唐胜强 洪靖 邢赛伟 李佩佩 张杰

1.上海中医药大学附属曙光医院 上海 201203 2.海军军医大学附属长海医院 3.安徽中医药大学

肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化为特征的慢性肝病。据统计，当前我国肝硬化的病因以病毒性肝炎为主[1]。肝硬化代偿期大部分患者无症状或仅有胁痛、乏力、纳差、腹泻等轻微症状，失代偿期还可见腹胀、消瘦、黄疸、出血等。在肝硬化的治疗方面，现代医学以病因治疗、抗炎抗肝纤维化治疗以及针对并发症的对症治疗为主，但当前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证[2-3]；而中医药具有独特的优势，在降低病毒活性、改善肝功能、抑制肝纤维化等方面均有肯定的效果[4-5]。全国名老中医药专家张杰教授继承古学，融会新知，临证50余载，对肝硬化的治疗颇有心得，兹将其辨治肝硬化的经验总结如下。

1 病毒性肝炎后肝硬化的中医病因病机

根据肝硬化的病理特点及临床表现，代偿期属“积聚”范畴，失代偿期腹部胀大如鼓，属“鼓胀”范畴，为中医四大难治之证之一。《灵枢·五变》和《灵枢·水胀》最早记载了积聚和鼓胀的形成与临床特征。巢元方在《诸病源候论》中指出，机体在“脏腑虚弱”之时，外邪侵袭与脏腑搏结为本病的发病机制。黄元御在《四圣心源》中指出，积聚的病理基础为“气血凝瘀”。张师认为，肝硬化的病位在肝，涉及脾肾两脏，并创新性地提出“虚、毒、瘀”理论，阐释肝硬化的病机演变过程。正虚是该病发生的前提和内在条件，饮食不节、起居无常、精神烦劳等皆可损伤人体正气，从而易感外邪。肝炎病毒乘虚而入，侵及血分，戕害肝体，损及脾土，致疏泄不及，运化失常，中焦机运失其灵转，痰浊瘀阻肝络，蕴结成毒，于腹腔内形成癥积痞块；正虚无力运化，痰浊瘀毒滋生，瘀、毒久踞，又可耗损肝肾，正气益虚。虚、毒、瘀三者交结缠绵，互为因果，其中正气亏虚为本，初则肝脾，继则及肾；肝炎病毒为标，贯穿于整个病程；瘀则为本病的病机特点和主要矛盾。掌握“虚、毒、瘀”理论有利于把握整体，理清病机的演变特点并指导组方用药。

病理性质为本虚标实。初期，肝郁乘脾，脾胃升降失常，则脘痞腹胀、纳呆呕恶、噫气；运化失常，气血生化乏源，加之罢极之本受损，则倦怠懒言、形体消瘦；土德不及，水邪泛溢，则腹大胀满、按之如囊裹水、小便不利；浊毒瘀阻肝络，则右胁痞硬、疼痛不适、舌质紫黯有瘀斑，日久成为坚牢积块；肝脾失调，湿热蕴结，则为黄疸；热伤血络，脾不统血，则齿衄、鼻衄，甚或呕血、便血。后期，肝肾阴虚，水热互结，则口渴咽干、皮肤干燥、心烦失眠、舌红少苔；脾肾阳虚，寒湿壅盛，则畏寒肢冷、尿少腹胀、泄泻、苔白舌黯；肝脾肾三脏俱损，真脏之色外露，则面色黧黑青紫。晚期病情恶化，肝肾阴虚，肝风上扰心窍；脾肾阳虚，痰浊上蒙清窍，可诱发肝昏迷危象。

2 病毒性肝炎后肝硬化的治则治法

2.1 肝脾建中，肝脾肾同调 张师认为，肝脾在生理上同居中焦，位置靠近，关系密切。脾胃主运化水谷，为机体化生精微，并能散精于肝，荣养其筋；肝主疏泄，能够调畅脾胃之气的升降，并能调节胆汁的分泌与排泄，助其运化，二者共同完成水谷的消化转输。脾能生血，则肝有所藏，濡养肝体，肝阳不亢，并能统摄血液，使其在脉道中正常运行；肝主藏血，并能调节血量，适时收摄部分血液，防止血液溢出脉外，保证血液发挥正常的生理作用。脾气以升为常，胃气以降为常；又肝木合脾土为升，胆木顺胃土为降，四者共同调达一身之气。由于肝脾两脏这种特殊的联动效应，故两者每每相兼为病。肝硬化患者本有正虚之因，加之湿热毒邪戕害肝体，损及脾运，致肝脾同病。因此，在肝硬化的辨治过程中，应把肝脾视为一个矛盾的整体，谨循“治中焦如衡，非平不安”的理念，土木同调，恢复肝脾建中的正常状态[6]。肝脾建中的“中”指生理上的中焦，同时亦涵盖了“中央健，四旁如”[7]的核心思想。肾主藏精，为脏腑阴阳之根本，肝肾同源，相互资生转化；脾肾相关，相互促进滋养。病延日久，邪气或从热化或从寒化，每易出现肾阴、肾阳损伤的表现，补肾阴以滋肝阴，温肾阳以暖脾阳，更复肝脾之职，此肝脾建中的又一层治法。

张师认为，肝硬化的治疗首先要补虚，补虚又重在补脾，一则脾气旺盛，气血生化有源，有利于抗邪外出，且能御木乘土；二者气旺则血自通，气化则浊气消散，邪有出路，药用生黄芪、党参益气实脾，炒苍术、佛手化湿醒脾，焦山楂、沙棘消滞运脾。肝为将军之官，体阴而用阳，忿怒抑郁、湿阻气机，则肝气郁滞；而起居无常、热毒久耗、行气利水消导之品均可耗伤肝阴，药用柴胡、枳实疏理肝气，当归、炒白芍滋养肝阴。肝脾同治，则“中央健，四旁如”[7]。肝硬化迁延日久，脾气亏虚，阳气不充，累及于肾，致脾肾阳虚；气血生化乏源，肝阴耗损，子病及母，情志不畅，气郁化火，热毒耗伤均可导致肝肾阴虚、肾精不足，则可加入左归丸、右归丸之属滋肝肾、温脾肾、促气化。

2.2 利湿清热，解毒以祛邪 在中国传统文化的认知中，凡是对人体有害者都可以称为毒[8]。张师主张将毒分为外侵之毒和内生之毒，本病中肝炎病毒即属于前者。肝炎病毒侵袭机体，致肝木失疏，脾土失运，中焦机运失其灵转，谷不正化而反为浊，则内生痰毒、湿毒、瘀毒、浊毒、热毒，甚则癌毒。病至后期，肾的蒸腾气化功能失常，开阖失度，毒邪蕴结体内无出路，胶着益甚。其中湿热病毒为始端，侵袭机体后则继生他毒，内生之毒耗损机体正气，外毒则更易入侵。此时偏于湿热者，可选用茵陈蒿汤合小柴胡汤加土茯苓、苦参、虎杖等；迁延日久，脾肾阳虚，偏于寒湿者，可选用五苓散合苓桂术甘汤加炒苍术、厚朴、藿香等。同时，具有抗病毒作用的垂盆草、平地木、半枝莲等亦可随证加入，但张师主张衷中参西，运用中医思维，切不可按图索骥，胶柱鼓瑟。

此外，张师根据多年临证经验，自拟一方名曰软肝煎，组成为白花蛇舌草、党参、丹参、土鳖虫、炒白术、生地黄、炒栀子、茯苓、垂盆草、枸杞子、制鳖甲、三七粉、生黄芪、茵陈、莪术，功用清热利湿解毒、益气健脾养肝、软坚散结消癥，用之于临床，疗效确切[9]。

2.3 化瘀消癥，气血水并治 瘀是肝硬化病程中的主要矛盾，张赤志等[10]对肝病血瘀证者与非血瘀证者分别进行了肝脏病理组织学检查和肝功能检测，结果表明血瘀证组的假小叶形成、纤维增生、桥形坏死等明显高于非血瘀证组，且肝功能损害与血瘀程度呈正相关。脾气亏虚，推动无力；固摄失职，血失所统；肝气郁滞，气郁血滞；热迫血行，溢出脉外；热灼血液，黏滞不畅皆可导致瘀血的形成。血不利则为水，瘀血形成之后，作为新的致病因素又可加重气滞、水停、浊阻、正虚，从而诱发许多变证。因此，张师认为应将化瘀消癥法贯穿于整个治疗过程，有利于逆转早期肝硬化、延缓肝硬化的发展进程；并主张攻补兼施，以平为期，药用当归、丹参、赤芍活血化瘀行滞，莪术、制鳖甲、焦大黄软坚散结消癥。

《医门法律》云：“胀病亦不外水裹、气结、血凝。”[11]肝硬化病至后期，肝木失疏，脾土不运，肾的蒸化功能失常，三焦水道不利，终致气滞水停血瘀，腹部胀大如鼓，病情发展到较为严重的阶段。张师指出，此时应气血水并治，而以调气为先，养血疏肝，调畅气机，则肝郁血瘀可解；益气实脾，则水湿之邪得化；温补肾精，气化功能正常，则秽浊之邪可从二便分消。合方治难病，张师常取小柴胡汤之意，以柴胡、黄芩、姜半夏调理气机；取当归芍药散之意，以当归、赤芍、川芎养血活血利水；取五苓散之功，以茯苓、桂枝、炒白术、泽泻调理津液，诸药相合，升降出入兼顾，气血水并调，则经脉周流不休，邪无所留。后期虽腹水明显，不可运用峻下逐水之品以泄利，而应权衡扶正与祛邪的关系，以正气为本，随证化裁。

2.4 重视情志调养，标本相得 当前肝硬化尚没有特效的治疗方法，而患者的情志状态、饮食起居往往对治疗产生重要的影响。张师遵循以人为本的原则，尤其重视药物治疗以外的调养。临床诊治之时，常闻患者之心声，开其心结，引导患者形成积极乐观的生活态度，并嘱患者平日调畅情志，稳定情绪，精神愉快，则血气调和；因时之序，顺应自然规律，起居有常，以防耗损气阴；勿过食辛辣甘肥食物、戒断酒浆，防止湿热之邪损害肝体；肝为罢极之本，劳则气耗，卧则伤气，平时可适度参加工作与学习，但不宜过度操劳。如此生活调养与药物治疗相结合，医患共力，标本相得，常获佳效。

3 验案举隅

患者，男，40岁，2018年11月20日初诊。主诉：腹部胀满半年余。2018年11月5日腹部B超：肝硬化，门静脉增宽，脐静脉开放，胆囊结石，脾脏肿大。刻下：肝区不适，面色黧黑，乏力神疲，畏寒肢冷，牙龈出血，纳谷尚可，舌红，苔薄白，脉弦。西医诊断：肝硬化；中医诊断：鼓胀，证属肝郁脾虚、浊毒瘀滞，治宜疏肝健脾、化瘀消癥、利湿解毒为法。拟方：仙鹤草50 g，生黄芪30 g，生牡蛎（先煎）30 g，茯苓30 g，茵陈30 g，白花蛇舌草30 g，党参20 g，炒苍术30 g，炒白术30 g，车前子（包煎）30 g，楮实子20 g，制鳖甲（先煎）20 g，桂枝20 g，干姜15 g，莪术15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，焦大黄10 g，广木香10 g，川朴10 g，三七粉（冲服）6 g。 共14剂，日一剂，水煎分服，同时嘱患者忌愤怒、饮酒、熬夜、劳累。

2018年12月3日二诊。药中病机，牙龈出血已止，腹胀已轻，体力有增，前方加枸杞子30 g、郁金10 g。共14剂，服法同上。

2018年12月17日至2019年1月21日共复诊三次。

2019年2月18日六诊。复查腹部B超：肝硬化，脾大，胆囊炎，胆囊结石。药后腹胀减轻，体力有增，刻下腹中冷，畏寒，苔薄白，舌红，脉弦。拟方：生黄芪30 g，茵陈30 g，生牡蛎（先煎）30 g，仙鹤草30 g，焦三仙各30 g，楮实子20 g，党参20 g，桂枝20 g，赤芍20 g，炒苍术20 g，炒白术20 g，制鳖甲（先煎）15 g，干姜15 g，郁金15 g，三棱10 g，炮附子（先煎）10 g，焦大黄10 g，当归10 g，莪术10 g。 共21剂，服法同上。 后以“虚、毒、瘀”理论指导组方用药，服药一年余，患者一般情况可。

按：本案患者乙肝病毒侵及血分，耗损肝体，损及脾运，气滞血瘀浊阻，积聚日久，渐至鼓胀重症。肝木失疏，气机不畅，脾土失运，痰湿内生，则见肝区不适，腹部胀满；脾不固摄，热毒加速血液运行，均可致牙龈出血；肝为罢极之本，肝体受损，加之脾虚及肾，脾肾阳气亏虚，则乏力神疲，面色黧黑，畏寒肢冷；肝气郁结，失于柔和故脉弦，舌红苔薄则为气血阴阳俱虚之征。方中桂枝人参汤合黄芽汤加黄芪温中运脾，楮实子滋补肝肾兼以利水；小柴胡汤合茵陈蒿汤去苦寒之栀子疏肝利胆；莪术、生牡蛎、三七粉、制鳖甲活血化瘀、消癥散结，仙鹤草补虚兼以止血，广木香、川朴、车前子行气利水除腹胀。诸药相合，肝脾肾同调，气血水并治，兼以解毒化湿，故收卓效。

4 结语

我国是病毒性肝炎的高发区，加之现代人精神压力增加和不良的生活习惯，肝硬化的发病率正逐年增高。张师在总结历代医家经验的基础上，结合多年临证经验，独创“虚、毒、瘀”理论指导肝硬化的辨证论治。肝硬化以正气亏虚为本，初则肝脾，继则及肾，病程后期则三脏俱虚；肝炎病毒为标，侵入机体后戕害肝体，损及脾运，并贯穿于整个病程始终；瘀为本病的病机特点和主要矛盾。治疗上，张师强调肝脾两脏的联动效应，主张肝脾建中、兼顾肾脏，以补虚治本；重视肝炎病毒，清利湿热、解毒祛邪以治标；活血化瘀消癥，气血水并治，并自创软肝煎一方，用之于临床，疗效确切。服药期间，张师亦鼓励患者树立战胜病魔的信心，嘱其生活有常，不妄作劳，发挥主观能动性。“虚、毒、瘀”理论是张师辨治思路的总结与创新，为肝硬化的临床诊治提供了一条清晰便捷的路径，值得实践与学习。