郝 瑞，高泽正，杨映映，李 敏

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

仝小林院士结合现代解剖学，在古人“三焦”的基础上提出了“四焦八系”辨治体系，即从“四焦八系”的角度认知人体各部的生理功能、病理特征，并依此指导辨治各部疾病的方法。其中，顶焦（神系、髓系）以刚柔辨证为总纲，上焦（心系、肺系）以气血辨证为总纲，中焦（脾胃系、肝胆系）以升降辨证为总纲，下焦（溲系、衍系）以阴阳辨证为总纲；顶焦（髓系、神系）以济（刚柔相济）为健，上焦以畅（气血周流）为要，中焦以衡（升降出入）为顺，下焦以平（阴平阳秘）为期[1]。本文所阐述的“心系”为“四焦八系”体系中“上焦”的重要组成部分之一，运行气血以养全身。

1 心系的生理特征

“上焦”为胸腔，心肺所居，主气血循环，是机体之气血精微循环和交换的场所[2]。心居胸中，两肺之间，隔膜之上，其主要生理功能包括：1）主血脉，《素问·痿论》言：“心主身之血脉”。脉管作为心系的重要组成部分，具有统摄血液在脉内运行的作用[3]。心脏的搏动，脉管的统摄，使得血液能供养到人体各部濡养脏腑官窍。心、血、脉共同形成人体的血液循环系统，其中充沛心气是血液循环系正常发挥作用的关键，从而推动心血畅达血脉。2）主神志，《医学入门》所言：“心者，一身之主，君主之官”，除血肉之心，还强调“神明之心”，即具有一切精神意识思维活动的主导作用[4]。心血充沛则有助于调畅情志，维持一身之气机。

2 心系的发病特征

心为五脏六腑之大主，精神之所舍，主要起主宰人体精神情志、协调脏腑功能的作用。心主血脉有赖于心气心阳推动，心阴心血可濡养心神。心的病理表现可有阴阳两端，病理机制可分虚实两面，但究其根本为气血周流异常。

2.1 脉络瘀阻为病理基础

《灵枢·痈疽》云：“血和则孙络先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉”。心主血脉，推动血液在脉中循环、周流，逐级细分、支横别出、网状分布以滋养布散全身脏腑筋肉，在各种内外病因影响下出现不同临床表现[5]。“初病络滞、久病入络”，随着疾病病程发展，心系疾病多具有“络滞-络瘀-络闭（损）”渐进性发展的病机演变规律，由络入经，由经传络，由浅至深，由轻至重，贯穿疾病的始终。因此，脉络瘀阻为心系疾病的病理基础。情志或饮食不节可见心气逆乱，血行不畅而为滞；痰浊水湿等有形实邪聚积体内，沉积脉络血管可碍阻血行，致脉络瘀阻，瘀血内生；而瘀血又可与痰饮湿浊相胶结，进一步加重脉络瘀阻，耗损胸阳，阳虚无力推动血行，虚实夹杂，痰瘀锢结，久则直损心之脏腑精微，发为各种心系疾病[6]。

2.2 气机郁滞，心神失养，情志失司燥烦倦

《灵枢·口问》有云：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”情志变化可以影响心之功能，不同情志异常导致人体不同的气机变化，仝小林院士概括为“诸眠焦躁，烦倦压抑，皆属于心”简述其发生的临床表现及核心病机，即情志疾病的病机核心为气机郁滞，郁滞不畅而导致心推行气血运行的功能障碍，心神失养，引起不寐、焦虑、烦躁、抑郁和疲劳等，发为心因性精神障碍[7]。

2.3 脏腑风湿，伏邪引动，有形实邪相搏结

“脏腑风湿”是仝小林院士基于《黄帝内经》“伏邪”和“痹证”理论基础上延伸拓展而来。指出人体感受外邪侵袭后，或通过五体而内传脏腑，或通过官窍而直中脏腑，风寒湿邪留而不去，或产生痰浊水饮瘀血等病理产物，久积体内，伏于脏腑而成痼疾。一旦机体复感外邪，则可引动伏邪，使病情加重或复发。除此之外，体内多种有形病理产物相互搏结，阻塞脉络，气血输布障碍，使得脏腑功能进一步失调[8]。

2.4 胸阳不振，温煦不力，虚实相因心脉闭

《王旭高医书六种·退思集类方歌注》曰：“胸中阳也，而反痹，则阳不用矣。”心血周流有赖心阳的温煦，若外邪直中或病久伤阳，可导致心阳受损，温煦不力，则经脉不得温养，寒凝血瘀，瘀阻血脉，不通则痛，发为心痹；严重者阳气衰微，无以温煦气化水液，则水湿痰饮泛溢。仲景言之“阳微阴弦”，“阳微”指上焦阳气不足、胸阳不振之象，“阴弦”指阴寒太盛，水饮内停之象，亦为心系疾病核心病机[9]。

总之，心系之病，其病因包括外感（六淫邪气、戾气等）与内伤（痰饮、七情、瘀血、虚劳等）两方面；其病位为心脏、血管、血脉等心系相关部位，可延伸至肺系、脾胃、小肠、肾等多个脏腑的相关部位；其病机主要为在病理因素的作用下，心系的主血脉、藏神、通明等功能紊乱或受损；其病症主要包括舌红生疮、面色白、舌强、语謇、谵语、潮热、气短、自汗、盗汗、心悸怔忡、心律失常等症状。

3 心系常见疾病的辨治心法

“心为君主关乎命，心病上焦气血辨”，仝小林院士认为，气血辨证是上焦疾病的辨治总纲[10]。清代王清任亦认为，上焦胸腔为“血府”，在《医林改错》中言道：“膈膜以上满腔皆血，故名曰血府。”依此创立的血府逐瘀汤则深刻体现了上焦气血辨证的思路[11]。因此，仝小林院士亦首推血府逐瘀汤和丹参饮为调理上焦气血的“靶方”[12]。就心系而言，其病种主要包括冠心病、心肌梗死、心律失常、慢性心力衰竭、高血压病、动脉粥样硬化、肺心病、病毒性心肌炎等循环系统疾病，其总治则为调畅气血[13]。其中大多数病种均已形成完善的辨治体系，此处重点介绍仝小林院士有特殊见解或独特治法的病种，详述如下。

3.1 心因性精神障碍

仝小林院士认为，该病核心病机为气机不畅，因此治疗多从“调理气机”着手，并辨识疾病虚实以对证治之。实证多用四逆散、黄连温胆汤、丹栀逍遥散等理气兼以清热化痰消除体内郁滞痰热，虚证多用归脾汤、二仙汤、安神定志丸或黄连阿胶汤等温补脏腑虚损[7]。

3.2 冠心病

仝小林院士认为痰瘀阻结脉络是冠心病发生的主要病机，冠脉与中医之“脉”相应，微血管与中医之“络”相参，痰瘀互结，脉与络同病，致使心阳不彰，胸阳不升，脉络瘀阻，痹而不通。提出以“疏其血气，令其条达”为主要治则，常用瓜蒌、薤白、丹参相配以宽胸通阳、活血行痹，这三味小方，寒热并用，气机合调，通达血络[14-15]。

3.3 高血压

仝小林院士认为高血压的基本病机为热、湿、瘀、虚，病位以肝为核心，同时与肺、脾、肾、心皆有关联[16]。在现代高血压病中西医结合理论的基础上，结合自身临床经验，概括“三期六态”的高血压病中医创新辨治体系：1）根据高血压病的病程，将其分为“病气血-病脉络-病脏腑”三个阶段，并指出了各阶段的核心病机分别为“气血乱、脉络痹、脏腑损”。2）根据高血压病的临床特征，结合“态靶辨治”理论，将其分为“壅、寒、郁、水、虚、革”六个基本态型，并指出了各态高血压病的病因病机、治法治则、“调态”主方、降压“靶药”。仝小林院士对高血压病的“病-期-态”辨治模式，是以“六态”为抓手，即空间认识；以“三期”为参照，即时间认识；并通过“六态”之间的因果联系前后互参，即“审因防果”[17]。3）“壅”态可见痰湿热壅滞体内，“寒”态可见筋脉束裹拘紧，“郁”态可见情志郁结，“水”态可见水湿内盛，“虚”态可见因精血无以濡养血脉而致脉管弹性减弱、脉压差大，“革”态可见病久脉道僵硬、脉管硬化等，治疗都应以“疏”为要，清除水湿、痰湿、瘀滞等病理产物，调理机体寒热状态，滋补脏腑，以养血脉。再结合靶方靶药，精准治疗，降低血压[18]。

3.4 心律失常

仝小林院士常以“态靶结合”指导辨治此类病症，即首先辨识人体之态，如热态、寒态、湿态等；然后针对不同类型的心律失常提出了不同类别的靶药，如心动过缓者用人参、麻黄、淫羊藿等温通心阳的药物以提高心率，心动过速及早搏者可根据不同证型选用黄连、苦参等苦寒清心药，紫石英、生牡蛎等重镇宁心药，白茅根等利水宁心，临床合理用药、合理用量、合理配伍是改善其临床症状、提高疗效的关键[19]。

3.5 风湿性心脏病

仝小林院士常以脏腑风湿理论指导治疗此类疾病，认为该病属于“心系风湿病”。风寒湿多重病邪合而为痹，邪毒不驱，久则累及于心，《素问·痹论篇》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”故在治疗时，注重透邪外出。在具体用药时则需根据不同的证候特征以选择不同的治法：1）辨清寒热，若患者多恶风畏寒，胸闷心悸，关节酸胀，得温而减，舌淡，苔白腻，脉濡缓或弦紧。常用麻黄、桂枝、薏苡仁、羌活、鸡血藤等药物散寒祛风，化湿通络；若患者关节红肿，口干不欲饮，汗出，或可见风湿结节，或环形红斑等，舌红淡，苔黄腻，脉濡数。

治以清热祛湿、凉血透邪之法，常用生石膏、金银花、牡丹皮、知母、独活等[20]。2）攻补相兼，若患者常气短乏力，胸闷心悸，伴见咳喘，甚则喘不得卧，口唇紫暗，舌底瘀滞，脉沉涩或结代等。应加强补益之功，治以益气活血、利湿除痰为主，常用黄芪、党参、川芎、桂枝、枳实、制半夏、丹参、瓜蒌、益母草等；若见四肢水肿，皮肤湿冷，倦怠嗜卧，畏风寒，舌淡暗苔白，脉沉弱无力。当治以温阳散寒、利水活血。温阳常用附子、桂枝、鹿衔草等，利水常用车前子、茯苓等，活血常用川芎、丹参、赤芍、桃仁等。3）若病程较长，寒湿内滞常与痰瘀相结难解，治疗时当兼顾祛痰化瘀通络之法[21]。

3.6 难治性心衰

仝小林院士治疗难治性心衰时，多顺应患者病情，“急则治其标，缓则治其本”，认为其本在于温阳，振奋人体脏腑阳气，壮火以抑水，促进气化功能；其标在于痰浊水饮，可用大剂量温阳化饮之类以治其标。善用大剂量附子与他药配伍治疗心衰，《本草正义》言：“附子，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”临床多见与大黄、桂枝、人参、甘草等药物配伍；并嘱患者先煎、久煎以减其毒性，以入口无麻味为度[22]。温化痰饮之辈多选苓桂术甘汤、真武汤、猪苓汤，尤以大剂量的茯苓与桂枝的配伍为要，通利小便，治一切阳不化阴、阴气发腾之症[23]。

4 小结

“心系”位于“四焦八系”中的“上焦”，为心肺所居之处，运行全身气血以养全身，“心”为功能作用的核心。心主血脉，推动血液畅达脉络，主神志，疏解情志，主导精神意识思维活动。其生理功能的正常运转以畅（气血周流）为要。

心系的发病特征与多脏腑相关。仝小林院士总结“诸眠焦躁，烦倦压抑，皆属于心”概括出心因性精神障碍的辨治纲领。此类疾病初发多实，久病则虚，气机不畅为其核心病机，因此辨治多从“调理气机”入手。心血运转不利，随着病情发展，可出现“病气血-病脉络-病脏腑”的病程变化，进而损及脉络、心脏等脏器，根据其致病因素的差异，可导致不同的疾病，出现不同的临床表现，如高血压、冠心病、心律失常、风湿性心脏病等常见疾病。治疗应注重“疏其血气，令其条达”，再结合不同疾病的病理特点选方用药。

针对以上疾病，仝小林院士经大量临床实践，形成独特的辨治思路。如针对高血压，仝小林院士概括“三期五态”构建高血压“病-期-态”辨治模式；针对冠心病，指出其病“脉”的病理核心；针对心律失常，基于“态靶结合”理论调态打靶；针对风湿性心脏病，以脏腑风湿理论为治疗指出该病属于“心系风湿病”。但究其根本，都抓住以“畅”为要的生理特点，清理痰湿瘀等病理产物，调理机体病理状态，补充气血阴阳等物质基础，以调畅气机，疏通脉道，保障脉道通利、气血周流，尽早截断其损及脏器的疾病进程。