田跃雷

（天津医科大学总医院滨海医院心内科，天津 300480）

冠心病（coronary heart disease）是一种临床常见的疾病，并且发病率有逐年上升的趋势[1]。目前，经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗技术日益成熟，但PCI 术后再狭窄仍然未得到有效解决，仍然是临床开展介入治疗的重要挑战[2]。临床通常采用抗血小板治疗，虽然可以一定程度预防再狭窄，但不能从根本上预防再狭窄的发生，且会增加出血风险，还可能诱发其他疾病，尤其是病变狭窄程度较重的患者，抗血小板治疗可能导致扩张的血管弹性回缩，增加再狭窄发生率[3]。研究表明[4]，冠心病介入治疗后再狭窄的发生主要与血管重塑、血管壁弹性回缩以及血栓形成相关。左祖文等[5]研究指出，冠心病PCI 术会损伤血管内皮细胞，破坏其完成性，使内皮下基质暴露于血液中，引发血小板凝集、黏附，继而形成血栓。在血小板不断聚集和黏附的情况下，血栓会逐渐机化，内膜增生发挥主导作用，加之多种血管平滑肌生长因子和凝血因子作用，血管平滑肌细胞会不断增殖，内膜过度增生，从而增加再狭窄风险[6]。由此可见，冠心病PCI 术后再狭窄的发生是一个极其复杂的病理过程，临床为有效防治冠心病PCI 术后再狭窄，可从发病机制方面进行干预治疗。随着中医药在临床的广泛应用，中医在防治PCI 术后再狭窄方面也取得了一定的成就。中药从整体出发，以辨证论治为基础，结合再狭窄发生机制，可一定程度预防PCI术后再狭窄的发生。但是目前临床关于PCI 术后再狭窄的防治尚无统一标准。本文就冠心病介入治疗后再狭窄的发病机制以及西医、中医结合防治进展进行综述，旨在为冠心病PCI 术后再狭窄的防治提供一定的参考依据。

1 冠心病介入治疗后再狭窄西医防治

1.1 药物治疗 PCI 术后给予抗血小板药物口服干预，对防治再狭窄具有重要价值。雷存[7]的研究分析了PCI 术后支架内再狭窄的影响因素，结果显示腺苷二磷酸（ADP）受体低抑制率是发生再狭窄的危险因素，且与再狭窄呈负相关（P＜0.05）。因此，可通过抑制ADP 受体来预防PCI 术后再狭窄，降低再狭窄发生风险。氯吡格雷属于抗血小板药物，通过抑制血小板膜表面ADP 与血小板受体结合，从而使ADP 介导的糖蛋白失去活性，以此来实现抑制血小板聚集的目的。在贺清明[8]的研究中分别给予冠心病PCI 术后患者低分子肝素和氯吡格雷治疗，结果显示氯吡格雷组再狭窄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，冠心病PCI 术后采用氯吡格雷能够有效降低再狭窄发生率，改善患者预后，抗血小板药物对PCI 术后再狭窄具有显著的作用，但对凝血功能无明显影响。黄榕翀等[9]研究观察了双联（阿司匹林＋氯吡格雷）和三联（氯吡格雷＋阿司匹林＋华法林钠片）抗血小板治疗对PCI 术后冠心病患者再狭窄的预防效果，结果显示术后长期给予三联抗血小板治疗可显著降低再狭窄发生率，且临床不良反应发生率低，具有较高的治疗安全性。三联抗血小板治疗是在常规二联治疗基础上加用华法林。华法林属于消旋混合物，吸收快速，生物利用度高，可通过肾脏快速排泄，临床用药不良反应少，可实现良好的应用安全性。同时三联治疗可增强降低血小板计数效果，增强抑制血小板聚集效果，提升改善外周血流动力作用，进一步预防再狭窄的形成。因此，抗血小板、抗凝治疗可有效防治冠心病PCI 术后再狭窄，尤其是三联抗血小板治疗效果更优，值得临床加以应用。

1.2 特殊材料 梁颖等[10]研究发现，与普通球囊相比，紫杉醇释放冠状动脉球囊导管后植入支架再狭窄的发生概率显著降低，提示经药物球囊扩张介入治疗冠心病效果明显，且可降低PCI 术后再狭窄的发生率，一定程度改善患者预后效果。姚远等[11]研究纳入了56 例冠心病PCI 术后再狭窄患者，比较再次置入支架治疗与紫杉醇药物涂层球囊扩张治疗，结果显示紫杉醇药物涂层球囊治疗术后心血管不良反应发生率、支架内再狭窄发生率以及心脏不良事件发生率均低于再次置入支架治疗患者（P＜0.05），由此可见紫杉醇药物涂层球囊治疗冠脉支架内再狭窄效果理想，可预防再狭窄的发生，降低心血管不良事件，改善患者预后。同时可避免再次置入支架造成的损伤。李爱霞等[12]研究分别对80 例冠心病PCI 术后再狭窄患者给予药物洗脱支架和紫杉醇药物涂层球囊治疗，结果显示紫杉醇药物涂层球囊治疗效果更显著，可降低支架内再狭窄和心血管不良事件发生率。紫杉醇药物涂层球囊治疗冠心病PCI 术后再狭窄效果确切，在预防和降低再狭窄发生方面具有显著的优势。药物涂层球囊在抑制内膜增生的同时，也会抑制血管内皮愈合，从而增加支架内再狭窄形成风险。因此，紫杉醇药物涂层球囊是防治冠心病PCI 术后再狭窄的首选方法，是一种安全、有效的手段。

1.3 其他 唐亮等[13]研究对冠心病PCI 术后再狭窄与术后未出现再狭窄患者血管内皮生长因子（VEGF）、一氧化氮（NO）水平进行比较，结果显示冠脉狭窄程度和再狭窄支数与NO、VEGF 水平呈负相关，即狭窄程度越严重、再狭窄支数越多，NO、VEGF 水平越低。由此可见，NO、VEGF 参与冠心病PCI 术后再狭窄的形成和发展，对冠心病PCI 术后再狭窄具有一定的预测作用。胡晓贞等[14]研究对冠心病PCI 术后患者分别给予NO 供体补充和安慰剂治疗，随访3个月，结果显示NO 供体补充组再狭窄发生率低于安慰剂组（P＜0.05），提示冠心病PCI 术后给予NO供体治疗可预防冠心病PCI 术后再狭窄。分析认为PCI 术后患者补充NO 水平会促进内皮细胞增殖分裂，进一步促进血管内皮部分屏障功能恢复，同时NO 属于内皮细胞衍生舒张因子，可促进血管舒张，达到对血管内皮细胞的保护作用，有效减少血管内皮的损伤，进而有效预防再狭窄的发生，在防治冠心病PCI 术后再狭窄具有显著的优势。正常机体会调节内皮素-1 和NO 平衡，从而维持血管正常的收缩和舒张功能。而在冠心病PCI 术后，动态平衡被破坏，血管内皮功能紊乱，内皮素分泌增加，血小板聚集，内皮细胞发生增生，从而NO 水平降低，内皮素-1水平升高，导致心脏负担增加，进一步加重冠心病PCI 术后再狭窄的发生风险[15]。表明补充NO、VEGF可改善血管内皮功能，抑制血管平滑肌细胞，同时内膜的内皮化可预防血小板聚集，抑制血小板因子释放，进而阻止基质沉积，从而一定程度预防冠心病PCI 术后再狭窄的发生。但关于NO、VEGF 供体补充预防冠心病PCI 术后再狭窄的研究较少，且还未应用于临床，需要临床进一步的研发。

2 冠心病介入治疗后再狭窄中医防治

随着中医学的快速发展，采用中医药防治冠心病PCI 术后再狭窄成为新的方向。在中医学中，冠心病属于“胸痹”“心痛”范畴[16]。应用中医学思想，采用益气活血汤治疗冠心病，可进一步提高冠心病的临床疗效。而冠心病PCI 术后再狭窄主要病灶为心脏，发病原因是由于血瘀、气滞、痰浊等，而心脏与脾、肝、肺、肾有密切的关系，故脏器功能失调会造成心脏主血脉运行不畅[17]。因此，中医辨证论治给予活血化瘀、补气养血、化痰通络治疗，可有效预防冠心病PCI 术后再狭窄的发生，一定程度改善患者预后效果。

2.1 中药汤剂

2.1.1 血府逐瘀汤 血府逐瘀汤组方由红花、桃仁、赤芍、当归、柴胡、生地、甘草等中药组成，具有活血化瘀、补血益气、养阴、通脉之功效。王颜[18]研究对冠心病PCI 术后患者给予血府逐瘀汤治疗，结果显示PCI 术后再狭窄发生率、中医证候积分均低于对照组（P＜0.05），提示血府逐瘀汤可有效预防PCI 术后再狭窄，改善患者临床症状，减轻患者的痛苦。从瘀血阻滞、痰瘀互结发病机制入手，选取血府逐瘀汤治疗可抑制抗血小板聚集和血管平滑肌增殖，降低血液黏度，增加冠脉血流，进一步预防再狭窄的发生。代国方等[19]对26 例PCI 术成功的冠心病患者，在常规西药治疗的同时，联合血府逐瘀汤治疗3 个月，随访6 个月，发现联合组患者临床心悸、气短、乏力、口渴血瘀证候评分均降低，心绞痛复发率、冠脉再狭窄发生率均低于对照组（P＜0.05），由此可见从中医辨证论治的角度出发，给予血府逐瘀汤治疗，可改善患者临床症状，预防心绞痛复发和冠脉再狭窄，具有重要的临床应用价值，值得临床加以应用。血府逐瘀汤中白芍、川芎可活血化瘀，补气益血，枳壳可行气活血、通行血脉，麦冬可祛瘀生脉，从而起到促进血管内皮功能修复和局部血液循环、改善心肌局部微循环、促进血管重生的作用。总而言之，血府逐瘀汤可有效防治冠心病PCI 术后再狭窄，改善患者临床预后效果。

2.1.2 补阳还五汤 补阳还五汤由生黄芪、赤芍、当归尾、地龙、川芎、红花、桃仁等组成，黄芪具有补气功效，与活血化瘀药物配伍，主治气虚血瘀之中风。郭素芬[20]的研究采用加味补阳还五汤预防冠心病PCI 术后再狭窄，结果显示抗氧化功能指标谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）水平提高，丙二醛（MDA）水平降低，可进一步改善氧化应激状态，从而发挥对缺血再灌注损伤心肌的保护作用，预防再狭窄的发生。由此可见，补阳还五汤在预防PCI 术后再狭窄方面具有一定的作用，但是还需要临床试验进行证实。齐锋等[21]研究观察了30例冠心病PCI 术后患者，给予常规西药联合补阳还五汤预防术后再狭窄，结果显示联合组再狭窄发生率低于对照组，且远期出血并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示补阳还五汤可预防冠心病PCI 术后再狭窄的发生，有效确保PCI 术后效果。补阳还五汤方中黄芪，可促进血液循环，降低血液黏度，减少心脏负荷。加之赤芍、当归等药可抑制血小板聚集，预防血栓形成。因此，补阳还五汤预防冠心病PCI 术后再狭窄的发生效果显著，可促进PCI 术后的治疗效果[22]。

2.1.3 四逆汤 李理等[23]研究采用四逆汤干预冠心病PCI 术患者，结果显示四逆汤治疗可抑制PCI 术后患者红细胞与血小板的聚集，改善微循环，进而预防再狭窄的发生。同时可减少患者术后心肌缺血再灌注损伤，一定程度提高超氧化物歧化酶（SOD）活性,降低丙二醛（MDA）含量。由此可见，四逆汤对冠心病PCI 术后再狭窄具有一定防治作用，但其有效性和安全性还需要进一步探究。

2.2 中药制剂

2.2.1 丹参多酚酸盐注射液 中药治疗胸痹证已有很长的历史，丹参是中药治疗冠心病活血化瘀疗法的主要药物。丹参多酚酸盐是从中药丹参中提取出的，以丹参乙酸镁为主要成分的多酚酸盐类化合物，具有活血、化瘀、通脉的作用[24]。丹参多酚酸盐对抗氧化应激损伤、改善血管内皮功能和心功能等方面具有一定的潜在价值。侯丽芳等[25]研究观察了丹参多酚酸盐联合常规阿司匹林和氢氯吡格雷治疗急诊PCI 患者的临床效果，结果显示观察组MDA 低于对照组，左室射血分数（LVEF）、NO 均高于对照组，左心室舒张末期容积（LVEDV）低于对照组（P＜0.05），表明丹参多酚酸盐可改善氧化应激指标，减轻氧化应激损伤，进而一定程度改善血液再灌注损伤。NO属于内皮细胞衍生舒张因子，其水平升高，提示血管内皮功能损伤减轻，进一步表明丹参多酚酸盐可促进血管内皮功能恢复。此外，观察组心血管事件发生率为5.00%，再狭窄发生率为0，低于对照组的20.00%、15.00%（P＜0.05），表明丹参多酚酸盐可预防心血管事件，降低PCI 术后再狭窄的发生。总而言之，丹参多酚酸盐具有抗氧化应激反应作用，可快速清除氧自由基，减轻血管内皮损伤，进而促进缺血心肌血供改善，有效预防心血管不良事件、术后再狭窄的发生。

2.2.2 通心络胶囊 张强的研究显示[26]，通心络胶囊用于PCI 术后患者效果好，有助于缓解炎性反应，预防心血管事件，支架内再狭窄发生，且用药安全性高。李军英等[27]研究也证实，通心络胶囊对冠心病经皮冠状动脉介入治疗术患者血管内皮功能、再狭窄具有积极的影响。通心络胶囊属于复方中药，具有通络止痛、活血化瘀、养血益气之功效，可增强心输出量、心肌收缩力，改善心肌供血，进一步维持心血管功能稳定，减少术后再狭窄情况。但临床关于该药对PCI 术后再狭窄防治效果尚未完全明确，还需要临床进一步研究证实。

3 总结

冠心病介入治疗后再狭窄是一个多因素共同作用的复杂过程，临床虽取得了一定的认识，但仍未完全明确，只有不断地深入研究，才能更加明确其发生、发展的机制，以进一步为临床中西医的治疗提供充足的理论依据，从而降低临床患者冠心病PCI 术后再狭窄发生率。随着医学技术及器械的不断创新发展，因技术操作不娴熟及经验缺乏导致的动脉介入术后的再狭窄率逐渐降低。此外，中医学的不断深入探究，对其辨证论治，显著降低了介入术后的再狭窄发生率。通过中西医结合，即多方机制的共同作用，能够显著提高治疗效果，降低冠心病介入治疗后再狭窄发生率，值得临床加以关注和应用。