包良笑 李婧 张洋 史占军

全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty，THA）是用人工假体替代丧失功能关节的一种修复手术。据文献报道，THA术后患者关节疼痛程度虽然能获得很好的改善，但社会活动、生活自理能力、自我照护能力、家务劳动的参与能力恢复情况却有待改善[1]。因THA术后康复时间较长，患者在出院时尚未完全康复；同时早期康复训练会引发疼痛，进而导致患者居家期间过度依赖家人照顾，自我照护能力差[2]。目前临床上关注的重点在患者单一关节功能的恢复，且康复指导多为口头宣教和视频宣教的方式，使患者对康复知识的掌握程度不够，不能达到帮助其恢复日常生活能力的目的。不过对患者而言，术后归家后能恢复自我照护、生活自理、参与社会活动才是真正意义上的康复，更需要系统性的全身训练。随着快速康复理念的深入，帮助患者恢复日常生活自理能力逐渐得到了重视。阶梯式教学方法是一种根据教学对象不同实际情况、不同接受能力，以逐层上升方式对教学对象进行训练的方法[3-4]。目前在临床上阶梯式教学法常被应用于对实习及规范化培训护士的教学，能够增加护理专业学生的实操能力、激发学生学习的积极性与主动性、增强学习信心、提高满意度[5-6]。为了进一步改善THA患者术后整体康复效果和生活能力，本研究将阶梯式模拟居家康复训练模式应用在THA患者的关节功能和日常生活能力训练中，效果显著，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选择2019年4月至2020年9月在广州市某三级甲等医院关节与骨病外科首次行髋关节置换术的患者为研究对象，纳入标准：①被诊断为股骨头无菌性坏死，首次接受单侧髋关节置换术；②术前肌力正常；③语言沟通正常。排除标准：①有精神障碍或认知障碍；②意识模糊；③含其他外伤、骨折的患者。最终纳入210例样本，将2019年4月—11月的105例患者设为对照组，进行资料回顾性分析；将2019年12月至2020年9月的105例患者设为观察组进行干预及调查。本研究获得南方医科大学南方医院伦理委员会批准，审批编号：NFEC-201911-K1-12。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用常规护理及康复锻炼方法对对照组患者进行干预：以口头宣教及观看视频的形式在患者术前1天予床边宣教及预功能锻炼（踝泵运动、踝旋转、股四头肌收缩训练、抬臀练习等）；术后予防脱位宣教、体位摆放演示、下肢肌力训练（直腿抬高、肌肉收缩训练等）、关节活动度训练（屈膝屈髋训练）、下地行走训练（协助患者下地站立及行走训练）等，每日1次，每次30 min，由康复护士协助与监督，并每日跟进患者的关节活动及肌肉力量的恢复情况，直到出院。

1.2.2 观察组

在常规护理及康复锻炼的基础上给予阶梯式模拟居家康复训练方法，具体内容如下。

1.2.2.1 设立模拟居家康复训练室

由科室医生、责任护士、康复护士共同参与头脑风暴，对患者居家康复需求进行调查分析，制定康复训练项目列表，分别准备物品，利用现有资源，添置物品，在康复室设置模拟居家康复训练区域，在区域内设置简易楼梯、床、凳子、餐桌、书桌、洗漱池、坐便器等。重建患者居家环境，对患者进行真实场景居家康复训练。

1.2.2.2 制定居家康复训练计划

术前调查患者家庭居住情况及术后生活质量恢复期望，以患者家庭居住环境及患者需求为基础，医疗、护理、康复专业人员共同为患者制定居家康复训练计划，包括训练时间、时机、负责人、训练项目、评价标准及紧急事件处理方法。

1.2.2.3 居家康复训练实施

方案讲解：对患者进行相关知识宣教，讲解恢复生活自理能力的重要性，要求家属陪伴共同参与。训练分为4个阶段。①第1阶梯（基础训练阶段）：以床上训练为主，训练床上活动，是阶梯式训练的基础，内容包括协助患者进行床上坐位、转身、四肢肌肉收缩、患肢抬高及踝泵运动、踝旋转、关节屈伸等训练，每日3次，每次30 min，由康复护士床边指导训练，每日跟进及记录患者训练效果，并根据患者接受情况及训练效果进行改进和考核，以能够独立完成训练内容，双上肢及健侧下肢肌力正常，患侧下肢肌力达到3级及以上为达标。②第2阶梯（单项训练阶段）：当患者第1阶段的训练考核合格后，即进入第2阶梯，以下地单独单项的方式对患者的关节功能及日常生活能力进行训练，在照护者的陪同下协助患者在病房下地进行单项分段训练，包括洗脸、刷牙、穿衣、修饰、体位转移、床椅转移、下地站立及行走、坐位、转身、拾物、上楼梯、下楼梯等，每日2次，每次根据患者的掌握程度进行单项训练项目的选择，每次30 min，以患者能够独立完成以上内容为达标。③第3阶梯（强化训练阶段）：当患者的单项训练均已达标后随即进入第3阶梯，以模拟日常生活连续性动作为主，在康复护士及家属的陪伴下进入居家康复训练室进行全过程真实场景模拟训练，流程为“进门、上楼梯、下楼梯、换鞋、拾物、上床、换衣裤、下床、坐下、进餐、站立起身、如厕、洗漱、书桌看书、换鞋出门”的连续性动作，要求一次完成，在出院前每位患者训练2次，每次以能够独立完成全部流程为达标。④第4阶梯（巩固阶段）：以巩固患者全流程训练为主，患者出院前1天对以上流程在康复护士指导下由患者独立完成1次，对居家环境进行评估，根据患者家庭物品摆放及自身习惯对训练顺序进行调整，过程中查看患者完成情况，及时纠正和指导，直到患者完全掌握为止，康复护士及家属须在旁保证患者安全。

1.3 评价工具

1.3.1 日常生活能力评定量表( Barthel指数)

Barthel指数包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯共10项内容[7-8]。分为完全独立、需要部分帮助、需要极大帮助和完全依赖4个评价等级。总分为100分，≤40分为重度依赖，41～60分为中度依赖，61～99分为轻度依赖，100分为无须依赖，分数越高，表示日常生活能力越好。

1.3.2 Harris髋关节功能评分量表( Harris Hip Score )

Harris髋关节功能评分量表是由Harris于1969年提出的，是目前国内最常用的髋关节功能评价量表，主要用于各种髋部疾病术前及术后的关节功能评定[9-10]。包括疼痛（44分）、关节功能（47分）、关节活动度（5分）、肢体畸形（4分）4个维度，总分为100分，＞90分为极好，80～90分为好，70～79分为一般，＜70分为差，评分越高，表示髋关节功能越好。

1.3.3 生活质量调查表（the MOS item Short From health survey， SF-36）

SF-36调查表是由美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查表[11]，浙江大学李鲁等[12]于2002年对其进行汉化，并将其用于评价患者生活质量，目前SF-36调查表在临床上已得到广泛应用。孙振晓等[13]于2017年将该量表应用于颈椎病患者。该量表包括患者的躯体功能、躯体角色、肌肉疼痛、总体健康状况、活力、社会功能、情绪角色和精神健康共8个维度36个条目。总分为145分，分数越高，表示患者的生活质量越好。该量表的总Cronbach’sα系数为0.727，说明该量表的内部一致性较好。

1.4 资料收集方法

在患者入院时、出院前及出院1个月后3个时间段对患者髋关节功能、日常生活能力、生活质量进行调查。入院时和出院前通过与患者面对面逐条询问，利用角度尺等评估工具进行实时评估，问题调查部分如患者不能理解，则可根据家属、护理人员等知情人士的观察评定。出院1个月后定时使用微信形式将Barthel指数、Harris量表、SF-36调查表以问卷星方式传送给患者并嘱其逐条填写，关节活动度评估等以患者拍摄视频并通过微信发送等方式评估。对于未能配合者，通过电话沟通以取得患者配合调查。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据录入与统计分析，计数资料以频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验，前后比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

本研究共纳入210例患者，对照组105例，观察组105例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者髋关节活动度评分

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两组患者髋关节Harris得分比较结果见表2，两组患者不同时间的髋关节Harris得分比较，差异有统计学意义（F=10.483，P＜0.001）。观察组患者关节功能维度的得分为（32.64±3.71)分，高于对照组的（18.67±3.35)分（P＜0.001）；观察组患者关节活动度维度得分为（2.13±1.31）分，高于对照组的（1.78±0.23)分（P=0.008）；两组患者Harris得分其他维度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者的日常生活能力

两组患者Barthel总分比较见表3，两组患者不同时间的Barthel得分比较，差异有统计学意 义（F=23.886，P＜0.001）。观 察组患者穿衣项目得分为（9.62±1.33)分，高于对照组的（6.38±2.25)分（P＜0.001）；观察组患者如厕项目得分为（9.67±1.25)分，高于对照组的（5.76±1.81)分（P＜0.001）；观察组患者修饰项目得分为（4.71±1.17）分，高于对照组的（2.97±1.76)分（P=0.011）；观察组患者洗澡项目得分为（4.67±1.25)分，高于对照组的（2.62±1.65)分（P＜0.001）；两组患者Barthel其他项目得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患者SF-36得分情况

两组患者SF-36评分比较见表4，两组患者不同时间的SF-36评分之间比较，差异有统计学意义（F=20.943，P＜0.001）。观察组患者SF-36躯体功能维度得分为（55.72± 7.19）分，高于对照组的（41.23±3.36）分（P＜0.001）；观察组患者 精神健 康 维 度 得 分 为（60.28±4.83)分，高于对照组的（54.35±8.47)分（P＜0.001）；观察组患者情绪角色维度得分为（76.38±2.73)分，高于对照组的（70.26±4.67)分（P＜0.001）；观察组患者社会功能维度得分为（76.23±2.96)分，高于对照组的（67.15±4.27)分（P＜0.001）；两 组患者SF-36其他维度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 阶梯式模拟居家康复训练可以提高髋关节置换术后患者的关节功能

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THA是重建关节功能、缓解疼痛、提高生活质量的有效方法[14]。但术后恢复时间较长，需要长期、系统的功能锻炼来保障手术效果[15]。患者在住院期间的康复训练有医护人员的监督和协助，但出院后缺乏系统、科学的居家训练方案，往往达不到预期的手术效果[16]。目前在临床上对THA术后患者的康复训练形式大多是口头宣教及视频宣教，对于监督和协助患者训练方面并没有系统的规范，且术后的疼痛、肿胀、对手术的恐惧等常导致患者的锻炼依从性较差[17-18]。本研究采用阶梯式的训练方法，制定不同层次的训练目标和内容，对患者关节功能和日常生活能力进行逐项、有计划的锻炼。因在对患者进行日常生活能力单项训练之前对关节活动度和肌力有一定的要求，同时要完成整个动作的单项训练中均需要协同关节活动及肌肉力量的训练，所以患者在进行日常生活能力训练的同时，关节活动度及灵活性、四肢肌力也在不断增强。本研究结果显示，阶梯式模拟居家康复训练可有效提高患者关节功能，观察组患者的髋关节Harris得分高于对照组（P＜0.001），在关节功能及关节活动度维度改善尤为明显。因此，阶梯式模拟居家康复训练可以促进关节功能恢复，增加关节活动度及肌肉力量，提高患者康复依从性，为患者居家后的自我训练和照护提供基础。

3.2 阶梯式模拟居家康复训练可以促进髋关节置换术后患者的日常生活能力的恢复

相关研究报道，体位不当是髋关节置换术后发生假体脱位的重要原因[19-20]，故THA术后为了预防关节假体脱位并发症，需要严格实施体位管理。但THA术后严格的体位要求在保障患者安全的同时，也限制了活动及日常生活能力[21]。同时，目前在临床上对患者的康复重点在于关节功能的恢复及行走训练，但对日常生活能力的训练及居家后的生活照护方面并未重视，导致患者自我照护能力较差，回归社会时间延长。随着快速康复理念的提出，对患者日常生活能力训练及居家期间生活照顾指导的重要性逐渐凸显[22]。本研究结果表明，使用常规康复训练方法，只能帮助患者克服部分日常生活困难；为了更好帮助患者尽早康复，尽早回归社会，医生、责任护士、康复护士共同讨论后，设立了模拟居家康复训练室、制定了以提高患者日常生活能力为目的的阶梯式居家康复训练模式，对患者进行逐级训练，在每一个阶梯的训练中不断加深患者记忆，增强患者的康复意识阶梯式模拟居家康复训练可有效提高患者的生活自理能力，观察组患者的Barthel总分高于对照组（P＜0.001），其中观察组患者Barthel指数中穿衣、如厕、修饰、洗澡项目得分比对照组高（P＜0.05），在院期间对患者进行系统的日常生活能力训练，保障了患者居家生活安全，提高了其居家自我照护的能力。

3.3 阶梯式模拟居家康复训练可以提高髋关节置换术后患者的生活质量

本研究结果显示，患者居家康复训练对恢复关节功能，提高生活自理能力及生活质量均有效果，特别是在躯体功能、精神健康、情绪角色、社会功能方面改善明显（P＜0.001）。运用阶梯式模拟居家康复训练，从单项分解训练到真实场景模拟训练，逐步加深患者记忆，弥补了以往说教方式的不足，同时调动了患者对康复训练的积极性和主观能动性，加深了其接受程度和理解[23]。国外研究表明，患者接受情景再现教育时，可以存储情景-反应记忆，当再次遇到类似场景和问题时，这些记忆可以被迅速触发、重现，指导患者使用正确的方法完成和解决问题[24]。提高了患者日常生活能力的同时，也保障了患者术后居家生活的安全。自我照护能力的恢复，使患者能够积极参与社交活动，由简单的朋友聚会、阅读等社交活动开始，到后期共同参加户外活动，使患者尽快恢复正常生活，重拾生活信心。

4 小结

本研究设立模拟居家康复训练室，在常规护理及康复锻炼的基础上给予患者阶梯式模拟居家康复训练方法，逐层对其进行关节功能及生活功能训练并不断加深印象，促进了患者术后关节功能及日常生活能力的恢复，提高了患者的生活质量，但在本研究中因场地空间有限，只能针对部分生活功能进行训练，仅能满足患者基本生活需求，对于开车、沐浴等生活需求不能进行训练，以后将在这方面进行改善，希望能大范围，更全面、系统地对患者进行日常生活能力训练，加快患者术后康复，并缩短其重返社会的时间，提高患者生活质量。