樊秋兰，徐晓美，胡晓娜

天津市第五中心医院超声科 (天津 300450)

不孕症属于妇产科常见疾病。临床认为，排卵障碍、输卵管异常、精液异常、子宫内膜异位症等是引起该病的主要因素，其中以输卵管异常最为常见，占不孕症因素的30%～50%，严重影响女性的身心健康[1-2]。目前，针对不孕症，临床以早期明确诊断并予以对症支持治疗为主，故选取合适的诊断方法尤为重要。既往经X线子宫输卵管造影检查较为常用，该方法操作简单、准确率较高，但患者受检时需于X线下暴露，考虑到射线的影响需进行避孕，加之部分患者对检查过程中应用到的碘剂存在过敏反应，导致其临床应用受限[3-4]。超声造影具有操作简单、无创伤、可重复性强等优点，且受检后无辐射影响，对患者受孕计划不会造成干扰，并可清晰显示输卵管状态，为临床诊断不孕症提供了重要依据，备受临床医师与患者的青睐[5-6]。鉴于此，本文就超声造影在不孕症诊疗中的应用进展进行综述。

1 输卵管通畅性的常用评价方法

既往临床评价输卵管通畅性的方法较多，常用的有X线子宫输卵管造影、输卵管通液术、宫腔镜下输卵管通液术、腹腔镜下染液试验等，其中X线子宫输卵管造影应用最为广泛，且造影准确率高，但其存在一定的辐射，会影响患者的受孕计划，且过程中应用到的碘剂存在一定的安全隐患[7-8]。输卵管通液术是指通过导管向宫腔内注入液体，依据注液时阻力、液体量、有无回流和患者感觉等对输卵管通畅性进行判断，操作简单、价格低廉，但存在较强的主观性，易出现漏诊、误诊情况，且难以明确堵塞部位，导致其应用受限。宫腔镜下输卵管通液术则有效弥补了单纯输卵管通液术的不足，可准确判断输卵管通畅性，并可依据液体反流情况对堵塞位置进行判断，且可借助宫腔镜视野观察宫腔内是否存在病变，但该方法仅可观察宫腔内状况，无法探查盆腔情况，且难以发现子宫肌层病变。腹腔镜下染液试验作为输卵管通畅性诊断的金标准，可全面评估盆腔、卵巢等情况，并明确输卵管形态、走行、有无扭曲、有无闭锁、有无粘连等，且可在检查的同时进行手术治疗，但该方式需对患者进行全身麻醉，费用高且风险大，且难以评估输卵管内部结构。

2 超声造影技术的应用进展

2.1 三维超声

三维超声是随着计算技术飞速发展而出现的新兴检查技术，其融合了超声造影、经阴道超声及三维技术，通过将造影剂注入宫腔，利用实时三维技术动态观察造影剂自输卵管向盆腔弥散的过程，从而依据造影剂通过的流畅性评估输卵管通畅程度。该技术在检查过程中可立体、直观、实时反映输卵管走行和扭曲程度，为临床诊断不孕症提供了重要参考。同时，三维超声可通过低声压优化造影剂应用，使造影剂在体内的时间延长，从而确保在向外发射超声波束时保持特定频率，且易接受狭窄段造影剂的信号，以避免对比效应重叠，进而提高了对输卵管堵塞的诊断准确率。谢宝杰等[9]的研究通过对患者予以X线子宫输卵管造影检查及三维子宫输卵管超声造影(three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，3D-HyCoSy)检查，发现3D-HyCoSy与X线子宫输卵管造影诊断不孕症的准确率相当，但3D-HyCoSy具有无放射性、无创、图像清晰等特点，且其造影剂可在一定程度上疏通输卵管，故而总体诊断效果更好。秦江兰等[10]的研究对比了3D-HyCoSy与X线子宫输卵管造影检查不孕症的结果，发现3D-HyCoSy图像质量优于X线子宫输卵管造影，更利于判断输卵管通畅性，且可提高诊断灵敏度。陈光强等[11]的研究发现，与X线子宫输卵管造影相比，3D-HyCoSy在不孕症诊断中的临床应用价值更高。李金莉等[12]的研究对比了3D-HyCoSy与X线子宫输卵管造影诊断不孕症的价值，亦发现3D-HyCoSy对输卵管通畅性的诊断价值优于X线子宫输卵管造影。

2.2 四维超声

四维超声是在三维基础上增加了第四维的时间矢量，可实时获取三维图像，弥补了传统超声的不足，为临床诊断提供了丰富的影像学信息，大幅降低了病灶漏诊率，增强了诊断质量[13-14]。将其应用于不孕症的诊断中，可更为清晰地显示子宫输卵管形态，观察造影剂在盆腔和卵巢的弥散情况，从而获取更为丰富的诊断信息，进一步提高临床诊断准确率。在进行四维超声检查时，若患者输卵管通畅，则可发现卵巢周围造影剂呈环状包绕，并可于盆腔内均匀分布；若造影剂呈半环状包绕卵巢，且在盆腔内分布不均匀，则可诊断为通而不畅。陆英慧等[15]的研究对比了经阴道四维子宫输卵管超声造影(four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy)与X线子宫输卵管造影诊断不孕症的价值，发现4D-HyCoSy诊断不孕症的显像更为清晰，可准确反映子宫输卵管走行和形态，且安全性更高。杨淑君等[16]的研究分别对138例不孕女性进行4D-HyCoSy与X线子宫输卵管造影检查，结果显示，两种方法诊断结果的一致性较好，且4D-HyCoSy可准确评价输卵管通畅性。肖艳等[17]的研究以腹腔镜检查结果为金标准评价4D-HyCoSy诊断不孕症的价值，结果显示，4D-HyCoSy诊断输卵管通畅符合率、狭窄符合率、堵塞符合率与腹腔镜检查结果相当，且4D-HyCoSy诊断不孕症输卵管通畅性的特异度、灵敏度较高，此外，该方式操作简单、可重复，因此具有较高的临床应用价值。

3 不同超声检查方式的优势对比

近年来，3D-HyCoSy与4D-HyCoSy在临床上的应用均较为广泛。临床关于两者诊断输卵管堵塞性不孕症的应用价值研究对比日益增多，多认为4D-HyCoSy的诊断价值高于3D-HyCoSy。相较于其他检查方式，尽管3D-HyCoSy存在较多优势，但也存在不足，如当患者发生子宫粘连时，该方式无法获取清晰的宫腔铸型，且无法真实反映造影剂在输卵管中的流动情况，增加误诊风险。而相较于3D-HyCoSy，4D-HyCoSy可获取更为丰富的信息，可更为清晰地显示输卵管走行和形态，且可清晰地观察盆腔、卵巢造影剂弥散情况，诊断准确率更高。沈红梅等[18]的研究显示，实时3D-HyCoSy诊断输卵管堵塞、通而不畅符合率、总体符合率及图像质量优良率均高于3D-HyCoSy，表明实时3D-HyCoSy诊断不孕症具有更高的应用价值。梁娜等[19]的研究对比了3D-HyCoSy与4D-HyCoSy在不孕症输卵管通畅性中的诊断价值，发现4D-HyCoSy获取的信息更为丰富直观，易于诊断，而3D-HyCoSy获取的图像单一，信息较少，故4D-HyCoSy评价输卵管通畅性更具优势。

4 超声造影剂的发展

随着超声检查的发展，超声造影剂经历了由无壳膜微气泡到有壳膜微气泡的阶段。过氧化氢和声诺维是目前临床应用最为广泛的两种超声造影剂。其中，过氧化氢造影剂进入输卵管后可与子宫黏膜和输卵管发生气化反应，提高超声显影效果；但该造影剂会受腹腔内气体的干扰，使诊断准确率受到影响，且过氧化氢会刺激子宫黏膜和输卵管，引起较多的不良反应，导致其应用受限。声诺维属于新型超声造影剂，可于体内形成磷脂包膜，内含六氟化硫气体包裹的微气道，可与超声波形成共振，经超声波冲击后形成声像图，从而提供更为可靠的信息，且对输卵管黏膜无刺激性损伤[20]；且声诺维吸收更为快速，在盆腔内停留的时间短，并可于血管内注射，即使发生逆流也无血管栓塞风险，故临床应用更为广泛。

5 小结

随着超声诊断设备、技术和造影剂的不断发展、改进，超声造影检查在输卵管堵塞所致不孕症中发挥的作用越来越重要。相较于X线子宫输卵管造影等检查方式，超声造影具有操作简单、安全、无创、准确、可重复性强等优势，可为临床诊断提供更清晰的图像和更丰富的数据。但值得注意的是，虽然超声造影诊断输卵管堵塞所致不孕症具有较高的准确率，但受输卵管纤毛运动异常、狭窄等因素的影响，可能会出现漏诊或误诊情况，加之造影剂在使用过程中可能存在流程不规范情况，也会对检查结果造成一定的影响。今后临床还需不断改进检查方法，提升对复杂病变部位的诊断准确率，以全面评估输卵管病变情况及功能，并不断规范超声检查流程，消除影响诊断结果的相关因素，减少漏诊和误诊情况的发生。