徐新宇 李洁心 应志康 管鹏飞 崔云 刘磊 闫译 叶有骏 钱文君

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属宁波中医院

崔云教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省中医药学会男科分会主委、浙江省名中医、浙江中医药大学博士生导师，从事中医男科临床、教学及科研工作近40载，在男科病的诊治方面积累了丰富的经验。崔师临证思路清晰巧妙，善用经方名方，用药精简专致，治疗效果显著。桂枝加龙骨牡蛎汤出自 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，其言：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”后世遵其为治疗遗精的效方。崔师发皇古义、融会新知，不仅灵活执方治疗遗精，更将其拓展至其他男科病的治疗，见解独到，颇具特色。笔者侍诊，颇多受益，故作总结如下，以飨同道。

1 方证病机

1.1 前贤论述 前贤对于桂枝加龙骨牡蛎汤的方证具有不同理解，总结古籍论述，有从心肾、从肝肾和从脾胃立论的不同。从心肾立论者，以尤怡为代表，《金匮要略心典》中云：“精失而虚及其气也……脉得诸芤动微紧者，阴阳相乖而伤及神与精也……劳伤心气，火浮不敛，则为心肾不交。阳泛于上，精孤于下，火不摄水，不交自泄，故病失精。或精虚心相内浮，扰精而出。”[1]即劳神思虑致心营耗损，阴不制阳，引起心火妄动，君火亢盛于上，肾水匮乏不能交济，导致心火下迫肾水，肾受迫而不藏，发为失精，心神扰动，神志不安，故有“梦交”之症。精微既失，阴分渐损，久则波及阳分，即是“精失而虚及气也”，最终形成了阴阳两虚之心肾不交证。

从肝肾立论者以吴谦、程林、李珥臣等为代表，《订正仲景全书金匮要略注》一书中，明确表达了三者对桂枝加龙骨牡蛎汤方证的认识。吴氏[2]24言：“失精家，谓肾阳不固精者也。少腹弦急，虚而寒也。阴头寒，阳气衰也。目眩，精气亏也。发落，血本竭也，若诊其脉极虚而芤迟者，当知极虚为劳，芤则亡血，迟则为寒，故有清谷、亡血、失精之证也。”程氏认为：“肾主闭藏，肝主疏泄，失精则过于疏泄，故少腹弦急也，阴头宗筋之所聚，真阳日亏，故阴头寒也。”[2]24李氏描述：“肝主藏血，肾主藏精，亡血失精，则肝肾俱虚矣……此虚劳在肝、肾二经者也。”[2]24-25三者将肝肾精血不足、藏泄失司视为引发“失精”的机制，肝开窍于目，肝血不足则目眩；肾其华在发，肾精亏虚则发落、枯槁，肝肾阳虚致少腹弦急、阴头寒，肝疏泄过度、肾失闭藏致精泄而出。

从脾胃立论者以黄元御为代表，《金匮悬解·虚劳》中言：“乙木生于肾水，温则升而寒则陷，肾主蛰藏，肝主疏泄，水寒木陷，郁而生风，肝行其疏泄，肾失其蛰藏，故精滑而遗失也。此其中，全缘土虚。”[3]中焦脾胃如“轴”，肝木升发于肾水，依赖于脾气的升提，中阳不足则肝木不升、肾阳不温，肝木不升则反壅于下，精关闭藏不及，精泄而出。尽管肝肾藏泄协调是保证精液规律排泄的关键，但本病的根本还是在于中焦脾虚。

总之，前贤的不同论述形成了对桂枝加龙骨牡蛎汤方证的多角度认识，包含心肾不交证、肝肾阳虚证及中焦脾虚证，内容较为丰富。

1.2 崔师发微 崔师认为，男科的系统发展较为短暂，既往医家著作的论述相对松散，自《内经》《伤寒论》后，古今医家不断对相关篇目进行注解，阐述新知，使得一些男科病的病机更加清晰，治法更加丰富，大部分方法是医家毕生经验之总结，借鉴其法，必有取效之处；综合多法，必能升华认知。经方多方简而效宏，受历代医家推崇，不断证实高效性，故当熟其方证，并结合现代疾病谱之变化，守经方但又不断扩大其病证范畴。仲景此方所治之“失精”内涵丰富，包括气血津液、精液等物质的丢失，涉及阴虚与阴损及阳的复杂病机，从而形成少腹弦急、目眩、发落、阴头寒等证候[4]。对《金匮要略》原文的理解，应与对经方方证的不同理解相结合，把握桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫、温阳散寒、交通心肾、健脾补中等功用，发挥各家学说之特点，以理论促进临床疗效的提升。遗精之治疗自不必说，精准辨证，属营卫不和、心肾不交者皆能用之，为遵仲景原法；而此方又能健脾补中、调和气血，因此可以拓展到一些属气血亏虚、中气不足的疾病的治疗中。譬如阴茎勃起及保持硬度的机制在于海绵体血流的充盛，即借助气血的运行流畅与充足，而气血生成之源在脾胃，故施以此方，不仅可健脾益气养血，更兼龙骨、牡蛎重镇安神，能解决部分阳痿患者兼见的情志抑郁、心情烦躁之症；又少腹为肝所主，且足厥阴肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”，故“少腹弦急，阴头寒”可视为肝经寒凝，此方既能补助相火、驱除肝寒，故属肝肾相火不足之证亦可用之，如肝脾肾虚、不运水湿所致鞘膜积液，便可以此方温阳气、除湿邪[5]。总之，当先深谙经方方证病机，后准确辨证，灵活思维，紧抓病机，大胆施治。

2 用方心得

经方是仲景留给后世的资源宝库，经方药味少、疗效高、配伍精当，对各科疾病的治疗均有深刻启发[6]。临床用好经方，一方面应遵循仲景立方原意，另一方面当依据病症的差异灵活化裁。崔师使用桂枝加龙骨牡蛎汤，常遵循以下原则：（1）药味不改：经方配伍精当，任何一味药物均在方中发挥专有角色，如桂枝、芍药调和营卫，姜、枣、草健脾胃兼调营卫，龙骨、牡蛎重在收涩，缺任何一味皆削弱经方之效，故当使用原方药味。（2）舍剂量而取配比：对于经方剂量的古今度量衡一直存在争议，有说一两3 g，亦有15.625 g等[7]。崔师认为，经方剂量多则超出《中国药典》[8]的限制，少则力道不足，故不可陷入剂量争端，当取配比。尤其此方由桂枝汤化裁而来，桂枝汤之核心药物为桂枝和芍药，故二者当以1:1的配比使用。（3）兼顾男科疾病特点：崔师认为，使用经方、配比用药需要同时结合男科的专科特点，应考虑患者的体质、诉求和疾病特征等情况。桂枝加龙骨牡蛎汤原方中桂枝:芍药:生姜:龙骨:牡蛎:甘草为3:3:3:3:3:2，大枣用12枚。在临床实际运用中，芍药、生姜、甘草可按比例使用，芍药、生姜多用至9～15 g，甘草6～10 g；大枣接近原方用量，因大枣多糖的抗氧化作用对调控精子质量有益，故可用至15枚；《中国药典》规定桂枝用3～9 g，《得配本草》认为桂枝“阴虚血乏，素有血证，外无寒邪，阳气内盛，四者禁用”[9]，而男科病属阴虚阳亢者居多，且患者多无外感寒邪，故桂枝多用6～9 g，以防量大伤阴，芍药与桂枝作为桂枝汤之核心配伍，二者用量遵循1:1配比，常同用至9～10 g；患者隐私疾患多难以启齿、焦虑紧张，而且社会压力愈加增大，导致郁证广泛存在，故龙骨、牡蛎常用至30 g，入肝疏解。

3 化裁用药

崔师认为，尽管在研究角度上来看，本方所治之疾存在心肾不交、肝肾阳虚、中焦脾虚等不同证型，但病机总属阴阳两虚、营卫不和。此方重在温阳，以治虚损之证最为见长，辨证化裁亦当着重补虚。气虚明显者，加绞股蓝、茯苓、党参、黄芪、红景天、白术等益气补虚；血虚明显者，加当归、熟地黄、龙眼肉等滋补阴血；阴虚明显者，加百合、麦冬、天花粉、功劳叶滋阴清热；阳虚明显者，加公丁香、补骨脂、香甘松、仙灵脾等温阳补虚。而针对症状言，如遗精、早泄明显者，可加山萸肉、五味子、芡实、莲子、金樱子等收敛固涩；鞘膜积液者，可加车前子、薏苡仁、泽泻、萆薢利水渗湿；抑郁焦虑者，可加生二芽、合欢花、香附、柴胡、陈皮等理气解郁。总之，凡符合此方方证之疾，皆可运用此方加减化裁，且当遵从观其脉证、随证治之的原则。

4 典型医案

4.1 遗精案 张某，男，24岁，2020年7月18日初诊。诉梦遗2年，每月5～6次，伴有腰膝酸软，头晕，性欲低下，性生活频率较低，每月1～2次，时间及硬度尚可。既往自慰频繁，有自慰史8年，无其他特殊疾病史，性激素检查正常。平素怕冷，畏寒恶风，容易疲劳，易紧张，五心烦热，睡眠质量差，主要表现为入睡困难，梦多，内容睡醒后记忆不清，偶有盗汗，二便无明显异常。刻诊：情绪烦躁，面容愁苦，口干，舌嫩红，苔薄少，脉细数。西医诊断：遗精；中医诊断：遗精（心肾不交证）。考虑患者阴阳失调，阳不入阴，肾水与心火不能相互交济，从而表现为一派虚热症状，故治拟潜阳入阴、交通心肾法，以桂枝加龙骨牡蛎汤合三才封髓丹化裁。 处方：桂枝9 g，白芍9 g，大枣15枚，生甘草6 g，生姜9 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，黄柏6 g，党参15 g，天冬10 g，石斛10 g，栀子10 g。 共7剂，水煎服，日1剂，早晚各1次。嘱放松心情，适度运动减压。

2020年7月25日二诊。诉服药第2天梦遗1次，五心烦热及口干较前缓解，腰酸、头晕仍存。苔薄少，舌嫩红，脉细略数。药中病机，症状缓解，当守方微调续服，故加杜仲15 g、川牛膝10 g以补肾壮腰。共7剂，服药同前，并嘱适度性生活。

2020年8月1日三诊。诉房事硬度及时间尚可，五心烦热及口干明显好转，腰酸、头晕略有改善，情志亦舒。为防止久用苦寒败胃，故去栀子、黄柏，并加川芎10 g升提气血、荣养脑窍。共7剂，医嘱及服药同前。

2020年8月8日四诊。诉本周无梦遗，性欲较前有所提升，同房2次，功能正常。腰酸及头晕恢复良好，口干、烦热痊愈，盗汗未发。原方再进7剂，服药同前。嘱其调畅情志，药物服完后若无不适，可不再复诊，平素可用石斛少量泡水。至今未再就诊。

按：崔师诊治疾病，遵循“审症-诊病-辨人（体质）-识证”的模式，认为确立证型需要结合症状表现、疾病特点和患者体质，进行综合判定。深入问诊，得知患者平素畏寒怕冷，加之容易疲倦，是为阳气不足，辨为阳虚体质；患遗精之病日久，就医问诊未得显效，奔走之余情志抑郁，久耗心神，心营受损，君火不受心阴制约而妄动，相火亦随之而动，下灼肾阴，更使肾水不能交济心火，因果循环，终致阴虚火旺，综合之下，辨为阴阳两虚之心肾不交证。治疗上予桂枝加龙骨牡蛎汤，其中桂枝助阳化气，白芍养血敛阴，加大枣、甘草、生姜助其调和营卫、濡养心血。龙骨、牡蛎，既能镇静安神，摄纳浮越之心阳；又可固涩止遗，复其藏制，共用则阴阳得补，发挥助阳而调理体质、固摄而阻遏精遗之功。加《卫生宝鉴》之三才封髓丹[10]滋阴益肾清热，不用熟地黄之滋腻，防壅而化热；且去砂仁之行气，防引动内火；并加石斛、栀子，增强养阴清热之效，如此则阴阳双补，营卫得调，浮热得消、得敛，心肾得交。崔师善用栀子，其言男科患者因存在诸多“难言之隐”，无处倾诉，久致抑郁，情绪烦躁，常有肝郁化火之势，取丹溪越鞠丸之意，用栀子以清肝热、解火郁。待患者情绪好转时，则及时弃用，防苦寒败胃，损伤精微化生之源，得不偿失。

4.2 阳痿合并早泄案 徐某，男，30岁，已婚已育，2020年9月21日初诊。诉既往夫妻性生活正常，每周1～3次，近半年来出现性交时间变短，射精潜伏期小于2 min，伴有勃起不坚，偶见坚而不久，不能维持至射精。近感腰酸、神疲，性欲可，有晨勃，有自慰史11年，无高血压、高血脂、糖尿病史，生化全套及性激素检查未见异常。平素即易疲劳，冬季或天气转冷时易手脚冰凉，小便正常，大便常年稀溏，偶见成形，每日2～3次，饮食及睡眠尚可。刻诊：中等身材，面色无华，少气懒言，交流时反应稍有迟钝，手掌不温，苔薄白，舌偏淡，脉沉细。西医诊断：勃起功能障碍，早泄；中医诊断：阳痿，早泄（脾肾两虚证）。考虑患者中焦脾胃虚寒不运，气血生成乏源，肾阳温煦失司，肾气固摄失职，故治拟温补中焦、固摄肾气法，用桂枝加龙骨牡蛎汤化裁。处方：桂枝9 g，白芍9 g，大枣15枚，生甘草6 g，生姜9 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，五味子10 g，女贞子15 g，仙鹤草30 g，补骨脂15 g，川芎10 g。 共7剂，水煎服，日1剂，早晚各1次。嘱适度性生活，忌食寒凉。

2020年9月28日二诊。诉腰酸、乏力有所改善，大便次数较前减少，仍稀。加淫羊藿15 g、肉桂6 g、茯苓15 g，增强健脾温阳之功。共7剂，服药及医嘱同前。

2020年10月6日三诊。诉服药第3日性生活1次，勃起硬度较前增加，时间大于2 min，因症状有所改善，恐下次反弹，未再同房。另腰酸改善，神疲乏力较前明显好转，大便同前。温阳有效，当继续用之，加红景天15 g、绞股蓝30 g益气健脾。因患者诉奔走就医不便，故予14剂，服药同前。嘱其放松心情，无需恐惧，继续适度性生活。

2020年10月20日四诊。诉服药第9天起，腰酸已无，至今未见，乏力改善明显，勃起硬度达到满意状态，期间性生活4次，时间稳定在4～7 min。前症基本恢复正常，精神状态亦明显提升。前方再进7剂，服药同前，嘱其平日可用生晒参泡水，每月可进食当归生姜羊肉汤（当归15 g、生姜10 g、羊肉250 g）1～2次，改善体质。后未再复诊。

按：阴茎的生理性勃起需要健全的阴茎组织结构、完整的神经传导通路以及充足的动脉充盈压三个必须条件。崔师常言，中医论治阳痿重视气血，与现代医学观点具有一定吻合性。中医之气，运行脉内，具有调控脏腑、器官及组织功能的作用，同时具有维系机体各组织和器官之间联系的中介作用，在阴茎勃起中起到神经传导的角色；而血行脉内，受气之推动，达于各处，阴茎海绵体组织中的阴血充备则勃起坚硬，故相当于充足的动脉充盈压，因此阳痿的治疗当重视气血的调理，如对气滞血瘀者疏肝行气活血，气血亏虚者健脾益气养血等。本案患者，阳痿、早泄并见，虽症状不同，但结合面色无华、容易疲劳、手足不温、大便稀溏等，认为存在阳虚、气血亏虚等病机，因此当以温补脾肾以助阳、化生气血为要，气血充盛，则阴茎血流充足，勃起坚硬；且脾气充足能使肾气旺盛，精关得固，精泄延迟。治疗上予桂枝加龙骨牡蛎汤，其中桂枝、生姜温阳益气，白芍敛营益阴，生姜、大枣、甘草健脾补中，龙骨、牡蛎摄纳阳气、封藏精室，补敛相合，则中焦脾胃得健，下焦精关得固。且龙骨、牡蛎重镇安神、畅达情志，能够改善阳痿、早泄患者自信心受损、情志焦虑等症状。崔师健脾补虚善用绞股蓝，常用至30 g，认为此药有效成分的分子结构与人参具有很大相似性，且价格较人参低，益气健脾效果显著；另喜用仙鹤草30 g，补虚、收敛兼顾，既可敛气血而固精关，又有助于虚弱状态的改善。

5 结语

桂枝加龙骨牡蛎汤是临床常用而且效果显著的经方之一，古代医家对本方的方证病机具有不同见解，主张从心肾不交、肝肾阳虚、中焦脾虚不同角度解释经方方证的病机内涵，内容较为丰富。崔师临证善用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗男科疾病，融合前贤所述，认为阴阳两虚、营卫不和是方证的病机根本，凡男科病属于阴阳两虚之心肾不交、肝肾阳虚、中焦脾虚者，多能以桂枝加龙骨牡蛎汤化裁治疗。同时，崔师总结出药味不改、舍剂量而取配比、兼顾男科疾病特点的用方心得，并根据气血阴阳亏虚和主治病症的不同，确立化裁用药。崔师谨守病机，不拘一证，将“失精”的范畴拓展到精关不固之早泄、精气血匮乏之阳痿等男科杂病，使得经方在男科中的运用得到了拓展。