邵文雪，许二平，郭选贤，栗俞程，谢苗

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南省仲景方药现代研究重点实验室，河南 郑州 450046

温病的辨证体系主要包括卫气营血辨证、三焦辨证、湿热三焦辨证三大核心辨证体系，对温病的治疗具有指导意义[1]。新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)为新发温病病种，属于中医温病学范畴，其发展传变符合中医温病学对瘟疫的认识。当前对新冠肺炎辨治的中医理论基础主要集中于单一证候的辨证论治、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等，然而未从温病的三大核心辨证体系角度进行应用和探讨。笔者结合最新流行病学研究结果、国家发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》以及相关医学文献报道，从温病三大辨证体系相互结合运用的角度，对温病辨证体系指导新冠肺炎临床辨治进行剖析和归纳，冀以完善和明析该病的温病治疗基础。

1 中医病名

新冠肺炎始发于冬春季，具有明显季节性，由存在于自然界的“疫邪”所致，以发热为主症。发病以来，表现出强烈的传染性、流行性，多从口鼻而入，有特异的病变部位，长幼患病皆相似，根据发病特点，病属“瘟疫”。患者或隐匿起病，或急性发病，轻型、普通型、重型以及危重患者均有无明显发热者[2]或热势不扬者。初起以湿重于热、湿遏卫气为主要病变特点，病位可由肺卫之表蕴及脾胃，湿热弥漫，波及他脏，蒙蔽清窍，壅遏咽喉，或化燥化火，或久羁阳微，病机演变过程与湿温相似，属湿热性质之“湿热疫”[3-4]，可参照“湿温”理论治疗[2，5]。本次疫病性质以湿为核心，部分地区以温热为主[6]，可参照“风温”辨治[7]。寒湿证主要表现为湿浊壅盛困遏的特点，实质为湿盛，即使少数患者确为寒湿起病，常可逐渐转化为湿热之象[3]，进而出现与湿温相似的演变特点，此时仍可用湿温辨治理论指导治疗。各地新冠肺炎中医诊疗方案从“湿”“热”“湿热”“寒湿”“温热”“燥”等诸多方面立法[8]，然根据临床资料分析，最常见仍为“寒湿”及“湿热”。

2 病因、病机与发病

新冠肺炎病因为“疫气”，也称“疬(疠或戾)气”，或“疫疠之气”。疫气袭人发病与患者正气强弱及时令气候、地域环境密切相关，不同气候和地域环境决定了疾病表现出不相同的致病特性。此次疫情，人群普遍易感，但大多病情较轻，死亡患者多为有基础疾病的老年患者[9]，体质平和者可感邪而不发病，所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”岭南地区地卑水湿，多为暖冬，湿热伤人独甚；伏燥在先，冬季应寒反温，水化为湿，加之阴雨连绵，伏燥湿寒夹杂[7，10]，部分地区则以温热毒邪表现为主[6]。不同环境之下，人居其中，素体之虚与外邪相合，或从寒湿而感，或从湿热而发，或以温热显著，皆协同疫气而伤人为患，病位均以肺为主，涉及脾、胃、心包，基本病机特点包括湿、毒、热、寒、瘀、闭、虚[11]。

3 病理演变及论治

新冠肺炎虽为新发疫病，其病变过程仍遵循温病辨证体系之卫气营血辨证、三焦辨证、湿热三焦辨证所涵盖的疾病发展规律，古法新用，从而古方新用，为有效指导新冠肺炎分层次、分阶段、明病性、审病位治疗，奠定了深厚的理论基础。

3.1 卫分阶段——邪袭肺卫新冠肺炎初起以上焦肺为病变中心，多为卫分阶段。“温邪上受，首先犯肺”，肺主气，其合皮毛，故见恶寒、发热，或不恶寒而低热，或身热不扬，头身疼痛等症。患者病位在肺[12]，证现于卫，故云在表，而实无表邪。临床见热象不盛，咽部不适，舌体胖大，边有齿印，舌红，苔黄腻，为典型的湿温初起、邪犯肺卫的表现[4]。

“在卫汗之可也。”“汗之”是卫分阶段的治疗大法，其非伤寒发汗之法，而是以“汗之”导邪外出，以辛凉解肌之轻剂，使营卫气血调和，汗出病解。初起见寒湿之象亦可取此治法，药用银翘、桑叶、菊花之属，或桂枝、麻黄之辈，随证治之。“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下。不与热相搏，势必孤矣。”患者证见发热、恶风、咳嗽、口微渴等温热之证，又夹湿浊之邪时，则以辛凉清解之剂配伍甘淡祛湿之品使湿祛热清。对于外有寒湿、内有痰饮或郁热者，可用小柴胡汤、青龙汤以辛温宣散，蠲饮除热。

《温病条辨》云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”明确提出发病之初的病变部位。“肺病湿则气不化。”湿热阻肺，患者出现胸闷脘痞、呼吸不畅、无汗或汗出不畅、口干不欲多饮、乏力身困、干咳少痰、舌淡红、苔白厚腻或薄黄、脉滑数或濡等症状，可祛湿化浊，宣肺透热，用藿朴夏苓汤、达原饮等。上焦气机为湿热所困，肺失宣化，同时多兼湿邪困脾，此为湿温初期病变特点，新冠肺炎初期表现与此相似，可在肺卫失宣基础上伴见呕恶、纳呆、便溏或大便黏滞不爽等中焦脾胃症状，治疗可采取湿温治法，芳香化湿，兼以清热。亦或初起疫邪由肺直趋中道，起病即为上、中焦同病，均可采用三仁汤等开宣肺气，调畅气机，化湿清热。

《湿热病篇》将湿热证候所在的三焦部位和卫气营血有机融为一体，将湿热病病变部位具体化，部位不同，治法亦不尽相同[1]。病在上焦、邪在卫分，症见咳嗽、喘等，以“开上”为主要治法，宣肺祛湿、芳香化浊，如霍梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗之品；中焦所困，如见口渴、身重、胸痞等则用厚朴、草果、半夏、菖蒲等燥湿畅中。“寒湿”者大多表现为恶寒、发热不甚、周身酸痛、胸闷不畅、咳嗽无痰、或有白痰、咽痒咽痛等，可伴见中阳不足、脾失健运的证候，舌质淡胖有齿痕，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑，其本质为湿邪极盛，尚未蕴热，可从“阴湿”论治，以藿香、羌活、葛根、苍术皮、枳壳、陈皮、神曲等辛开化气，祛湿化浊。

湿热疫初起易遏伏膜原，若症见“寒热如疟，舌苔滑白，口不知味”，宜疏利气机，透达湿浊，用厚朴、草果、神曲、半夏、苍术、六一散等。治疗瘟疫，总以祛邪为第一要义，务早务尽。初期病邪轻浅之时，总以开宣肺气为法，根据湿邪所夹寒热属性不同，采取辟秽祛湿、散寒开肺或辛凉祛湿、芳香宣肺之法分而治之。

3.2 气分阶段——邪入脾胃卫分之邪未解，邪入气分阶段，脏腑功能损伤进一步加重，此时病位常涉及脾胃，可出现肺气郁闭证候，而多兼见脾胃不和或肠道传导失司，形成上焦、中焦证候并见的发展过程。若遏伏膜原之邪未能出表而直走中道，亦可犯及脾胃，流连气分，如若化燥进入营分，则与温热类瘟疫病机相似。此期湿热内蕴，发展可形成湿重于热、湿热并重、热重于湿之势，并可仍兼卫分之邪未解而卫气同病[4]。

叶天士云：“在阳旺之躯胃湿恒多，在阴盛之体脾湿亦不少，然其化热则一。”初期之寒湿或湿毒常随病情进展郁而化热，出现湿热之征[13-14]，如症见发热、痰少色黄、渴不欲饮，舌质由淡红或淡转为红或暗红，苔由白、滑变为浊腻或黄腻，脉滑数等，此时可酌情从湿热论治，兼燥者润燥肃肺，用桑杏汤、杏苏散、清燥救肺汤等。“到气才可清气”“清气”为气分证的治疗大法。《温热论》所述之邪留三焦、流连气分、里结阳明均属气分证范畴，均可参照施治。

吴又可云：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃……上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。”新冠肺炎之肺热壅盛、肺热腑实、痰湿蕴肺困脾、湿热壅肺阻胃等上、中焦诸证皆属气分证范畴，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中，“湿毒郁肺”即湿热壅肺之证，“疫毒闭肺”即痰湿蕴肺或湿热壅肺而兼阳明腑实之证，当以清气之法清气分之热，通气分之实。邪在上焦者，症见发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑，以清热宣肺、辟秽化湿为法，用麻杏石甘汤、千金苇茎汤伍化湿祛浊之品。

薛雪结合卫气营血与三焦辨证，认为湿温证“病在上焦，故用辛香气分之药，开泄上焦”“宜蔻仁、藿香、桔梗、枳壳、郁金、六一散、菖蒲、佩兰等味。”“疫毒闭肺”者见痰热壅肺、发热面红、喘憋气促等症并伴湿热中阻、腑气不通证候，以辛通开闭为法，在开降肺气基础上酌情配伍承气辈，以肺与大肠相表里，肺气肃降则阳明之气通降，用宣白承气汤、葶苈大枣泻肺汤、升降散等。而“湿热由膜原直趋中道，不饥不食，机窍不灵”，吴又可以三香汤治之，取微苦微辛微寒兼芳香之法开上、清热、化中上之秽浊而开郁。《湿热病篇》云：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”素体阳气盛衰直接影响湿热转化，阳旺者从热化而偏于阳明，阴胜者随湿化而偏于太阴，中阳无明显偏颇则形成湿热并重之证，治疗当祛湿与清热并举。患者症见咳嗽、胸闷、身热不扬、脘痞腹胀、肢体沉重、呕恶、便溏、舌体遍白等湿邪极盛或湿甚热微者，采取芳香化浊、宣通气机、燥湿运脾、清化湿浊诸法，用达原饮、三仁汤、藿朴夏苓汤等；症见发热、口渴、心中烦闷、咽肿溺赤、便溏色黄、苔黄腻、脉濡数或滑数等湿热并重者，则可辛开苦降，燥湿清热法，用王氏连朴饮、甘露消毒丹等，热甚可用白虎汤加苍术等。上、中焦同病者，可以“开上”“畅中”为主，结合“渗下”，用胃苓汤等。湿盛阳微或寒湿阻肺困脾者可辛温宣肺，苦辛淡渗，用半苓汤、五苓散、四苓加厚朴秦皮汤等。

3.3 营分阶段——邪陷心包温病气分不解，可深入营分，形成营分证[7]，此时病变阶段为营分阶段，病变部位为上焦之心包。新冠肺炎邪入心包的演变不甚显著，而以呼吸困难为主要表现。少数患者后期可呈现出此类变化，或初期疫邪犯肺，逆传心包，出现神昏谵语，甚至闭脱证候。

“卫之后方言气，营之后方言血……入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等……”病变深入营分阶段，出现脏器实质损伤，“透热转气”为其治疗大法，营分证代表方为清营汤，可清营热、养营阴、宣畅气机、引药归心经；《温病条辨》云：“邪入心包，神昏肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”“湿温邪入心包，神昏肢厥，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹，或紫雪丹亦可。”《温热病指南集·湿温证条例》云：“湿温证，壮热口渴，舌苔黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心胞，营血已耗。宜连翘、犀角、羚角、生地、元参、钩藤、鲜菖蒲、至宝丹等味。”融合了卫气营血辨证及三焦辨证。

3.4 内闭外脱气分之邪不解，疫邪炽盛，正气虚馁，疫毒闭阻于肺，或邪闭心包，疫毒壅盛，可导致阴阳离决、正气外脱，形成内闭外脱之危重证候[7-9]，为疫邪内闭上焦之手太阴肺及手厥阴心包所致病变。邪入心包所致内闭外脱即为疫邪深入营分、内陷心包之重证。邪毒内闭心包，壅迫肺气，气阴外脱，症见高热、喘憋、昏聩不语、口唇紫绀、肢厥加重、大汗淋漓、脉微细欲绝或疾促等，当开闭固脱，解毒救逆，对证治疗，选用生脉散或参附汤，送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹、苏合香丸。热闭于内、阴脱于外，治以清心开窍，补益气阴，可用生脉散送服安宫牛黄丸，或紫雪丹、至宝丹；湿闭于内、阳脱于外[14]，治以温阳益气、芳香开窍，可用参附汤合苏合香丸或菖蒲郁金汤。

3.5 恢复阶段——邪祛正虚病至后期，邪气已退或余邪未净，患者肺脾气虚或气阴两虚。《湿热病篇》云：“湿热证，数日后，脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦，宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。”此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，“宜用极轻清之品，以宣上焦阳气……肺胃清降，邪自不容。”此当轻清芳化，涤除余邪[15]。若证见肺脾气虚，湿浊内蕴证候，可用参苓白术散合六君子汤加减补益肺脾，祛湿化浊[4]。肺胃两虚者，则宜清补。薛雪云：“湿热证……胃气不输，肺气不布，元气大亏。宜人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子等味。”此时患者发热已退，口渴唇燥，倦怠懒言，不思饮食，舌红苔少，脉虚数，治以清泄余热，益气养阴[15]。

4 小结

新冠肺炎的干预数据表明，瘟疫的发生虽然一定程度上不可预见，但其治疗仍在温病辨证体系的理法方药范围之内。作为新发病种，疾病属性有别，涉及证候寒热兼湿燥各异，难以用一个统一的治疗大法一以概之，然治疗总以祛邪为第一要务，同时兼顾扶助正气，其治法仍不逾越温病治疗的理论体系，符合中医湿温病演变特点，用治疗湿温及相关的温病理论可有效干预。疾病进展或快或慢，发热或有或无[2，8]，证候兼夹各有所殊，总体传变规律既未脱离现有温病理论的指导，又为我们辨治温病提供了新的认识，促进了温病学的进一步发展。新冠肺炎详细辨治过程不及备述，谨以温病卫气营血辨证、三焦辨证和湿热三焦辨证这三大温病核心辨证体系提纲挈领，以供临证审慎，依法而治。