李 舒，刘世鹏，吴 晔，梁莉婕，解则红，石志超

（1.大连市中心医院，辽宁 大连 116033；2.大连职业技术学院，辽宁 大连 116035；3.辽宁省大连市中医医院石志超全国名老中医经验传承工作室，辽宁 大连 116013 ）

石志超教授从事中医临床工作近50年，治学严谨，精勤不怠，常能洞悉疾病原由及情势，以辨证论治为根本，治愈了多种疑难重病。后学有幸拜其为师，侍诊左右，获益甚丰，现将恩师基于“异病同治”思想活用血府逐瘀汤之经验与同道分享。

1 血府逐瘀汤方证分析

“血府逐瘀汤”一方出自清代王清任的《医林改错》，由桃红四物汤和四逆散合并加味而成，具有活血化瘀，行气止痛的功效。方中生地黄、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花合而为桃红四物汤活血化瘀而养血，柴胡、赤芍、枳壳、生甘草共成四逆散行气和血而舒肝之意，又以牛膝通利血脉，桔梗升提开破，二者分司升降、调理气机，诸药相辅相成、相得益彰，使血得活、气可行，瘀化热消而肝郁亦解，共同起到活血化瘀、行气止痛的作用。石志超认为该方活血而不耗血，祛瘀又能生新，不仅能治“胸中血府血瘀之证”，又可解周身气分之郁结、行血分之瘀滞，故为通治一切气滞血瘀之名方。临床上若是抓住气滞血瘀这一主要病机，举一反三，使用血府逐瘀汤可于一些疑难病症中屡获捷效。

2 血府逐瘀汤临床应用思想

2.1 瘀血的两重性 血瘀证的理论始于《黄帝内经》。《素问·举痛论》中记载的“寒气入经而稽迟，泣而不行”是瘀血的最早雏形。而《神农本草经》首先记载了“血瘀”一词。现代观点认为瘀血是因气滞、气虚、血虚、外伤、阴寒内盛等各种原因导致血液溢出经脉之外而积存于组织间隙的积血，又是血液运行受阻、留于经脉内以及于器官内的滞血[1]。石志超认为“瘀”是人体机能障碍的表现，本身具有两重性[2]，即在人体的病理生理过程中既是病理产物又是致病因素，既可因病致瘀，也可因瘀致病，形成恶性循环。瘀血这一病理产物由量变到质变的过程，也可称其为“病邪”，属于致病因素范围，但又不同于一般所述的病因，故也可叫作“第二病因”[3]。因此，认识瘀血“两重性”，在辨证论治的过程中才会更有针对性。

2.2 有是证用是方 《医林改错》原书中记载的血府逐瘀汤所治症目多达十九条，包括头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热[4]。由此可见瘀血致病之广泛。石志超认为，现代内外妇儿各科系疾病症候千变万化，但只要有瘀血征象可循，病机总属于气滞血瘀皆可以血府逐瘀汤加减化裁治疗，即证同则治同、异病可同治。石志超曾从舌、脉、目、颜、肤、经、衄、积、痛、神总结了血府逐瘀汤的应用要点[5]，根据临床经验指出，问诊得知发病久或怪，望诊可见黯滞瘀紫之象，切脉感知指下沉、涩、弦，以及触诊部位坚硬、痛处固定皆为血瘀证特有症状，并强调在临证对血瘀证的辨识过程中，典型者但见一症便是，不必悉俱。

2.3 治病必求于本 石志超常说，临床上疾病变化多端，病机纷繁复杂，证侯多种多样，病势轻重缓急各不相同，但要澄清病之源头、“察其因何而起”。正如张景岳所言：“随机应变，必不可忽于根本，而于疾病尤所当先……”[6]。此所谓“治病求本”。临床上有很多疾病是以标为盛象，在随证立方，随病用药之后，不忘“调其内”“治其本”，病才无所不愈。此外，石志超强调瘀血为病，多为病久积深之患，其去其消缓慢，治疗非短期即效。在病初证急之时，宜用汤剂，以取其力大效速；在证缓固效阶段，宜用丸剂，以取其力小性缓，使瘀消而不伤正。

2.4 以固护正气为念 “坚者削之”“结者散之”“留者攻之”是《内经》中提出的对瘀血的治法。石志超认为其治当渐消缓散，临床应用化瘀法须注意不要一味攻伐，以免耗损正气。此外，“久病多虚”“久病多瘀”。久病不愈，正气必伤，气血阴阳皆虚。气虚则推动无力，阳虚则温煦无能，阴血亏虚则脉道不充，终致气血运行不畅，形成瘀血；而瘀血又可阻滞新血化生，使虚者更虚，虚中夹瘀，病情缠绵难愈[5]。因此在应用血府逐瘀汤去瘀血之标时，应根据患者年龄大小、体质强弱、性别不同、病邪深浅，详审病机，适当配以清热、温阳、益气、理气、养血、滋阴等药物，使瘀血祛、正气复、顽症愈。此正遵循了张景岳“死以生为本，欲救其死，勿伤其生。邪以正为本，欲攻其邪，必顾其正”[6]的治疗原则。

2.5 虫药的一臂之力 早在《神农本草经》中便有虫药活血化瘀作用的记载。石志超指出，在现代复杂的药理学背景下虫药的主治范围更加广泛，且疗效可靠，尤其对一些顽疾久损、疑难病症，其优势常是寻常草木不可比拟的。基于叶天士“虫药飞者升，走者降，有血者入血，无血者行气，灵动迅速，以搜剔络中混处之邪”以及“久病入络”的理论，石志超认为虫类药虽以辛散行走为主要特点，但有“走血”“走气”之别。如土鳖虫、水蛭、地龙、蜈蚣，可破积祛瘀，有推行血液之功；蝉蜕、僵蚕、蜂房、蚕茧，可行散破结，有通达络气之效。因此，临床上根据患者气血瘀滞特点选用恰当的虫药，常可助血府逐瘀汤活血化瘀一臂之力。

3 病案举例

3.1 胸痹 郭某，女，62 岁，2019 年7 月7 日初诊。患者自述近1 年来自觉前胸憋闷、皮肤不能被触碰，怀抱婴儿时随即隐痛不适。曾于当地三甲医院心内科就诊，行心电图、肌钙蛋白、心脏超声、冠脉CT 检查均未见异常，遂诊断为“心脏神经官能症”，建议中医治疗。来诊时病人情绪焦虑、烦躁莫名，前胸憋闷，皮肤灼热感，触衣即痛，少寐多梦，胃中时感嘈杂，口干不欲饮水，舌干灼热，食纳欠佳，便秘，二三日一行。舌暗淡隐紫，苔白腻，脉弦略数。中医诊断：胸痹。辨证：肝郁血滞，瘀久化热，心神失养。治法：活血祛瘀，疏肝止痛，宽胸宁神。药用血府逐瘀汤加减：柴胡 6 g，川牛膝 15 g，当归 15 g，炒白芍 15 g，生地黄 15 g，丹参 15 g，红花 6 g，桃仁 6 g，枳壳 10 g，桔梗 10 g，生白术 20 g，炙甘草 15 g，鸡内金 20 g，瓜蒌15 g。14 剂水煎，日1 剂，早晚各1 次温服。

2019 年7 月21 日二诊：患者自述前胸憋闷、皮肤热痛之感大减，可以抱孩子，胃舒纳佳，口不燥，唯大便二日一行，舌淡红，苔白，脉弦缓。前方易生白术30 g，生地黄30 g，加竹茹15 g 以巩固清胃热、润肠通便之效。续服14 剂。后患者家属来电告知胸闷、胸不任物以及余症痊愈。

按：本证的辨证要点在于患者胸闷不能耐受压力。该患者以胸部闷痛为主诉就诊，舌暗淡为瘀血之象，脉弦提示气机不畅、疼痛日久，心烦口燥表明体内有热；患者胃痛舌灼，为瘀而化热，上熏舌面所致。此热痛非芩连所治之热，而由瘀血所致，故以血府逐瘀汤为主加减论治。方中柴胡疏肝解郁，升达清阳；桔梗、枳壳宽胸行气，共助气血畅行；牛膝祛瘀而通脉，引瘀热下行；以当归、丹参、桃仁、红花活血祛瘀；生地黄凉血清热、炒白芍滋阴养血，更配当归养血和血润燥，使祛瘀而不伤阴血；瓜蒌行气宽胸，生白术健脾行滞，助气行瘀去；鸡內金消积和胃，甘草协调诸药。此法切合病机，方随证立，药有升降补散，故诸症可愈。

3.2 子痛 张某，男，35 岁，2020 年5 月10 日初诊。2 年前因小腹会阴部闷胀坠痛不适、小便不利于外院就诊，诊断为慢性前列腺炎，间断使用抗生素（左氧氟沙星注射液、头孢呋辛钠注射液）治疗后疼痛未见明显好转；随后逐渐出现腰骶疼痛、勃起功能较差，为此烦恼而常服鹿茸、鹿鞭、冬虫夏草等滋补品，又求医于他处，前医投温补肾阳方药数十剂，然罔效。来诊时表情痛苦，自述会阴部疼痛难忍，不能久坐，烦躁易怒，阳事不举，口干舌燥，口疮，小溲淋漓不尽，尿后滴白，大便干结，平素饮食喜嗜麻辣。舌质黯红有瘀斑，苔黄略腻，脉沉弦滑。中医诊断：子痛、阳痿。辨证：热毒内蕴，瘀血阻滞。治法：清热散结，活血止痛。药用血府逐瘀汤加减：柴胡 10 g，川牛膝 15 g，当归 15 g，炒白芍 15 g，生地黄 20 g，丹参 30 g，玄参20 g，桃仁 10 g，苍术 10 g，地龙 10 g，鸡内金 20 g，生甘草 15 g，蜈蚣 2 条，生麦芽 30 g。14 剂水煎，每日1 剂，日2 次，早晚各1 次温服。并嘱患者服药期间忌进食辛辣香燥之品。

2020 年5 月24 日二诊：诸症好转，小腹会阴部疼痛减轻，但久坐尚有隐痛，舌黯红有瘀斑（较前淡化），苔薄黄，脉弦。上方易生地黄30 g，玄参30 g，加王不留15 g，14 剂，服法同上。

2020 年6 月5 日三诊：小腹会阴部疼痛缓解，夫妻生活正常，舌黯红，苔薄白，脉弦。前方加盐黄柏15 g，14 剂，服法同上。

2020 年6 月21 日四诊：诸症基本消失，患者要求续服巩固疗效，前方加丝瓜络10 g，14 剂，水煎服。

按：本案患者以为阳事不举、腰骶疼痛皆为肾虚，平素常饮补益强壮之剂，久而久之形成阳热亢盛之体，前医又投以温补之品，反燥肾之阴精，而助成火上浇油、越补越燥之势，此弊多利少，后发为火毒诸症。石志超认为治疗该病应行气活血、清热解毒、滋阴养血共用，方可从根本解除临床诸症，故以血府逐瘀汤加减标本兼治。此外，痿与热、郁、瘀可互为因果，循环往复使病机变得更加复杂，且平日不注重调摄情志易使该病复发，临床医师当做好患者性知识教育及心理疏导。