唐 佳，易明亮

（1.川北医学院麻醉学系，四川 南充 637000；2.成都市第五人民医院麻醉科，四川 成都 611130）

随着环境污染以及吸烟人群的增多，肺癌发病率高居恶性肿瘤之首[1]，严重威胁人们的生活质量和生命健康。随着医学影像学技术的卓越发展，健康体检中早期肺癌的检出率得到了极大地提升[2]。对于可耐受手术且无手术禁忌证的患者，外科手术仍是早期肺癌的首选治疗手段。研究认为[3]，相较于传统开胸肺叶切除术，胸腔镜下肺叶切除术具有减轻胸部创伤、改善术后肺功能、降低术后疼痛、减少术后并发症、缩短住院时间等优势，可获得良好的围术期结果及生存预后。但由于手术中创伤、出血、感染等原因，常出现各种并发症，其中肺切除术后持续咳嗽（cough after pulmonary resection，CAP）是胸腔镜下肺叶切除术常见并发症之一[4]。本文就咳嗽的生理机制、CAP 的定义与评估、手术与麻醉对CAP 的影响作一综述，以期为预防CAP 策略的制定提供参考。

1 咳嗽的生理机制

咳嗽为机体的保护性反射，起清除气道过多分泌物和外来异物的作用[5]。咳嗽感受器为分布在气管支气管黏膜上皮细胞基底层和细胞之间的感觉神经末梢，分为有髓鞘的Aδ 纤维咳嗽受体和无髓鞘的C 传入神经纤维两种，前者对机械刺激敏感，后者则对化学刺激敏感。各种致咳刺激兴奋气道的咳嗽感受器后，冲动通过迷走传入神经传入到脑干孤束核（nuclei tractus solitarii，NTS）的咳嗽中枢，发出的咳嗽指令经传出神经到呼吸肌等效应器引起咳嗽。研究发现[6]，CAP 患者均存在咳嗽反射高敏感性，对阈上或阈下咳嗽刺激表现出超强反应。因此，咳嗽高敏感性已经成为顽固性性咳嗽的重要发病机制。

2 CAP 的定义

咳嗽按病程划分可分为急性咳嗽（持续不到3周）、亚急性咳嗽（持续3～8 周）和慢性咳嗽（持续8周以上）[7]。急性咳嗽通常是上呼吸道病毒感染的结果，如普通感冒、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎等。普通感冒是引起急性咳嗽最常见的病因，2/3 的患者可在2周内痊愈。亚急性咳嗽最常见的病因为感冒后性咳嗽，其他原因还有变应性咳嗽、细菌性鼻窦炎和支气管哮喘等。慢性咳嗽的病因较多，大致分为两类，一类是胸部X 线检查有明确病变者，如肺癌、肺炎、肺结核等；另一类为胸片检查无明显异常者，常见病因为咳嗽变异性哮喘、胃食管返流病、鼻炎或鼻窦炎、变应性咳嗽和嗜酸性粒细胞性支气管炎等。CAP 特指肺叶切除术后持续不少于2 周的干咳，胸部X 线未见明显异常，排除鼻后滴流综合征、支气管哮喘和口服血管紧张素转换酶抑制剂药物等因素[8]。

3 CAP 的评估

目前，CAP 常采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分和咳嗽症状积分（Cough Symptom Scoring，CSS）来进行评估。VAS 是一种线性评分方法，评分0～10 分，其中0 分表示无咳嗽，10 分表示最严重的咳嗽，患者可根据自我咳嗽感觉在量表上标记咳嗽的严重程度，标记点和测量起点之间的距离作为分数，分数越高，表明咳嗽越严重。CSS 采用咳嗽症状积分表进行相对量化的症状评分，常用于咳嗽程度和疗效的临床评定。咳嗽症状积分表分为日间积分和夜间积分两部分，每部分按照不同的严重程度划分为0～3 分4 个等级，但不同级别之间不易区分。Birring SS 等[9]设计的莱斯特咳嗽问卷（Leicester Cough Questionnaire，LCQ）从生理状况、心理健康、社会功能3 个维度综合评估慢性咳嗽对患者日常生活、学习和工作以及身心健康等方面的影响。Gao YH 等[10]对其进行了改良，形成了中文版莱斯特咳嗽量表（Mandarin Chinese version of the Leicester Cough Questionnaire，LCQ-MC）。既往研究证实[11-13]，LCQ-MC 量表能够准确、客观地评价肺叶切除术后CAP 患者的健康状况，并指导CAP的治疗，但LCQ-MC 量表的选项中无任何手术相关的问题设计，可能对不同术式（肺叶切除、肺段切除、肺楔形切除）造成的咳嗽区分度较差，对术CAP 的评判存在部分偏差。因此，咳嗽问卷还需要不断完善,使其更适合于胸腔镜术后患者。

4 手术对CAP 的影响

4.1 术中淋巴结清扫与咳嗽 Sawabata N 等[8]对240例肺切除术患者进行了咳嗽VAS 问卷调查，推测术中纵隔淋巴结切除可能导致CAP。Lin R 等[14]通过对198 例胸腔镜肺癌根治术患者的单因素和多因素Logistic 回归分析证实，较低的气管旁淋巴结切除和胸骨下淋巴结切除是非小细胞肺癌患者胸腔镜术后CAP 的独立危险因素。Huang J 等[15]将100 例肺叶切除及纵隔淋巴结切除患者分为脂肪填充组和非填充组，在脂肪填充组中淋巴结切除术后留下的空洞被脂肪组织自体移植物填充，而非填充组没有接受任何治疗，结果显示脂肪填充组患者CAP 发生率低于非填充组，分析认为脂肪组织填充纵隔淋巴结切除术后留下的间隙可以安全有效地减少CAP 的发生，提高患者生存质量，侧面验证了纵隔淋巴结切除和术后CAP 之间的联系。淋巴结清扫能提高患者的生存率，但CAP 风险增加，导致CAP 的原因可能与淋巴结切除术中迷走神经及其分支受损相关，即术后空腔形成，使咳嗽感受器暴露，正常活动即可刺激暴露在外的咳嗽感受器，然后通过有髓鞘的Aδ 纤维传导，将这些刺激经迷走神经传入脑干，然后由迷走神经内的运动纤维传出，形成咳嗽反射。因此，脂肪填充遗留空腔能能有效减少CAP 的发生几率，其不失为肺癌术式可取的改进方式。

4.2 术前吸烟与咳嗽 以往研究认为[16]，吸烟是导致慢性咳嗽的重要原因之一。慕腾等[17]回顾性分析了650例胸腔镜肺叶切除术的肺癌患者的临床资料，其中术后发生CAP 的患者占26.9%，且多因素Logistic 回归分析显示，年龄＞63 岁、吸烟史是CAP 的保护性因素，而右侧手术、上叶手术、气管树周围淋巴结切除等更易发生CAP，提示术前吸烟可能是CAP 的保护性因素，可能是因患者术前长期吸烟导致位于喉、气管、隆突和较大肺支气管气道的咳嗽感受器的敏感性降低，对咳嗽刺激的耐受性增强，术前吸烟反而成了CAP 的保护性因素[18]。尽管吸烟是CAP 的保护因素之一，但其作为肺癌的高危因素，仍不被提倡。

4.3 手术部位与咳嗽 慕腾等[17]研究认为，右侧、上叶手术更易发生CAP。Pan LY 等[19]对135 例接受单孔电视胸腔镜肺叶切除手术治疗的肺结节患者进行了研究，结果发现术后出现CAP 的患者占24.4%，且单因素分析显示，性别（女性）、手术部位（右上）、切除部位（肺叶切除）、胸骨下淋巴结清扫、术后胃酸反流、住院时间均有助于CAP 的发展；多因素回归分析显示，肺叶切除术类型（OR=3.590，95%CI：0.637～20.300，P=0.017）、胸骨下淋巴结清扫（OR=4.420，95%CI：1.342～14.554，P=0.001）、术后酸反流（OR=13.55，95%CI：3.186～57.633，P＜0.001）是CAP的独立高危因素，表明右上肺手术不是术后咳嗽的独立危险因素。程钧等[20]研究表明，右肺手术可能会增加CAP 发生风险。以上研究结果提示，手术部位与CAP 的发生有着密不可分的关系。

4.4 残肺结构与咳嗽 Seok Y 等[13]对99 例上肺叶切除术后的肺癌患者在第3 个月和第12 个月分别进行呼吸困难程度检查、肺功能检查、胸部X 线和胸部计算机断层扫描胸部CT 测量冠状位主支气管与其他支气管的夹角，认为支气管角度变化只是一种生理变化，右上肺叶切除术后支气管角度的增加可能会严重损害患者的肺功能，导致术后气短、呼吸困难和咳嗽。而术侧剩余支气管解剖和生理的改变可能与CAP 相关[21，22]。Bu L 等[23]研究认为，在肺上叶切除术中松解下肺韧带会加剧支气管变形、扭曲、狭窄，而进一步加剧CAP。但纪林林等[24]研究认为，在行右肺上叶切除术中，保留下肺韧带并不会影响剩余肺膨胀的情况，同时可有效减少CAP 的发生，提高右上叶肺癌患者术后的生存质量。因此，术中或许可以通过调整术式，使残肺更接近于生理状态，从而减少CAP 的发生。

5 麻醉对CAP 的影响

5.1 麻醉药物 大量文献报道麻醉与术后咳嗽密切相关，如阿片类麻醉镇痛药在麻醉诱导的过程中可引起患者呛咳[25,26]。Lai HC 等[21]研究发现，在丙泊酚的基础上术中辅助吸入1%七氟醚可以减少咳嗽的发生率。Chen KC 等[22]研究发现，使用3 ml 0.5%的布比卡因阻滞迷走神经可抑制患者咳嗽发生几率，且并不影响血压、心率。既往研究表明[27-30]，罗哌卡因胸膜腔内注射可有效缓解胸腔镜肺叶切除术后疼痛、减轻咳嗽，改善患者预后。Gonzalez-Rivas D等[31]探讨瑞芬太尼复合七氟醚用于保留自主呼吸麻醉单孔胸腔镜手术的效果，该研究将七氟醚浓度控制在1.5%～2%，瑞芬太尼以0.04 μg/（kg·min）的速度静脉泵注，在手术切口所对应第5 肋间以布比卡因表面浸润麻醉，术中采用喉罩进行通气，结果发现该方法并未阻滞迷走神经，患者也未出现术中咳嗽。因此，在整个手术麻醉过程中，优化阿片类镇痛药物及其他麻醉药物的使用，或许可降低CAP 的发生率。

5.2 气管插管 既往研究认为[28]，气管插管患者CAP的发生率较高。在全身麻醉的诱导和苏醒过程中，由于气管插管和拔管对气道黏膜的刺激，患者常常出现呛咳和循环波动，插管产生的影响对于行双腔支气管插管的胸科患者更为剧烈。但这种对气道刺激而引起咳嗽的时间尚未完全明确，也有一定的可能会造成CAP[29]。鲁素红等[30]研究显示，采用复方利多卡因乳膏行气管内黏膜表面麻醉复合全身麻醉可以有效减轻双腔气管导管发生移位时对气管内膜的刺激,降低全麻苏醒期呛咳的发生率，预防不良反应。Ryu JH 等[25]将76 例接受甲状腺全切除术的患者随机分为气管导管组和喉罩组，并于术后1、24、48 h评估喉咽症状（喉咙痛、声音嘶哑、吞咽困难和咳嗽）的发生率和严重程度，结果表明喉罩喉罩组喉咽症状发生率和严重程度低于传统气管导管组。

5.3 麻醉方式 有文献报道[32]，非气管插管麻醉应用于胸腔镜手术可有效减少气道损伤、术后咽痛、CAP、恶心呕吐等麻醉相关并发症。Hung MH 等[26]研究证实，非插管胸腔镜肺叶切除术对肺癌患者是安全有效的，能够减少术后咽喉痛、咳嗽和并发症的发生率，并缩短术后住院时间。尹随等[33]研究中无患者发生CAP 相关并发症，可能是与该研究样本量仅有32 例，样本量过少有关。Chen Z 等[34]回顾性研究分析了925 例行双腔支气管插管麻醉和456 例行自主呼吸麻醉行VAST 肺大疱切除术、楔形切除术、肺段切除术或肺叶切除术患者的临床资料，结果表明自主呼吸麻醉可以显著降低术后咳嗽的概率，加快术后恢复，提高术后生活质量。李洋等[35]研究发现，肺叶手术的麻醉方式与术后CAP 存在关联，自主呼吸麻醉能显著降低CAP 的发生率，提高患者术后生存质量。因此，在保证患者围术期生命安全的前提下，非插管全麻不仅能显著降低CAP 的发生率，还更符合快速康复理念。

5.4 麻醉时间 Lin R 等[14]研究认为，麻醉持续时间＞164 min 是CAP 的独立危险因素。Pan LY 等[19]研究也表明，麻醉持续时间＞153 min（OR=0.987，95%CI：0.987～0.997，P=0.011）与CAP 相关，其原因可能与导管在气管中停留时间过长，套囊压迫气道黏膜组织，导致组织缺血，引起黏膜损伤和炎症反应，刺激肺C 纤维，引起支气管收缩有关。

6 总结

目前肺癌仍无法彻底治愈，改善患者生存质量，防治肺癌术后并发症显得尤为重要。由于CAP 受多因素的影响，目前临床尚缺乏有效的治疗措施，因此预防重于治疗。预防应主要着重于麻醉和手术这两方面，重视患者个体差异，优化围术期麻醉阿片类镇痛用药的使用，推广非插管全麻，控制手术麻醉时间，稳定循环，减少气道刺激。同时，规范手术操作，完善术式，加强健康肺组织的保护。术后采取科学的呼吸道管理措施，加强肺功能锻炼，多模式联合镇痛，减轻患者术后疼痛，促进肺内分泌物早期排出，预防术后感染，推广快速康复理念。目前肺癌仍无法彻底治愈，改善患者生存质量，防治肺癌术后并发症显得尤为重要。此外，通过某些药物或改进术式提前干预，降低患者气道高反应性，减少对咳嗽感受器的刺激，最大限度维持残肺的生理结构，以期提高患者术后生活质量。针对CAP 的具体机制及有效的预防治疗措施尚需要更多高质量、多中心、大样本的随机对照实验的研究证据。