张雪玲 杨静萍 林蓉金

助产士在产科中承担重要角色[1]。国际助产联盟(international confederation of midwives，ICM)在2017年更新了对助产士的定义，即完成助产教育取得执业资格证，为妇女提供孕期、分娩和产后保健，促进正常分娩、及时发现母婴并发症、具备应急能力的人员[2]。助产士的技能对保障妇幼健康起到关键作用，培训是使助产士具备相应能力，提供高标准安全循证护理的重要基础[3]。据统计[4-5]，接受规范培训和国际标准管理的助产士可以为87%的妇女和新生儿提供必要的健康服务，可避免80%以上的孕产妇死亡、死产。ICM对助产士准入、工作范畴、监管、教育培训等均有清晰的界定[6]。随着经济的发展和现代医学的进步，母婴健康越来越受到重视。为了提升助产士在临床实践中各项能力以及职业道德，培训是重要途径[7]。现针对国内外助产士临床培训现状进行综述，并分析国内临床助产士培训中存在的不足，为我国医疗机构建立规范的助产士培训体系提供参考依据。

1 助产士临床培训现状

1.1 准入资格

国际助产联盟对助产士的准入、执业资格均有规定。多数发达国家均为ICM成员国，各成员国根据ICM制定标准且结合国情，对助产士进行培养及注册准入。新西兰是世界上第一个实行助产士独立注册的国家，助产士必须是接受过本科教育，获得学士学位[8-9]，注册助产士享有基本的处方权和检查权，可以拥有自己的诊所，对孕产妇进行连续性的跟踪和护理[10]。英国、澳大利亚助产教育同样以本科学历为起点，助产士取得学士学位，通过助产委员会资格认证，方可成为合格的助产士[11-12]，而在美国助产士进入临床实践需要取得研究生学历，且需完成所有护士-助产士学会(American college of nurse-midwives，ACNM)认可的助产教育课程，通过认证委员会举办的考试方可成为认证助产士[13]。

我国台湾地区的助产士需要通过统一的助产资格考试，考试合格后方可进入临床实践，享有部分处方权，可独立执业[14]。我国大陆尚无统一认证助产资格和考核的机构。目前，我国助产专业学历水平有中专、大专、本科和研究生，其中以大专为主，助产方向研究生附属于护理学专业[15]。根据2008年国务院发布《护士条例》中，规定完成普通全日制3年以上的护理、助产学课程，8个月以上医院临床实习，取得学历证书，通过护士执业资格考试后可申请护士执业注册[16]。产房护士或助产士需要同时取得护士执业资格证和母婴保健考核合格证[17]。

1.2 临床培训内容

国际助产士针对孕产妇产前、产时和产后形成且实践了一套完整的连续性护理模式[18]。ICM发布的助产核心胜任力包括 4 个模块：(1)综合能力；(2)孕前和产前护理；(3)分娩期护理；(4)对妇女和新生儿的延续性护理[19]。以ICM成员国澳大利亚为例，该国自2001年起把连续护理经验纳入助产培训内容，助产士在产前、分娩和产后的整个过程中为孕产妇提供连续性护理[20]。澳大利亚一家三甲医院把孕产妇孕期体质量管理作为助产士培训的重点，培训内容以临床助产士提出的问题为指导，通过焦点问题和文献回顾确定培训需求[21]。每年有超过 30万名婴儿在澳大利亚出生，其中近 20% 的新生儿在出生时需要某种形式的新生儿复苏，助产士需要定期接受新生儿复苏的培训，澳大利亚和新西兰复苏委员会建议助产士至少每年需要进行1次新生儿复苏培训[22]。超声检查是正常和高危妊娠的临床诊断和重要辅助手段，美国加利福尼亚大学为执业医生、护士及助产士提供产科超声课程培训，重点针对临床应用，这项培训旨在降低产妇的围生期病死率[23]。美国的产房快速反应团队发起者为助产士，这需要助产士具备较高的风险预警评估能力，能够及时发现产妇不良征兆并能快速做出反应，助产士需定期进行培训，学习内容包括产后出血、肩难产、新生儿窒息、羊水栓塞、胎儿窘迫等[24]。

近年来，国内对于助产士规范化培训及方案构建有较多探索。2016年中国妇幼保健协会在全国9个助产士培训基地，对277名低年资助产士开展了为期3个月培训，培训内容为生理、解剖基础知识，分娩技术、新生儿复苏技术、产科急救技术等，提高了低年资助产士的临床理论与实践能力[25]。任伟等[26]选取2017年7月-9月中德两国合作的助产专科护士培训班的23名学员为对象，以核心能力为指导，构建助产士培训方案，培训内容包括护理实践、咨询与教育、沟通与协作、科研等，护理实践内容包括产科专科实践、高危妊娠临床决策及妊娠并发症管理等，培训后有效提升了助产士的综合能力。晏玲丽等[27]通过援藏帮扶，构建针对西藏助产士规范化培训体系，从孕期、产时、新生儿及产褥期、产时急救、妊娠合并症和并发症等内容模块培训助产士，培训后助产士岗位胜任力得到有效提升。许荣华等[28]选取39名助产方向的学员为研究对象，以孕前、孕期、分娩、产后、新生儿、公共卫生六个保健内容对助产士进行理论与技能培训，培训后学员的理论和操作技能成绩均较培训前明显提高。

1.3 培训方式和途径

国外的助产士培训方式呈现多样性，包括课堂讲授、案例分析、角色扮演、情景模拟、远程网络学习等。澳大利亚新生儿复苏培训课程结合了在线学习和面对面模拟，在参加实践模拟课程之前，必须完成在线理论部分的学习，通过面对面的研讨会、模拟训练等改善团队合作行为，提高专业人员之间的沟通技能[22]。开展短期培训班对助产士进行临床培训，通过案例分析法、角色扮演法来达到助产士培训效果，同时提高助产士沟通能力，培训后助产士的理论知识明显提高，助产士对培训的满意度高[21]。美国加利福尼亚大学主办超声培训课程采用在线学习进行案例讨论，提高了执业医生、护士及助产士的超声临床应用能力[23]。美国的产房快速反应团队通过定期模拟演练提高团队成员的学习效果[24]。助产士培训采用培训班、进修、学分制继续教育、自学、机构培训等多样化培训途径。ICM每3年举行1次国际大会，主要活动为组织安全培训班及帮助提高助产士技能的短期培训班，构建适合不同地区特点的助产培训课程。新西兰助产委员会要求助产士须定期参加短期培训班、工作坊等继续教育培训项目，新西兰劳动组织为助产士提供继续学习深造奖学金[8]。英国助产士要达到继续教育规定的学分才能进行下一年度的注册[29]，为了给孕产妇提供更优质的连续性护理，助产士可以通过2年的自学或者机构学习获得研究生学历成为高级实践助产士，学习内容包括助产理论和实践技术，国家层面提供资金资助，助产士可以获得培训费用补贴和学习时间[30]。美国的高级实践助产护士需要满足继续教育要求，每5年需重新通过助产学会的认证[31]。美国为较为繁忙的医务工作者提供了在线教育计划课程，这些课程通常要求学生在学习期间参加进修或研讨会，为在职学生成为高级实践助产士提供了便捷途径[32]。 国外的培训方法更侧重发挥学员的主观能动性。

在我国，目前助产士的培训方法在传统课堂讲授的基础上有了很大改进，培训方法更多样化，如开展网络课堂培训、模拟演练等。马冬梅等[33]利用直播平台，对助产士行网络课堂培训，显示网络课堂直播可以提升助产士的学习能力与知识水平。也有研究[34]采用分层培训对助产士进行理论知识及专科技能的综合培训。冯世萍等[35]采用微型临床演练评估探索适合助产临床实践的教学过程与评价。潘敏莉等[36]利用品管圈活动提升了助产士实习教学的效果。韩翠存等[37-39]利用情景模拟培训提高了助产士的急救技能。

在培训途径上，有短期培训班、规培轮转、学分制继续教育以及提升学历的自学考试等。我国2016年发布的《新入职护士培训大纲》，规定新入职护士需参加2周～1个月的基础培训后，还需完成专科轮转培训，为期2年，适用范围为三级综合医院，其他医疗机构参照执行，此大纲同样适用新入职助产士。注册护士、助产士每年须按规定完成继续教育学习。中华护理学会定期举办国家级、学会级继续教育培训项目，其中也有针对助产专科的短期继续教育培训班[40]。在职助产士可以通过成人继续教育获得学历提升，继续教育的途径包括函授、自学考试等。

2 国内助产士培训的不足与建议

2.1 国内助产士准入资格偏低，权力受限

WHO与ICM推荐助产士须具备本科及以上学历[41]。国外多数发达国家助产士学历以本科为起点，美国助产士以研究生为起点。我国助产专业教育起点低于国外发达国家，主要以专科学历为主，且缺乏统一认证和考核助产资格的机构。国外助产士获得资格认证后享有较大的权限，甚至可以拥有处方权和检查权。我国的孕产妇保健管理多以医生为主导，助产士大多在分娩期对孕产妇进行干预，负责正常的产程分娩，遇到异常分娩协助医生处理，职能范围有限，准入门槛较低，权力有限。

2.2 连续性护理培训未统一规范，高危妊娠管理培训不足

国外多数发达国家已形成了一套完整的培训模式，重视对助产士连续性护理能力培训。近年来，我国在连续性护理培训方面有所探索，如针对产前、分娩、产后全程培训方案体系构建，但尚未形成统一规范体系，实际临床应用欠缺。随着高危妊娠孕产妇人数的增加，高危妊娠管理成为培训重点内容，我国助产临床培训内容除了妇产科基础理论知识与技能，也应重视对高危妊娠并发症管理及产科急救知识的培训，但目前临床大多数高危妊娠管理以医生为主导，助产士大多在分娩期对孕产妇进行干预，连续性护理模式在我国尚未发展成熟，对于高危妊娠孕产妇连续性护理主要集中在应用效果的探讨[42-43]，而聚焦在高危妊娠连续性护理能力的助产士培训寥寥可数。

2.3 继续教育发展受限

通过多种途径对助产士进行临床培训，可以提升助产士自身业务能力，更好地满足孕产妇服务需求。英国、美国等发达国家重视助产从业人员的培训，为其提供了便捷学习途径，助产士可以通过继续教育不断提升自身学历和能力。我国助产士通过继续教育提高学历，但附属于护理专业，成人教育中缺乏助产专业针对性的教育。

2.4 改进措施和建议

由于我国政策限制，在一定程度限制了助产专业的发展。希望政府逐步调整政策，加强本科及以上学历的助产教育，提高助产士准入门槛。制定统一的资格准入标准并建立考核机构，对助产士的质量严格把关。形成独立的专业体系，以便于助产士提升专业的最终学历。助产士的职责权力与护理专业应有所区别，扩大助产士的职业权力和范围，尽可能为孕产妇提供连续性的、有保障的服务。

助产士在临床实践期间需通过不断的训练，从而提高自身的能力和知识储备，基于目前助产士注册准入现状，医疗单位应重视助产士的临床培训，培训内容上除涉及基本的理论知识与技能训练，还应注重助产士的应急能力，高危妊娠管理能力的培养，以及人文关怀、科研等其他方面的能力提升。把连续性护理模式与高危妊娠管理培训相结合，提高助产士对高危妊娠的管理能力。在培训方式和途径上，基于临床现状采用多种培训方式相结合，充分调动助产士主观能动性、积极性，从学习中不断提高自身能力，以更好的保障母婴安全。

3 小结

助产士需要终身学习，方可适应时代需求[44]。《“健康中国2030”规划纲要》[45]要求全面实施母婴安全计划，促进助产教育发展，加强助产士等紧缺急需的专业人才的培养，提升整体服务能力。目前我国助产士培训仍然存在不足，需借鉴国际助产培训先进理念，推动国内助产士临床培训，采用前瞻性、先进性和科学性的培训体系。