张守翠

(日照市中医医院骨科 山东 日照 276800)

深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞血管，导致静脉回流障碍，引发疼痛、肿胀、远端静脉高压等一系列症状，好发于下肢，特别是骨科手术，其更加容易发生下肢深静脉血栓[1]。目前，深静脉血栓的发病机制较为明确，临床上一致认为其形成与静脉血流滞缓、血液高凝状态及静脉壁损伤三大因素有关，但是，一种因素并不足以致病，大多数情况下是两种或者三种因素综合作用而形成的。因此，加强深静脉血栓的预防极为重要。但是临床上，针对脊柱手术后下肢深静脉血栓形成的预防资料非常少，为了深入研究其预防方法，本文着重对下肢深静脉血栓形成的危险因素展开综述。

1 脊柱手术后下肢深静脉血栓形成的危险因素

多项研究资料显示[2-3]，下肢深静脉血栓形成的危险因素有遗传性因素和获得性因素，但是经过研究发现，多数深静脉血栓形成是由各种获得性因素引起的[4]。第一，年龄。年龄是下肢深静脉血栓形成的独立因素，且随着年龄的增长，更容易发生下肢深静脉血栓。有学者研究发现[5]，年龄在40岁以上的人群，其下肢深静脉血栓发生率更高。这其中的原因可能是随着年龄的增加，血管壁也逐渐老化，容易导致血小板附着在血管内膜表面，释放出凝血物质，继而使红细胞聚集形成血栓。特别老年患者的血液黏稠度比较高，加上活动小，血液流速减慢，进而促进血栓形成。第二，麻醉方式。不同的麻醉方式术后下肢深静脉血栓的发生率也不一样，临床上，常见的麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉等，但多数研究显示[6-7]，使用全身麻醉的手术其发生下肢深静脉血栓的概率更高。脊柱手术主要是采取全身麻醉，全身麻醉术中控制性下降，下肢血流较慢，因此，发生下肢深静脉血栓的概率更高。可见，麻醉方式是脊柱手术后下肢深静脉血栓形成的危险因素之一。第三，手术时长和体位。术后下肢深静脉血栓形成与手术时间和体位有着密切的关系。行脊柱后路手术患者所用时间比较长，且长时间的保持一体位，会使股静脉或者髂静脉受压迫，导致下肢静脉血流缓慢，回流受阻，容易发生下肢深静脉血栓。一般手术时间超过4个小时，患者发生下肢深静脉血栓的风险更大。因为随着手术时间的延长，越容易出现血流动力学紊乱，体内血小板聚集增加，所以下肢深静脉血栓发生率更高。第四，术后卧床时间。脊柱手术后需要较长时间卧床，或有部分因术后疼痛不愿意进行双下肢活动，长时间卧床或者下肢活动少，会导致下肢静脉回流缓慢，血瘀阻滞血管，更容易发生下肢深静脉血栓。可以说，术后卧床时间的长短与下肢深静脉血栓形成有着一定的关系。第五，手术创伤。任何手术均存在一定创伤，脊柱手术创伤后会使血液处于高凝状态，主要是因为手术创伤可以应激性引起血小板数量增多，黏附性加强；其次是手术过程中失血过多而引起血液浓缩和外周血管收缩，血流缓慢，均可增加下肢深静脉血栓的风险。第六，恶性肿瘤。恶性肿瘤患者的血液普遍呈高凝状态。因为恶性肿瘤属于消耗性疾病，患者需要长时间卧床休息，致使肢体血流缓慢，可诱发下肢深静脉血栓。有研究资料显示[8]，下肢深静脉血栓形成是导致肿瘤患者死亡的一个重要原因。由此可见，恶性肿瘤与下肢深静脉血栓形成有着密切的关系。第七，其他因素。除了上述的几方面危险因素外，肥胖、吸烟史、心血管疾病史、体质量指数、术前抗凝治疗、术中失血量过多等均可引起脊柱手术后下肢深静脉血栓。

2 预防措施

在大多数情况下，进行脊柱外科手术后，很少会干扰或者损伤下肢静脉的正常结构，但是脊柱手术后，会受多方面因素的影响，导致下肢深静脉血栓形成，比如进行该手术需取俯卧位，长时间保持同一体位，会增加腹压，致使腹、盆腔的静脉回流受阻，血流较慢，从而增加下肢深静脉血栓的风险。另外，下肢深静脉血栓形成早期症状较为隐匿，往往会被忽视，容易发展成急性肺栓塞，甚至死亡。因此，临床上应引起高度的重视,并做好预防，以防止下肢深静脉血栓的发生。目前，临床上对于脊柱手术后下肢深静脉血栓的预防没有形成统一意见，不同的医疗机构其所采用的预防方案也不一样。参考北美脊柱外科协会2009年会建议，将预防方案分为两方面，一方面是采用物理措施进行预防，比如使用医用弹力袜、下肢间歇加压充气装置等；另一方面采用抗凝药物进行预防，比如使用华法林、低分子肝素、阿司匹林等。目前，对于脊柱手术后使用药物抗凝仍存在很大的争议，大部分的学者研究中指出[9-10]，术后常规使用抗凝药物，不仅会扩大治疗范围，还会增加多种并发症，因此，均建议术后不使用抗凝药物，采用物理措施进行预防就能达到预防效果。但是，也有研究学者指出[11]，术后合理使用抗凝药物，不会引起切口出血、硬膜外血肿等并发症。在本文研究中，通过查阅大量文献，结合临床实践经验，就脊柱手术后下肢深静脉血栓形成的预防措施总结为以下几点：第一，手术结束后返回病房，先要做好患者肢体的保暖工作，然后患者未苏醒时，要嘱咐家属帮助患者进行踝关节和膝关节的伸屈活动，待患者苏醒后，指导其进行踝关节背伸和股四头肌等长收缩，并适当进行直腿抬高锻炼，之后根据患者恢复情况，鼓励患者尽早开展下肢运动，促进下肢血液回流，能有效的预防下肢深静脉血栓的发生。第二，可以采用机械预防方法，比如医用弹力袜、足底静脉泵、下肢间歇加压充气装置等，能有效的预防术后下肢深静脉血栓形成。医用弹力袜也就是医用循序减压弹力袜，具有促进静脉血液回流、保护和支持的作用。脊柱手术后使用医用弹力袜，可以帮助患者加快下肢静脉的血流速度，减少血流瘀滞，降低下肢深静脉血栓形成的风险。足底静脉泵是通过挤压足部皮肤和软组织，具有提高下肢静脉血液回流速度，防止血栓形成。下肢间歇加压充气装置是通过有规律性的充气、排气，对踝部、小腿、大腿进行有顺序的压迫，使肢体产生搏动性血流，提高下肢静脉血流速度，以减少下肢深静脉血栓的发生[12]。但是，在使用机械预防的过程中，要密切观察患肢温度、色泽、动脉搏动等变化，如有异常，要及时采取处理措施。第三，术后评估患者下肢静脉血栓形成的危险因素，如果患者合并多个高危因素，可以在机械预防基础上适当采用药物预防，在药物使用之前，要先评估患者是否存在药物禁忌症，同时在用药过程中要密切监测患者的生命体征，如有异常，要及时采取应对措施。

3 结束语

脊柱外科手术的并发症非常多，其中下肢深静脉血栓形成是其一种严重的并发症，如果没有引起重视，会发展成肺栓塞，严重的会导致死亡。近几年来，临床脊柱手术的病例呈增加趋势，术后下肢静脉血栓形成也引起重视，学者们也提出了不同的预防方法，且获得较好的预防效果。在本文的研究中，通过查阅相关资料，并结合临床经验，总结诱发脊柱手术后下肢静脉血栓形成的危险因素，并提出一些预防方案，以最大限度的减低术后下肢深静脉血栓发生的风险。