青少年特发性脊柱侧凸患者术后首次离床活动直立不耐受的现状及影响因素分析

2022-11-17佟冰渡李高洋田雪李杨徐涛陈亚萍

中国护理管理 2022年1期

佟冰渡李高洋田雪李杨徐涛陈亚萍

脊柱侧凸是脊柱在冠状面上弯曲超过10°的脊柱畸形[1]。青少年特发性脊柱侧凸（Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS）是最常见的脊柱侧凸类型，发生在10～18岁，原因不明，在青少年中发病率高达2%～4%[2]。后路矫形融合手术是AIS最常见的治疗方式，不仅可改善患者外观，而且可提高患者心肺功能及生活质量。随着加速康复外科在脊柱侧凸领域的开展，众多学者认为早期离床活动是术后康复的核心[3]，并逐步应用于临床。然而，在实践过程中部分患者出现头晕、恶心、双眼黑蒙，甚至晕厥等直立不耐受（Orthostatic Intolerance，OI）的症状，不仅导致首次离床活动失败[4-5]，甚至发生跌倒相关并发症。有些学者把OI作为跌倒的独立危险因素之一[6]，因此，OI作为影响患者术后早期康复的护理安全问题，逐渐成为脊柱外科关注的重点和热点。目前，脊柱外科对OI的研究多集中在脊柱退行性疾病，文献报道该人群术后首次离床活动OI发生率为35%～50%[7]，OI与手术创伤、手术失血、营养摄入不足、卧床等因素有关[8]。目前尚缺乏AIS患者术后OI发生现状及影响因素的研究，但是AIS患者为未成年患儿，与脊柱退行性疾病年龄谱差异性较大，另外后路矫形融合手术较脊柱退行性疾病手术节段长、出血量多，卧床时间长、疼痛强度大等因素导致患者术后首次离床活动OI发生情况可能更重。本研究旨在调查AIS患者术后首次离床活动OI发生现状并分析其影响因素，为临床护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用连续抽样的方法纳入2020年6月至2021年3月入住北京市某三级甲等医院骨科，因脊柱侧凸行后路脊柱矫形内固定植骨融合术患者104例。纳入标准：①AIS患者，年龄10～18岁；②手术方式为后路脊柱侧凸/后凸矫形、内固定、植骨融合术。排除标准：①术后转入重症医学科继续治疗的患者；②有严重心血管既往史及手术史的患者；③无法正确表达头晕、恶心、双眼黑蒙的患者；④术中出现并发症致无法正常实施早期离床活动的患者。研究计划通过医院伦理委员会的审批（JS-2545）。术前1天，研究小组成员根据纳入标准选取患者，解释研究目的、研究内容及对患者可能产生的利弊，取得其同意后签署知情同意书。本研究选取经文献回顾及预实验中的14个影响因素进行分析，Logistic回归分析影响因素所需样本量应为自变量的5～10倍，样本量应不少于70例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

（1）般资料调查问卷：一般资料调查问卷由研究者自行设计，包括性别、年龄、BMI等。

（2）疾病资料及治疗相关资料：包括手术时间、术中出血量、伤口引流量、血红蛋白下降水平、融合节段数、是否行截骨术、术后卧床时间（从手术结束到首次离床的时间间隔）、是否进行体位适应性训练、疼痛评分、术后住院日等情况[9-10]。首次离床活动：首次离床活动时机是由主管医生本着早期离床活动的原则，综合评估患者生命体征、下肢肌力及耐力、手术节段、矫形率、内固定稳定性、患者心理因素、疼痛状况、24 h伤口引流量、饮食情况、血液检查结果等综合因素来决定。首次离床活动流程由主管医生与研究小组成员一起实施，首次离床活动是指患者术后第一次成功完成从卧位到坐位，再到床旁站立的全过程[11]。体位性适应性训练：有文献报道体位适应性训练有助于预防OI，但是目前如何进行体位适应性训练尚无统一标准。本研究由主管医生决定患者是否进行体位适应性训练，具体方法为患者首次离床活动前，先协助患者从卧位到坐位一次或数次，待患者可以耐受坐位时，再进行首次离床活动流程。

（3）首次离床活动OI调查问卷：包括是否发生OI、低灌注症状（头晕、恶心、双眼黑蒙、晕厥）等。

1.2.2 评价指标

（1）OI发生率及血压：采用国内外学者公认的美国自主神经科学学会（AAS）和美国神经病学会（AAN）OI诊断标准：即为从卧位转为立位3 min以内，收缩压下降≥ 30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴各种低灌注症状的临床综合征，主要表现为头晕、恶心、双眼黑蒙，甚至晕厥[12]。测量患者术后首次离床活动过程中卧位、坐位和站立位的血压。卧位血压在患者术后第一次下床活动前，且保证已平卧5 min时测量；坐位血压在患者完成从平卧到坐位，且坐满3 min后测量；如果患者能够耐受床旁站立3 min，测量站立位3 min血压；如果患者站立位3 min之内，主诉无法耐受站立位，即刻测量患者血压，作为站立位血压。为了保证患者的安全，如果站立位收缩压较坐位血压下降≥30 mmHg，立即协助患者卧床。坐位或站立位血压较卧位收缩压下降幅度≥30 mmHg，判断患者发生OI。OI发生率=发生OI患者人数/患者总数×100%。

（2）低灌注症状发生率：低灌注症状包括头晕、恶心、双眼黑蒙和晕厥[12]。①头晕：头昏、头胀、头重脚轻等的感觉。头晕发生率= OI患者中发生头晕人数/OI患者总数×100%。②恶心：指患者想要呕吐，但没有发生呕吐肌肉运动的一种主观感受，严重时可能伴有唾液分泌及出汗。恶心发生率=OI患者中发生恶心人数/OI患者总数×100%。③双眼黑蒙：眼睛视物时不能看到或看清物体，以眼前发黑为表现的临床症状。双眼黑蒙发生率=OI患者中发生双眼黑蒙人数/OI患者总数×100%。④晕厥：在晕厥先兆（患者突然感到头晕、双眼黑蒙、四肢无力）的基础上意识丧失，数秒至数分钟内恢复正常。晕厥发生率= OI患者中发生晕厥人数/OI患者总数×100%。

（3）疼痛评分方法：采用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale， VAS）对疼痛进行测量，0分无疼痛，10分为不可忍受的疼痛[11]。测量时机为卧位、坐位和站立位，具体测量时间同测血压时间。

1.2.3 资料收集方法

研究小组成员询问患者一般资料（性别、年龄、BMI），查阅病历获得手术及治疗相关资料（手术时间、术中出血、伤口引流量、血红蛋白下降水平、融合节段数、截骨术、术后住院日）。研究小组成员记录术后卧床时间，并测量患者卧位、坐位和站立位血压，记录卧位、坐位和站立位低灌注症状及VAS，同时记录是否行体位适应性训练。

1.3 统计学方法

双人录入数据，采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差进行描述，组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用频数和百分比进行统计描述，组间比较采用卡方检验。对单因素分析中有统计学意义的变量采用Logistic回归分析进行多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AIS患者OI发生情况

36例患者发生OI，发生率为34.6%，均发生在从坐位到站立位这一过程。发生OI的患者伴随一个或多个低灌注症状，头晕、恶心、双眼黑蒙发生率分别为100.0%、66.7%和33.3%。无患者发生晕厥。

发生OI及未发生OI患者卧位收缩压和舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组均衡可比。发生OI患者坐位及站立位收缩压、舒张压均明显低于未发生OI组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2 AIS患者一般资料及术后首次离床活动OI发生的单因素分析（表2）2.3 AIS患者术后首次离床活动术后OI发生的Logistic回归分析

以是否发生OI为因变量，根据表2分析结果，以差异具有统计学意义的项目作为自变量，将是否行体位适应性训练（是=0，否=1），及术后卧床时间、坐位疼痛评分（原值代入）作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示坐位疼痛评分高患者发生OI发生的风险高（P＜0.05），首次离床活动前进行体位适应性训练及术后卧床时间短患者OI发生风险低（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 AIS患者术后首次离床活动OI应引起重视

本研究AIS患者术后首次离床活动OI发生率为34.6%，在文献报道35%～50%的范围内。研究结果显示，发生OI组患者术后住院日明显延长，影响患者术后早期康复。临床工作中，患者安全是护理工作的重点。AIS患者术后首次离床活动体位突然转变，由于身体缺乏适应过程易导致OI，出现头晕、恶心、双眼黑蒙，甚至晕厥等低灌注表现，可能会导致跌倒相关并发症，如伤口愈合不良、内固定失败、骨折等严重后果，严重者危及生命，值得重视。因此，应充分了解AIS患者首次离床活动OI发生现状，并分析其影响因素，为患者提供有针对性的护理干预。

3.2 应动态评估患者脑灌注不足症状，必要时终止下床流程保障患者安全

本研究OI均发生在从坐位到站立位过程。从表1可以看出，发生OI患者坐位收缩压较卧位有下降的趋势，未发生OI组患者坐位收缩压与卧位没有明显变化。提示医护人员，AIS患者首次离床活动应监测血压变化，尤其是坐位血压较卧位有明显下降，应警惕OI的发生。发生OI患者均伴有不同程度脑灌注不足表现，本研究中发生OI的患者均伴有轻度脑灌注不足表现头晕。33.3%的OI患者有双眼黑蒙的表现，双眼黑蒙是严重脑灌注不足的表现，如果不及时干预有可能进展为晕厥这种全脑灌注不足的表现。提示医护人员：①在整个离床活动过程中注意观察与询问患者是否存在头晕、恶心、双眼黑蒙，存在异常表现者即刻予以对症处理，避免下肢无力以及全身湿冷等晕厥先兆；②将每步下床步骤之间的间隔时间延长到3 min以上再行观察，如患者仍无法耐受则终止下床流程。

3.3 AIS患者OI的影响因素分析

3.3.1 体位适应性训练

有学者指出，对接受腰椎手术的患者，术后可采用逐步摇高床头的方法，促进身体循序渐进地适应体位变化，从而降低OI发生率[13]。但这种方法无法确保患者在床头摇高的过程中保持脊柱的平直，因此未在AIS患者中广泛应用。蔡思逸等[14-15]采用多种体位性适应性训练间断刺激患者自主神经，取得了一定的效果，但是目前尚无统一的AIS患者体位适应性训练方法。

本研究体位性适应性训练是指患者首次离床活动前，先协助患者从卧位到坐位。待患者可以耐受坐位时，再进行首次离床活动流程。表3可见，未进行体位适应性训练患者发生OI的风险是进行体位适应性训练患者的35倍，分析原因可能是因为：①OI的主要原因是供应骨骼肌和内脏的大血管对神经介导的血管收缩缺乏反应，以及周围血管床对人体重力变化缺乏代偿性改变所致，首次离床活动前先进行从卧位到坐位的适应性训练，有助于血管收缩反应，为进行从卧位到坐位，再到站立位的首次离床活动流程做准备；②有些患者对首次离床活动有明显的焦虑或恐惧心理，通过让患者逐渐适应体位改变，一方面可能会减轻患者焦虑或恐惧的情绪，另一方面如果发现患者从卧位到坐位已经表现出明显的焦虑或恐惧心理，医护人员可以为其进行心理干预，改善患者对首次离床活动的心理状态，有助于降低OI。

3.3.2 术后卧床时间

由表3可见，术后长时间卧床是AIS患者首次离床活动发生OI的独立危险因素，与刘名名等[16]学者的研究结果一致。刘名名等[16]学者比较胸腰椎退行性疾病患者术后24 h与48 h首次离床活动OI发生率。术后24 h离床活动组OI发生率为8.6%，术后48 h离床活动组OI发生率为11.6%，差异有统计学意义。分析原因可能是因为：长期卧床可能会增加外周血管阻力，导致患者首次离床活动站立位时下肢血液瘀滞，血压下降。鉴于OI的发生机制为术后功能性血流动力学损伤，是外周血管阻力和心输出量共同作用的结果[17]。为了降低OI的发生，在尽可能缩短患者术后卧床时间的同时，还应保证患者充足的心输出量或有效循环血量。提示医护人员在AIS患者术后首次离床活动前应充分评估生命体征、血红蛋白水平、24 h出入量等指标后，再决定首次离床活动时机，预防OI的发生，提高患者首次离床活动的成功率。

3.3.3 活动时疼痛评分

本研究结果显示，OI组患者坐位疼痛评分明显高于非OI组患者，与Skarin等[18]及Jans等[19]的研究结果基本一致。Skarin等[18]的研究指出，OI组患者活动时疼痛评分明显高于非OI组。Jans等[19]的研究中OI组患者站立位疼痛评分明显高于非OI组。本研究结果与其他学者在前列腺切除术[17，20]、乳腺癌[21]、胃切除术[22]的研究结果不一致，以上学者的研究指出OI与疼痛无关。分析原因可能是因为：①AIS患者行脊柱矫形手术，术后活动时疼痛较卧位明显增加，而前列腺切除术、乳腺癌及胃切除术等术后疼痛与体位关系可能不大，因此，未体现出OI与疼痛的相关性；②从生理学的观点来看，强烈的痛觉输入可以触发下丘脑对延髓性心血管中心的直接激活，引起血管迷走神经反应，导致体位改变时（尤其是坐位到站立位）血管不能有效收缩，因此可能表现为收缩压明显下降；③疼痛可能增加患者活动时的焦虑或恐惧情绪，触发血管迷走神经反应，进而可能加剧或导致OI。提示医护人员：①在进行首次离床活动前给予患者镇痛药物控制疼痛，保证坐位时处于无痛或轻度疼痛；②应关注患者坐位时疼痛评分，如果患者疼痛程度较强，尤其是达到中重度疼痛，应遵医嘱再次评估患者是否要继续进行从坐位到站立位的首次离床活动流程，可考虑暂停离床活动，充分镇痛后再进行离床活动。

3.4 本研究的局限性

本研究存在以下不足：虽然为前瞻性研究，但未进行随机分组，故可能存在一定的偏倚。但是本研究通过采用多种测量指标，包括主观的症状评估及客观的血压测量等，可以尽可能保证结果的准确性。本研究为单中心研究，样本量较低，但根据统计学分析，样本量符合统计学要求。未来可通过多中心前瞻性研究，进一步扩大样本量，对OI的危险因素进行更全面的分析。