梁婕 田凌云 杨秋红 李映兰

职业倦怠是指个体无法应对外界超出个人能量和资源的过度要求时，所产生的生理、情感、行为等方面的身心耗竭状态，包含情绪衰竭、去人格化和个人成就感降低3个维度[1]。研究显示，护士由于持续性的高强度脑力与体力工作，容易出现职业倦怠，且不同科室之间护士职业倦怠水平存在差异，这一情况在ICU更为严重[2]。职业倦怠影响护士身心健康，可增加护士离职率，导致护理队伍不稳定，从而降低护理质量[3-4]。社会支持是指个体通过社会互动关系所获得的能减轻心理应激反应，缓解精神紧张状态，提高社会适应能力的支持与帮助[5]。已有研究表明社会支持对护士职业倦怠有重要的负向预测作用[6]。应对方式是指个体对现实环境变化的有意识、有目的和灵活的调节方式，可分为积极应对与消极应对方式[7]。积极应对方式与护士职业倦怠中的情绪衰竭与去人格化维度呈负相关，与个人成就感降低维度呈正相关，消极应对与护士职业倦怠中的情绪衰竭与去人格化维度呈正相关[8]。以往研究多探讨上述变量两两间关系，针对护士群体社会支持和应对方式对职业倦怠影响的内在机制研究较少，在ICU护士群体中尚少见相关报道，应对方式对社会支持和职业倦怠的作用机制尚未明确。本研究对湖南省三级甲等综合医院ICU护士进行调查，探索应对方式在社会支持和职业倦怠间的中介效应，以期为制订干预方案降低ICU护士的职业倦怠水平提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2020年11月至2021年1月，采用城市-医院-护士多阶段抽样方法，从湖南省东、西、南、北和中5个方位的地级市/自治州中各随机抽取2个城市，再从被抽取的城市中随机抽取1家三级甲等综合医院，在该院ICU护士中抽取约100人进行横断面调查，共调查湖南省10所三级甲等综合医院的ICU护士。纳入标准：①综合ICU、急诊ICU、神外ICU、神内ICU、呼吸ICU、胸外ICU和心内ICU护士；②知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①在调查医院工作的进修护士、轮科培训护士和实习护士；②调查期间外出进修或病事假的护士。

根据总体率估计的公式计算样本量。根据研究目的及杭州常模[9]中护士职业倦怠检出率，π值为62.8%，设uα/2=1.96，求得调查样本量约359例。考虑到20%的无应答率和抽样误差，本研究抽取至少448例为宜。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

自行设计一般资料调查表，包括年龄、性别、最高学历、婚姻状况、工作年限、技术职称、每周工作时长、月收入等。

1.2.2 Maslach职业倦怠量表（Maslach Burnout Inventory，MBI）

采用彭美慈翻译的MBI量表，共22个条目，包括情绪衰竭、去人格化和个人成就感降低3个维度[10]。采用Likert 7分等级评分法，0分表示“从来没有”，1分表示“一年几次”，2分表示“每月一次”，3分表示“每月几次”，4分表示“一星期一次”，5分表示“一星期几次”，6分表示“每天都有”。情绪衰竭维度总分≥27分为阳性，去人格化维度总分≥8分为阳性，个人成就感降低维度总分≤24分为阳性[9]。3个维度的总分均低于临界值为无倦怠；某一维度总分高于其临界值为轻度倦怠；某两个维度的总分高于临界值为中度倦怠；3个维度的总分均高于临界值为高度倦怠[11]。本研究中职业倦怠及其各维度的Cronbach’sα系数分别为0.858、0.905、0.805和0.815。

1.2.3 社会支持评定量表（Social Support Rate Scale，SSRS）

采用肖水源[12]编制的社会支持评定量表，共10个条目，包括客观支持、主观支持和对支持的利用度3个维度。第1～4，8～10个条目为单选，选项1、2、3、4分别计1、2、3、4分；第5个条目分A、B、C、D 4项计总分，每项从“无”到“全力支持”分别计1～4分；第6、7个条目如回答“无任何来源”则计0分，回答“下列来源”者，有几个来源就计几分；各维度得分为条目得分之和。本研究中社会支持及客观支持、主观支持和对支持的利用度维度的Cronbach’sα系数分别为0.760、0.658、0.608和 0.475。

1.2.4 简易应对方式问卷(Simplified Coping Skill Questionnaire，SCSQ)

采用解亚宁[13]翻译修订的简易应对方式量表，共20个条目，包含积极应对和消极应对两个维度。采用Likert 4分等级评分法，0分表示“不采取”，1分表示“偶尔采取”，2分表示“有时采取”，3分表示“经常采取”。个体的应对倾向是由积极应对维度条目均分与消极应对维度条目均分之差决定，结果若大于零，则表明研究对象的应对倾向为积极应对方式，若小于零，则表明研究对象应对倾向为消极应对方式。本研究中应对方式及积极应对和消极应对维度的Cronbach’sα系数分别为0.864、0.901和0.748。

1.3 资料收集方法

征得各医院同意后，同各医院护理负责人得联系。严格按照纳入、排除标准确定研究对象。制作问卷星网络问卷，问卷使用统一指导语，经测试确认无误后，由各医院护理负责人将问卷链接发放到ICU护士群中。告知研究对象调查目的，取得研究对象同意后，以不记名方式填写问卷。问卷星问卷所有条目均设为必选题，后台设置每个终端只能填写1次，避免重复作答。共发放问卷1 065份，排除答题时间小于4 min的问卷，回收有效问卷1 012份，有效回收率为95.0%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据分析，定量资料采用均数±标准差描述，定性资料采用频数、构成比描述。采用Pearson相关分析社会支持、应对方式和职业倦怠之间关系。运用AMOS 25.0软件构建结构方程模型，检验变量间的中介效应关系。当卡方自由度比(χ2/df) ＜2、近似均方根误差（RMSEA) ＜0.05、标准化均方根残差(SRMR) ＜0.05、非规范适配指标（TLI) ＞0.9、比较适配指数（CFI) ＞0.9时表示模型拟合良好[14]。采用偏差校正Bootstrap检验法及95%CI对中介效应的显著性进行检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 ICU护士的一般资料

研究对象年龄20～51（29.7± 5.3)岁，其余资料详见表1。

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2.2 ICU护士职业倦怠、社会支持和应对方式得分情况

ICU护士的职业倦怠得分：情绪衰竭维度为（24.46±11.84)分，去人格化维度为（6.99±6.60)分，个人成就感降低维度为（30.98±9.64）分。出现职业倦怠642人（63.4%），其中轻度倦怠277人（27.4%），中度倦怠271人（26.8%），重度倦怠94人（9.3%）。社会支持评定量表总分为（34.83±7.54)分，其中客观支持维度为（8.81±3.35)分，主观支持维度为（18.49±4.08)分，对支持的利用度维度为（7.53±1.77)分。简易应对方式问卷中，积极应对方式维度得分为（1.93±0.55)分，消极应对方式维度得分为（1.27±0.52)分，其中积极应对方式有796人（78.7%），消极应对方式有216人（21.3%）。

2.3 ICU护士职业倦怠、社会支持和应对方式的相关性分析

社会支持及其各维度与情绪衰竭及去人格化维度均呈负相关（r值在-3.440～-0.240，P＜0.001），与个人成就感降低维度均呈正相关（r值 在0.207～0.299，P＜0.001）。社会支持及其各维度与积极应对均呈 正 相 关（r值 在0.260～0.393，P＜0.001），社会支持及客观支持与消极应对均呈负相关（r值分别为-0.070及-0.062，P＜0.05）。此外，积极应对与职业倦怠中情绪衰竭及去人格化维度均呈负相关（r值分别为-0.312和-0.272，P＜0.001），与 个 人 成就感降低维度呈正相关（r=0.463，P＜0.001）。消极应对与职业倦怠中情绪衰竭及去人格化维度均呈正相关（r值分别为0.189和0.212，P＜0.001）。

2.4 ICU护士应对方式在社会支持与职业倦怠间的中介效应

2.4.1 结构方程模型

以社会支持作为自变量，以积极应对和消极应对为中介变量，职业倦怠为因变量，建立结构方程模型，采用最大似然法对模型进行修正、拟合，检验假设。模型适配度结果：χ2/df=1.853，RMSEA=0.029，SRMR=0.016，TLI=0.989，CFI= 0.996，模型拟合良好。中介模型及标准化路径系数见图1。

2.4.2 中介效应显著性检验

采用偏差校正Bootstrap法及95%CI（重复抽样5 000次）对中介效应的显著性进行检验。结果显示，社会支持对职业倦怠影响的直接效应、间接效应的95%CI均不包括0，提示应对方式在社会支持和职业倦怠间的中间效应显著，总中介效应值为-0.142，占总效应的32.1%，其中积极应对和消极应对介导的路径效应的95%CI均不包括0，表明中介效应通过两个路径产生，详见表2。

3 讨论

3.1 ICU护士职业倦怠发生率较高，形势严峻

本研究ICU护士职业倦怠发生率为63.4%，美国及澳大利亚研究显示ICU护士职业倦怠发生率分别为26.7%及54.3%[15-16]，我国其他多项研究显示ICU护士职业倦怠发生率均接近60%[17-18]，说明本研究结果与国内研究结果水平相近，并且高于国外一些国家，国内外ICU护士职业倦怠发生率较高，形势严峻。

本研究结果与杭州地区护士职业倦怠常模[9]（n=1 320)比较，去人格化维度得分与常模接近，差异无统计学意义（t=1.301，P=0.193)；情绪衰竭维度得分高于常模，差异有统计学意义（t=3.860，P＜0.05)，个人成就感降低维度得分高于常模，差异有统计学意义（t=8.031，P＜0.05)。乔红梅等[2]的研究也指出了ICU护士职业倦怠程度比普通病房护士更严重。分析可能原因为：ICU患者病情危急且变化快，使得护理操作具有高风险性，给ICU护士带来了极大的心理压力；ICU监护设备精密复杂，护理工作对护士的专业知识和技能的要求更高，ICU护士在工作中更容易产生压力；ICU工作团队组成复杂，团队配合难度更高，ICU护士的工作压力也更大；ICU工作环境相对封闭，和外界沟通交流的机会较少，ICU护士的工作压力难以排解[19-20]。

3.2 ICU护士社会支持与职业倦怠呈负相关

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本研究显示，ICU护士的社会支持与情绪耗竭维度和去人格化维度得分呈负相关，与个人成就感降低维度得分呈正相关。这与徐霞等[21]在护理双师群体的研究结果一致，也印证了赵浴光等[22]在医务人员群体的研究结果。社会支持对个体的身心健康有普遍的增益作用，拥有稳定而良好的社会支持系统能够为个体提供积极的情绪体验和稳定的社会性回报，如归属感、安全感等，避免由于压力源的增加造成职业倦怠程度的加重[23]。社会支持包括客观支持、主观支持及对支持的利用度3个维度。为改善员工职业倦怠，从客观支持角度而言，管理者可为员工提供合理的薪酬待遇、有效的保障机制、稳定的工作环境以及学习成长机会，将职业倦怠影响因素作为改进护理管理工作的重要内容，从组织和个体角度采取整合性干预措施[24-25]。从主观支持角度而言，需要积极的社会舆论来改变大众对护士职业的认知，提升护士的职业认同感[26]，护士个人也应努力承担工作职责，在工作中提高自我价值感。从对支持的利用度角度而言，个体应该积极接受能获得的支持与帮助，并且意识到人与人之间的支持是一个相互作用的过程，应维持良好人际关系，力所能及地帮助他人。

3.3 ICU护士应对方式与职业倦怠呈负相关

本研究显示，ICU护士的积极应对方式得分与职业倦怠中的情绪耗竭维度和去人格化维度得分呈负相关，与个人成就感维度降低得分呈正相关；消极应对方式得分与职业倦怠中的情绪耗竭维度和去人格化维度得分呈正相关。这与谷珊珊等[8]在聘用制护理人员中的研究结果一致。应对的主要功能是调节应激事件的影响，包括改变对应激事件的评估，调节与事件有关的躯体或情感反应[13]。因此，在工作作为应激源的情况下，积极的应对方式能让个体看待问题更为乐观，不易发生情绪耗竭等，良好稳定的心理状态能让护士更积极主动地投入工作，充分发挥其主观能动性，并从工作中获得更多个人职业成就感及职业荣誉感，形成良性循环。积极心理学干预策略能够促进个体的积极情绪、积极认知和积极行为的提升和发展，从而使其倾向于采用积极应对方式来应对工作中的问题[27]。护理管理者可采用以下措施：首先，培养护士认识、探索和运用自身优势的能力；其次，通过感恩、品味和开展相关活动等方式帮助护士感知和体验积极情绪，进而训练和养成积极思维，帮助护士以积极的视角探索并实现目标；最后，鼓励护士与他人积极互动和积极沟通，建立和维持积极关系。

3.4 应对方式在ICU护士社会支持与职业倦怠中具有中介作用

本研究显示，应对方式是ICU护士社会支持与职业倦怠的中介变量，说明社会支持不仅直接影响ICU护士职业倦怠，还能通过应对方式间接影响职业倦怠。在教师群体及法官群体的研究也表明应对方式在社会支持与职业倦怠之间起着部分中介作用[28-29]。这一系列研究结果支持了社会支持作用机制的缓冲器模型，该模型表明社会支持可能作用于压力事件与主观评价的中间环节，个体受到一定的社会支持后将低估压力情境的伤害性，通过提高感知到的自我应付能力，减少对压力事件严重性评价[30]。应对方式作为个体人格的外在表现，是社会支持与心理应激的重要中介因素之一，缺乏社会支持的个体在面对应激时，可能采用消极应对方式，如产生不良情绪甚至自闭，而社会支持丰富者则倾向于采用寻找社会支持、解决问题等积极应对方式[31]。因此，社会支持水平可能会影响个体应对方式的选择，社会支持水平高的护士可表现为拥有更稳定工作团队、良好的家庭氛围，他们还能够主动寻求来自同事、家庭及社会的支持，在遇到困难（如抢救患者）时能够有同伴的帮助，这类人群倾向于采用积极的应对方式，以乐观的心态迎接挑战，负面情绪较少，能够自行缓解职业倦怠；反之社会支持低的群体，倾向于采取消极的应对方式，发生职业倦怠的风险增加。

4 小结

湖南省三级甲等综合医院ICU护士职业倦怠发生率较高，社会支持和积极应对方式与职业倦怠呈负相关，并且不同应对方式在社会支持对职业倦怠的影响中起平行中介作用。护理管理者可以考虑从社会支持和应对方式两方面入手，个人干预与组织干预协调整合，为ICU护士提供更高的社会支持水平，引导个体采用积极的应对方式，以降低该群体职业倦怠水平。由于本研究仅采用问卷调查对应对方式在社会支持与职业倦怠关系中的中介效应进行验证，对于其是否存在调节效应等尚未进行探索。在社会支持与职业倦怠关系中，可能存在其他影响因素的作用，如心理健康等，这些因素的作用机制及是否存在多重中介效应有待进一步研究。