赵佳鑫 潘明月 项 芹 陆关珍

脑卒中(俗称中风)是世界范围内导致患者死亡和残疾的主要原因[1]，中国是全球中风负担最重的国家[2]，每年新发病例可达200万，且发病人群逐渐趋于年轻化[3]。肢体功能障碍是脑卒中患者常见的后遗症。研究[4]表明，约有80%的脑卒中患者会发生肢体功能障碍，约78%的成年幸存者虽然恢复行走能力，但将继续经历步态异常、肌肉痉挛和足下垂等后遗症问题[5]。远程康复(tele-rehabilitation，TR)主要是指通过电信技术(电话、互联网和视频会议通讯)和智能设备(机器人、虚拟现实、可穿戴传感设备)远程为患者提供康复服务的康复手段[6-7]。TR的产生与应用在一定程度上缓解了我国医疗资源紧张的情况，使更多的患者得到专业的康复锻炼。目前，远程康复在国内仍处于起步阶段，主要涉及的研究人群为脑卒中、骨折、关节置换患者[8-10]，该康复模式能帮助患者克服交通问题，减轻照顾者往返于康复场所和家庭的负担。同时，可以为患者提供信息交流服务，完善患者康复治疗方案，改善患者的肢体运动功能使他们更好地融入社会。但是TR是一种依托互联网技术的康复锻炼方法，对医患双方的设备要求较高，这要求医患双方要了解有关设备的基础知识以便合理使用。

1 远程康复在脑卒中患者肢体康复的应用

目前，TR技术已经开始应用于脑卒中患者肢体康复训练中，主要通过评估患者肢体运动状态指导和完善肢体的运动训练，以达到改善患者的肢体功能状态，如上肢的屈曲、伸展、手部的抓握及日常生活功能(吃饭、喝水、刷牙等)及下肢的平衡、步态、行走速度和移动能力，帮助患者尽早重返家庭和社会。目前主要有居家远程康复、基于虚拟现实技术的远程康复和基于机器人的远程康复等。

1.1 居家远程康复

居家远程康复包括家庭远程康复(home tele-rehabilitation，HTR)和社区远程康复两大类，主要是指患者在家中接受来自康复医疗中心或者社区的远程康复指导。调查[11]显示，脑卒中患者出院后居家康复的意愿达到73.5%，但是常规家庭康复缺乏专业的康复指导和针对个体不同的独特性意见，在训练上具有一定的盲目性。患者往往难以完成高质量的康复训练，致使患者发生误用综合征[12]，加重肢体功能障碍，延长训练时间。

居家远程康复可以克服以上不足，帮助行动不便或偏远地区的患者在家长期接受专业康复指导。周甜甜等[13]对脑卒中患者进行为期8周的HTR锻炼发现，患者的上肢运动功能明显改善，手部痉挛程度降低，生活自理能力提高。但是该研究还发现居家远程康复并不能改善患者的肌张力情况，这也可能是与在干预中涉及的肌张力训练较少、随访时间较短有关。杨岩等[14]对脑卒中肢体功能障碍的患者进行为期3个月社区远程康复发现，患者双手的抓握、各关节协调性、下肢的平衡、步态等都有所提高，患者生活自理能力得到改善。Keidel等[15]的研究表明，通过远程对居家的患者进行运动康复治疗与传统的康复治疗效果一样有效，且减轻了患者的往返医院的负担。

据研究[16-17]证实，居家远程康复在脑卒中患者肢体功能锻炼中是可行、安全且有效的。患者与康复治疗师可以随时进行沟通，通过回顾患者的表现，治疗师可随时调整康复方案。此外，我国目前正处于新型冠状病毒肺炎常态化防控时期，居家远程康复可减少患者与人群的接触，一定程度上降低了患者感染的概率。但居家远程康复仍存在一些不足：(1)大多中风患者为老年人，不会单独使用互联网或智能设备，需要家人协助；(2)国内目前没有一套完整的脑卒中伴有上下肢运动功能障碍的HTR训练方案；(3)目前康复训练团队水平较低且人员组成较少。因此，医院和社区应积极培训康复团队，完善远程康复流程；在远程康复的整个疗程中，工作人员需给予患者最大程度的引导、关爱与帮助，克服使用中的障碍。

1.2 基于虚拟现实技术的远程康复

虚拟现实(virtual reality，VR)是一种利用多感官反馈的人机界面，旨在模拟任务或活动来培养沉浸感或代入感，从而实现实时性互动[18]。使用VR技术支持的智能手套，训练后卒中患者手功能改善，锻炼的依从性也得到了相应的提高，惯用手的上肢Fugl-Meyer评分也有所改善[19]。Pedreira等[20]也证实了基于VR技术的远程康复训练不仅能够改善脑卒中患者步态平衡，降低患者跌倒的发生率，而且能够促进运动、前运动及顶叶等皮层的皮质重组。此外，VR对神经可塑性也产生了积极作用，可促进大脑结构的改变[21]。基于VR技术的远程康复作为一种以家庭为基础的系统，能使治疗师与患者进行实时的互动，远程监控指导和跟进患者的康复训练情况，充分掌握患者动态变化。其不仅可减轻康复治疗师的工作负担，而且可节省医疗资源。然而，由于虚拟世界与现实生活存在差异，虚拟世界中的训练有时可能不会转移到患者的现实生活中，从而导致训练无效。另一方面，VR技术是依赖计算机技术发展的，对设备要求较高；且脑卒中患者多数为老年人，大多有视觉和听觉障碍，VR技术是否适用于这类患者值得思考。

1.3 基于机器人的远程康复

康复机器人(rehabilitation robot，RR)是指能自动执行任务的人造机器装置，可取代或协助人体的某些功能，在康复医疗过程中发挥着重要作用[22-23]。Molteni等[24]将可穿戴机器人运用到脑卒中患者的步态训练中发现，患者的行走能力、躯干控制能力、运动能力等均得到提高。Lo等[25]指出，RR不仅对脑卒中患者的上肢运动、下肢行走和日常生活活动方面有效，且对于下肢严重损伤的患者来说，RR训练能产生更好的效果。RR虽然可以为脑卒中患者提供高标准和可持续性的康复训练，但也存在一定缺点：康复机器人需要精细设计与感觉反馈，对技术要求较高，且价格昂贵，对于家庭条件一般的患者可能不适用，因此推广较为困难。此外，长期单一重复的动作可能会使患者产生倦怠感。但若将RR与镜像疗法结合，不仅患者的上肢功能得到改善，而且使机械重复的训练变得生动有趣，从而提高了患者的积极性[26]。因此，可将RR与其他疗法相结合，提高患者锻炼依从性，今后在研发康复机器人时可赋予其语言、表情等功能，使其可对患者进行人文关怀。

2 远程康复对脑卒中患者的影响

2.1 生理方面

脑卒中发生后，患者会出现多个器官的损伤，脑力、体力活动减少和认知储备丧失等问题[27]，最终导致患者肢体独立性丧失和生活质量下降。应用TR进行康复时，患者可在熟悉的环境下进行锻炼，患者的紧张感减轻，训练效率得到提高，与住院患者接受标准治疗相比，患者生活质量更高[28]。李果[29]指出远程为患者进行康复训练指导，可避免肢体僵化，促进上下肢血液循环，提高肢体的运动能力。

2.2 心理方面

脑卒中患者常常伴有心理问题，抑郁症是脑卒中最常见的精神疾病[30]。Wulsin等[31]研究表明，52.2%的脑卒中患者至少存在一种抑郁症状，且随着卒中时间的延长，抑郁症状逐渐加重。而TR能够满足患者被关爱的心理需求，提高患者心理安全[32]，从而减轻患者的抑郁状况。另一方面，患者通过TR提高患者肢体运动功能，从而改善患者因自身障碍而产生的自卑感，增加患者的社会互动和与他人交往的能力，促进积极情绪的产生，从而降低患者的抑郁风险。

2.3 经济效益方面

卒中发生后，患者需要进行长期的康复锻炼。紧张的医疗资源和昂贵的康复费用使许多家庭减少锻炼次数甚至放弃康复锻炼。Liorens等[33]指出，远程康复可以减少患者来往医院或康复训练机构的专车费用，而且与面对面的康复治疗来说，在患者接受到同样的康复训练情况下，远程康复需要支付康复治疗师的费用更少。

3 展望

我国TR正处于起步阶段，相关研究还未完善，未来可以从以下几点开展：肢体TR项目多数涉及肢体功能、关节活动度和日常生活的训练，肌张力锻炼涉及较少，未来可加入针对肌张力的专项训练；对阅读困难患者可加入语音播报、动画、表演、戏曲等相结合的远程训练方式；基于机器人的远程康复动作设置枯燥单一，未来可增加表情、互动等形式的设计；TR对患者缺乏人文关怀，且重复锻炼现象严重，患者无法从冷冰冰的锻炼中寻求心理安慰。因此，在训练的过程中康复治疗师应多与患者进行沟通，缓解患者紧张情绪，提高锻炼效率。此外，为响应国家“人人享有康复服务”的口号，推进社区康复，建议将康复服务引进家庭，未来可建造以居家远程康复为基础，社区远程康复为依托，康复机构为补充的三位一体的远程康复模式。