沈莹 刘文娟 朱艳梅 张学萍 姜明慧 郝敬荣

急性心力衰竭是由多种病因引起的急性临床综合征，是临床常见的急危重症，急性心力衰竭患者症状和体征通常迅速发生或急性加重，多伴有血浆利钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP)水平升高。医疗技术的快速发展和使用降低了心脏病患者的病死率，处于心脏病终末阶段患者数量增加，急性心力衰竭发病率急剧增加。与青年患者相比较，老年患者心脏功能减退，同具有时病程长、并发症多、伴随情况复杂、病情重、身体耐受性差等特点。容量超负荷是急性心力衰竭发生的主要病理发展过程，有效地纠正容量超负荷，缓解患者体循环和肺循环淤血的症状是急性心力衰竭最关键的临床治疗策略[1-2]。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]根据急性心力衰竭患者是否存在淤血和外周组织低灌注的临床表现，将急性心力衰竭分为4种类型：“干暖”型、“干冷”型、“湿暖”型和“湿冷”型。急性心力衰竭分型不同，治疗方案不同，相应的护理评估与措施重点亦有明显区别。为遵循指南要求，配合医疗手段，稳定患者血流动力学、纠正低氧状态、维护脏器灌注和功能、减轻容量超负荷、控制体液潴留、避免急性心力衰竭复发，本研究基于精细化管理理念[3]，对老年急性心力衰竭患者实施分期精细化容量管理，取得了良好的效果，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年12月江苏省某三级甲等医院心内科和CCU收治的127例急性心力衰竭患者为研究对象。以2019年1月—12月住院的64例患者为对照组，2020年1月—12月住院的63例患者为实验组。纳入标准：①年龄≥60岁；②急性心力衰竭诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》，既往病史、临床表现、超声心动图、BNP、X线胸片等确诊为NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级；③患者及家属自愿参加研究；④住院时间预计＞10天。排除标准：①合并严重心理疾病，不能完全配合研究；②心力衰竭为难治性终末期[1]；③语言沟通障碍；④合并严重内分泌、恶性肿瘤、免疫系统疾病。

本研究获得徐州市中心医院伦理委员会批准（XZXY-LJ-20191025-019），所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组予以常规治疗及护理。严格执行《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》和《心力衰竭容量管理中国专家建议》中对容量管理的要求[1-2]：①责任护士遵医嘱准确及时应用药物，严格限制静脉输液速度，观察所用药物效果和不良反应，监测患者生命体征变化；②指导患者进食与饮水，每日摄入液体＜2 000 mL，向患者发放“食物含水量换算表”，方便其准确记录出入液量，患者症状缓解后仍需要继续维持负平衡，逐渐过渡到出入量大体平衡；③注意患者的血压、电解质变化，防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等；④对急救期患者同时限制钠摄入（＜2 g/天）；⑤患者病情稳定后，向患者及其家属讲解急性心力衰竭诱因、居家监测体质量、用药、营养及活动方法等，出院前再次强化健康宣教。

1.2.2 实验组

成立医护容量管理团队。2018年初，为创建全国心脏联盟心力衰竭中心，由科主任和科护士长牵头，成立医护心力衰竭管理团队，每个病区均设心力衰竭病床3张，由3名医生及5名护士组成核心小组，所有成员均在心血管内科工作6年以上，该部门2018年底被中国心脏联盟授予心力衰竭中心。2019年1月依托该中心，依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》对老年急性心力衰竭患者进行分期精细化容量管理，核心小组定期对科室人员进行培训，落实与督查分期精细化容量管理，以提高全体医护人员对患者容量管理的重视程度，提升医护容量管理的协同能力。

实验组在对照组措施基础上，予以分期动态精细化容量管理。

1.2.2.1 急救期

（1）快速采集病史和进行护理查体评估，如患者短期体质量明显增加，尿量减少、入量大于出量，提示容量超负荷；观察颈静脉充盈情况，肺部啰音；利用床旁胸部超声监测肺间质水肿征象；监测血压、心率及心律、呼吸频率和SpO2等变化，判断心衰分型。

（2）根据医生诊断分型实施护理措施。“干暖”型为病情最轻状态，遵医嘱调整药物。“干冷”型是身体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，配合医生进行适当扩容，密切关注外周组织灌注改善情况，观察末梢循环改善情况。“湿暖”型为容量超负荷，遵医嘱首选利尿剂或快速应用血管扩张剂，用药过程中每10～15 min关注液体入量及出量，评估有无血压降低、脉压差减小、肢端皮温湿冷等低灌注表现，避免过度纠正容量超负荷时发生低血容量。“湿冷”型是病情最危重状态，提示身体容量负荷过重同时伴有外周组织灌注过差，病死率高，需要紧急救治，严密监测心率、血压、SpO2等动态变化，如患者出现明显呼吸困难不能平卧、咳痰甚至粉红色泡沫痰等时，调整为半卧位或端坐位，双腿下垂减少回心血量、降低前负荷；当SpO2＜90%或PaO2＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，应给予吸氧治疗使患者SpO2＞95%[1]，对烦躁患者遵医嘱应用阿片类药物时，密切观察疗效和呼吸抑制不良反应。每5～10 min关注液体入量及出量（尿量、汗液量等）。

1.2.2.2 缓解期

床边监测目前体质量状态，与住院急性心力衰竭发作前干体质量作比较，确定容量减容目标[2]；每天动态评估与患者容量负荷相关状况，如夜间睡眠体位、有无干咳、夜间阵发性呼吸困难等。对肺淤血、体循环淤血及水肿明显者，严格限制饮水量和静脉输液速度，提供标准测量工具并教会患者及其家属正确使用，护士正确使用出入量换算表，做好出入量准确记录，避免误差[4]：①对容量负荷较重患者，每日尿量目标是3 000～5 000 mL，白班护士在14：30—15：00观察患者入量与尿量并与前一日比较，如发现尿量与目标相差较大时，及时向医生汇报进行减容处理，并与夜班护士重点交接；②对已达到最佳容量状态患者，保持每天负平衡500 mL，监体质量每日下降0.5 kg左右； ③对无明显低血容量患者，每天摄入液体量宜在1 500 mL以内；④在容量负平衡期间，警惕患者发生低血容量、低钾血症和低钠血症等，防止水及电解质失衡。

1.2.2.3 稳定期

评估患者水肿明显消退时，适时减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡，继续监测患者体质量变化，观察有无心力衰竭症状加重表现，巩固容量减容效果；如果患者已达到理想干体质量且肾功能指标稳定，遵医嘱调整容量治疗方案，利尿剂由静脉输入改为口服襻利尿剂并保持总液体平衡。责任护士采用共同互述式健康教育讲解[5]，内容包括：①稳定期自我容量管理重要性；②控制水及钠盐标准和技巧，使用利尿剂自我护理要点，教会患者规范称体质量的方法，记录出入量及饮食指导；③使用利尿剂过程中出现电解质紊乱、低血压等不良反应的自我观察和护理等[6]。患者住院期间与出院前，责任护士请患者及其家属互述自我容量管理要点，评价其掌握情况，对薄弱环节再次给予针对性指导，直至患者及其家属完全掌握相关内容。

1.3 评价指标

（1）B型利钠肽前体（NT-Pro BNP）值和左心室射血分数（LVEF）改善值。在患者入院时和治疗10天时，采用免疫荧光法测定NT-ProBNP值，以超声心动图测量LVEF值。LVEF改善值为患者治疗10天时测量的LVEF值与入院时的差值。

（2）患者容量管理目标的改善情况。将患者入院时体质量减去干体质量的差值作为减容目标，干体质量即为患者本次出现淤血症状和体征前的体质量[2]；入院时体质量减去入院治疗10天后体质量的差值为减容量；减容量达到减容目标为减容目标达标。减容目标达标率为达到减容目标的患者数量占总患者数量的百分率。

（3）患者住院期间急性心力衰竭再发率。患者住院期间发生急性心力衰竭的例数占总患者数量的百分率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件处理数据。所有数据均行正态性、方差齐性检验，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料以频数、构成比表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时一般资料的比较（表1）

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2.2 两组患者治疗10天的NT-Pro BNP值、LVEF改善值的比较（表2）

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2.3 两组患者治疗10天的减容量和减容目标达标率的比较（表3）

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2.4 两组患者住院期间急性心力衰竭再发率的比较

对照组住院期间急性心力衰竭再发率为12.5%，实验组为4.8%，两组比较差异有统计学意义（χ2= 6.871，P=0.048）。

3 讨论

3.1 实施老年急性心力衰竭患者容量管理具有重要意义

不同病因、不同部位或不同类型心力衰竭患者皆存在容量超负荷现象[6]。老年心力衰竭患者更易发生肺水肿、肺淤血，致气体交换功能障碍、低氧血症和贫血及重要器官灌注不足[6-8]，同时非心血管合并症和不典型症状更多见，病情进展迅速可危及生命。控制急性心力衰竭患者水钠潴留、减轻容量超负荷是缓解其症状和改善器官功能的重要措施。但老年急性心力衰竭患者对体液急剧变化的代偿和适应能力较差[9]，如不能及时纠正容量超负荷将导致严重并发症发生，如心电活动不稳定造成恶性心律失常甚至猝死、冠脉痉挛造成大范围心肌缺血等；如容量负荷解除过快又可能发生低血压、肾灌注不足/肾功能不全等一系列问题。因此，探讨适合于老年急性心力衰竭患者的容量管理目标及其具体措施非常重要。

3.2 实施分期精细化容量管理可提高患者减容量和减容目标达标率

源于日本企业界的精细化管理方法重点强调“精”和“细”管理模式，管理的精致化和细致化能有效提高管理质量和服务质量[10-11]。本研究结果显示，实验组患者治疗10天的减容量和减容目标达标率均高于对照组，原因可能如下。首先，培养护士精细化管理意识，培训相关知识内容，护士完全理解心力衰竭患者分期容量管理内容要求并能掌握落实。其次，从细节着手，责任护士采用共同互述式健康教育方法，向患者及其家属讲解容量管理相关知识，通过让患者和家属互述教育内容追踪教育效果和评价自我护理技巧掌握情况，反复强化训练使之不易遗忘；患者与家属学会容量管理的基本方法后，知晓了减容量和减容目标，对容量管理有了量化概念，主动配合并积极参与容量管理，提高了分期精细化容量管理的可行性。通过面对面沟通、护士指导、患者与其家属互述的评价场景，护士还可以及时发现患者及其家属在配合容量管理中遇到的困惑并给予当场解决，有效提高了减容目标达标率。

3.3 分期精细化容量管理改善心功能和降低急性心力衰竭再发率

本研究结果显示，实验组患者治疗10天的心功能指标NTProBNP和LVEF改善情况均优于对照组，这与楼娟等[7]有关慢性心力衰竭的研究结论相一致。在本研究中，实验组接受了分期动态管理和精细化容量管理，护士重点评估患者在急救期、缓解期和稳定期不同阶段的容量状态，尤其重视患者心力衰竭症状缓解期时的尿量、摄入液体量、输入液体和体质量管理。而对照组患者在院期间有多个再发急性心力衰竭病例，主要原因是症状缓解后容量负平衡量不达标，如1例患者急救当日尿量＞3 000 mL、次日日间尿量仅为700 mL，晚间再次发生急性心力衰竭。对实验组实施分期精细化容量管理后，护士在强化每个班次动态观察尿量基础上，着重注意日间8：00至15：00这一时间段内的尿量，如发现尿量少时要及时汇报、及早处理；继续巩固减容量，患者处于容量负平衡量状态，使患者心脏负荷明显减轻。将分期精细化容量管理贯穿于急性心力衰竭患者整个治疗过程，达到个体化最佳容量平衡状态，有助于提高患者心功能和降低急性心力衰竭再发率。

4 小结

本研究制定个体化容量管理方案并依据病情变化及时调整，初步证实了实施分期精细化容量管理能增加老年急性心力衰竭减容量及减容目标达标率，改善患者心功能指标和降低院内急性心力衰竭再发率。实施分期精细化容量管理临床护理方法简便、可行、有效，不增加成本，值得临床推广运用。在应用分期精细化容量管理过程中，既要注重护士的培训和督查，还要加强患者及其家属的针对性教育，随时评价教育效果，纠正护士、患者及其家属的薄弱环节。本研究存在不足：为单中心研究，纳入样本量有限；存在潜在混杂因素和选择偏差，所得结论有待多中心或更大样本研究证实。今后还应进行针对性更强的探索，如细化性别、教育程度，制定差异化容量管理措施等。