]的诊断标准：(1)主症表现为神识昏蒙、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身感觉异常；(2)次症表现为头痛、瞳神变化、目偏不瞬、饮水发呛、眩晕、共济失调；(3)急性起病且发病前多有诱因，常有先兆症状；(4)发病年龄多在40岁以上。凡具备主症2项及以上，或主症+次症2项及以上，结合起病方式、发病年龄、诱因、先兆症状等即可诊断为中风，中风后存在肌张力异常增高者可判断为中风偏瘫痉挛。

此外，由于各种原因导致的“三道”“两路”不通，天、地、人三气不同步，气血逆乱，血冲“巧坞”而致“巧坞”乱，临床以突然昏扑、神志不清、口眼歪斜、偏瘫、半身不遂、单侧或双侧肢体僵硬等表现为主。壮医对于“麻邦”诊治的文献记载较少[20]。

凡符合以上西医、中医及壮医的中风诊断标准中任一标准的患者，均可使用壮医经筋挑刺法进行治疗。

3 壮医经筋挑刺法治疗中风偏瘫痉挛的特点及优势

临床上治疗中风后偏瘫痉挛状态的方法较多，西医主要有药物治疗、手术治疗、康复治疗等，中医有中药、推拿、针刺、艾灸等治疗方法[21-22]，这些疗法各有优缺点。临床上为提高疗效常联合使用多种方法。

3.1 特点 壮医外治法有两大特点：一为调气，二为祛毒。壮医经筋挑刺法基于中医十二经筋理论，结合壮医特有的“顺藤摸瓜”“顺筋摸结”的手触经筋查灶技术，并遵循“以灶为穴”的取穴原则和“解结消灶”的治疗原则，用三棱针挑刺病灶处，挑刺前以生姜涂擦挑刺处，以改善局部循环、缓解痉挛肌群，挑刺后以茶油为介质按摩施术部位及其周围组织，加强祛风散邪之功效[23]。此外，壮医经筋挑刺法用处理“塌方”的思路疏通龙路和火路，选择龙路、火路在体表的反应点(即压痛点或敏感点)和皮下反应点，以疏通经气、激发正气、驱邪外出为原则，通过治疗达到舒筋活络、通痹止痛、熄风止痉、理筋整复的功效[24]。

3.2 优势 “筋痹”的发生归因于阴阳失调、筋失濡润，而壮医治疗疾病以阴阳为本，因而对于中风偏瘫痉挛状态有良好的疗效。壮医治疗“筋痹”的原则为“平衡阴阳，舒筋活络，松筋解结”。壮医经筋挑刺法结合“顺藤摸瓜”“顺筋摸结”的手触经筋查灶技术是壮族民间常用的一种诊疗技术，常用于治疗各种经筋疾病，如各种腰腿疾病、周围性面瘫、中风偏瘫、小儿疳积等。本课题组在前期研究中发现，在常规康复治疗的基础上配合壮医经筋挑刺疗法治疗的中风偏瘫患者，其改良Ashworth量表、Barthel指数、简化Fugl-Meyer评定量表的评分均较对照组高[4]。这提示独具民族特色的壮医经筋挑刺疗法具有疗效好、治疗方法简单、副作用少、不受医疗环境条件限制、治疗费用低等优势，可以联合其他疗法提高患肢功能。

4 壮医经筋挑刺法的操作规范

4.1 壮医经筋查灶法 经筋查灶法[25-26]即手触诊查法，是壮医经筋挑刺法操作的关键技术，针对阳性体征进行检查诊断，以探索疾病的起因、本质，并对因施治。

4.1.1 诊查方法 (1)全身性查灶：为了解患者全身经筋病变的整体情况，检查顺序宜从头开始，延及颈部、肩部、胸腹部、背腰部及四肢部；(2)四肢痉挛部位的重点检查：双手检查的操作为左手协助固定诊查部位，右手运用拇指的指尖、指腹及与其余四指的合力，构成“弓钳手”[27]，同时运用指力、腕力、臂力及身体重心对诊查部位依次做浅、中、深层次的探查，诊查以循、触、摸、按、切、拿、弹拨、推按、拔刮、钳掐、揉捏等手法进行，对比正常与异常的触觉，结合患者对手法探查所表现出的反应，可以识别阳性病灶是否存在及其表现的特征和病变的部位所在、与周围组织的关系等，以确定阳性病灶；(3)其他：在患者患侧上肢的肩、肘、腕、掌、指等关节，患侧下肢的髋、膝、踝关节等附近肌腱两端寻找筋结点和压痛点,依据患者对按压的疼痛敏感性，以及检查者手下是否有条索样触感或结节。

4.1.2 操作规范 (1)熟悉诊查部位、区域的生理结构状况；(2)充分发挥拇指指尖及指腹的作用，并与指掌、其余四指配合，发挥指合力的功能及作用；(3)双手必须密切配合，反复触摸、查找，以准确辨认阳性病灶；(4)注意辨别真假阳性病灶，通过反复触摸、诊查并结合患者的反应和病史进行辨别，以查出“病灶”的真伪。

4.2 操作程序

4.2.1 物品准备 一次性外科手套、一次性三棱针、碘伏、生姜片、茶油、医用棉签、创可贴。

4.2.2 操作步骤 (1)评估患者：询问患者病史，进行体格检查。(2)体位准备：患者取仰卧位，充分暴露痉挛肢体，注意保护患者隐私，说明治疗目的以缓解患者紧张情绪，使患者积极主动配合操作。(3)确定挑刺点：根据痉挛情况采用壮医经筋查灶手法查找筋结点，挑刺点选择多为火路、龙路网络在体表或皮下的反应点，反应点即网结(压痛点或敏感点)。确定挑刺点，于上肢肢体单侧选3～5个挑刺点，下肢肢体单侧选4～5个挑刺点。(4)挑刺操作：术者戴一次性外科手套，用生姜片涂擦挑刺部位3～5下，严格消毒皮肤。术者左手拇指、食指绷紧挑刺点部位皮肤，右手拇指、食指、中指并拢紧持三棱针刺入挑刺点，挑断少许纤维；左手在挑刺点轻微挤压使其有少量出血后出针，疾进疾出。(5)出针：出针后无需止血，以少许茶油涂擦挑刺部位局部，并用大拇指指腹揉按局部约10 s，在肌腹部位手法速度偏快，肌腱部位速度偏慢。以创可贴覆盖挑刺处后轻微按压，嘱患者平躺休息，注意避风寒。

4.3 治疗时间、疗程及禁忌证 壮医经筋挑刺法的治疗时间为每周挑刺1次，4周为1疗程，可治疗1～2个疗程。其相关禁忌证如下：(1)孕妇禁用或慎用；(2)有出血倾向及患有严重过敏性、感染性皮肤病者禁刺；(3)溃疡、瘢痕或肿瘤部位禁刺；(4)过饥、过饱、大汗、极度疲劳、醉酒、情绪不稳定者禁刺。

4.4 注意事项 (1)痛阈较低、对疼痛敏感者，针挑前使用麻醉枪局部麻醉挑刺点；(2)操作过程中患者不可随意移动身体或过于紧张；(3)操作中避开血管，注意观察患者的生命体征，若出现晕针、断针、出血、血肿等情况，应立即停止治疗并做好相应预案；(4)如患者发生不良反应，应马上终止治疗并根据需要采取相应措施；(5)针后无需特殊处理，挑刺后4 h内不可清洗挑刺部位，不可抓挠，防止感染；(6)为防止感染，所有物品均为一次性使用。

5 临床体会

5.1 对肌张力的影响 中风恢复期的尽早干预可以有效抑制痉挛肢体肌张力的异常增高。壮医经筋挑刺法具有较强的刺激性，对于痉挛部位既有“泻实”作用，又有“补虚”之效，通“三道”“两路”，祛瘀泻毒，使三气同步，气机调和、阴阳平衡、经筋复用，从而起到良性的双向刺激作用。这与现代康复治疗所强调的缓解痉挛应以抑制、拮抗优势肌群并加强训练弱势肌群肌力的理念不谋而合。

5.2 对血液流变学的影响 中风患者的血液往往呈现浓、黏、凝、滞的状态，壮医经筋挑刺法通过放血可以在一定程度上降低血液黏稠度，改善血液循环，祛瘀生新。此外，炎性反应参与缺血性脑损伤影响了患者的恢复，通过挑刺或可降低患者血清炎症因子水平，但这一推测还有待进一步的研究验证[28]。

5.3 对神经传导的影响 中风后由于患者上位中枢的调控作用丧失或减弱，低位中枢的原始功能释放，导致脊髓前角的γ运动神经元兴奋性增高，γ运动神经元发出的神经冲动增加肌梭敏感性，使得肌梭感受器长期处于敏感状态，通过Ia类感觉传入神经纤维，使脊髓运动神经元兴奋性增加，肌肉收缩活动加强，导致肢体痉挛发生。壮医经筋挑刺通过挑断挑刺点内部分纤维，破坏了一部分骨骼肌中的运动终板，从而削弱了γ运动神经元的优势作用，减轻了γ环路的兴奋性[29]。此外，研究表明缺血区脑组织内的神经递质如γ-氨基丁酸、甘氨酸、多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等含量的降低会引起或加重痉挛的发生[30]，而壮医经筋挑刺法可通过“三道”“两路”的传导，调控某些神经递质的分泌，从而减轻痉挛状况。但目前对于壮医经筋挑刺法的作用机制研究较少，故还需要进行深入的研究证实。

6 小 结

中风偏瘫后痉挛一旦形成，单纯地运用康复技术及药物控制对于患者的恢复较慢、效果欠佳。虽然中医传统方法如中药、针灸、推拿等也能在一定程度上缓解痉挛，但是单一的方法难以完全治愈偏瘫痉挛，而目前尚未有统一制订的综合治疗方案。壮医经筋挑刺法是壮医学发展过程中凝聚了壮族人民治疗经验和民间智慧的结晶，其治疗中风偏瘫痉挛的效果明显，还具备治疗方法简单、副作用少、不受医疗环境条件限制、医疗费用低廉、操作用具简便易取等优势，获得了广大患者及医者的认可。本文梳理并规范了壮医经筋挑刺治疗中风偏瘫痉挛的临床操作技术，提高了壮医经筋挑刺治疗的可重复性、可推广性和安全性，以便于在广西区内乃至全国的推广应用。